蔣文婷

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室，湖南 長沙 410007）

內(nèi)科學(xué)是對(duì)西醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生重要影響的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，具有整體性強(qiáng)和涉及面廣的特點(diǎn)。同時(shí)也是中醫(yī)藥院校臨床課的主干課，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)。而內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)正是建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于“循證醫(yī)學(xué)”這一指導(dǎo)思想的基礎(chǔ)上，這就決定了它是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)中醫(yī)人才的重要環(huán)節(jié)。由此可見，引入案例教學(xué)法（case-based learning，CBL） 在內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中是一種必不可少的手段。

臨床醫(yī)學(xué)貴在實(shí)踐，單純的填鴨式的理論教學(xué)，容易使學(xué)生感到乏味枯燥，既而產(chǎn)生厭學(xué)情緒，尤其是像內(nèi)科學(xué)在診斷時(shí)涉及到“五診”，即視、觸、叩、聽、嗅，其內(nèi)容包羅萬象，臨床實(shí)踐性很強(qiáng)，在教與學(xué)兩方面均有很大難度。為彌補(bǔ)因?qū)W生見習(xí)不足而臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的現(xiàn)狀，同時(shí)也為使內(nèi)科教學(xué)更具客觀性和實(shí)踐性，課堂教學(xué)時(shí)應(yīng)用以病例為先導(dǎo)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的案例教學(xué)法具有明顯優(yōu)勢(shì)。CBL是由美國哈佛商學(xué)院于1920年首先提出，通過列舉真實(shí)事件或情境形成的案例，從而培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生互動(dòng)討論、發(fā)散思維、情境模擬等綜合能力的一種以案例為切入點(diǎn)的教學(xué)方法[1]。在醫(yī)學(xué)、法學(xué)、商業(yè)管理、心理學(xué)、公共行政等學(xué)科應(yīng)用得最為深入和系統(tǒng)。在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，CBL是指在教師主持下，讓醫(yī)學(xué)生通過某一涵蓋該課時(shí)知識(shí)點(diǎn)的典型臨床病例進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法。本文通過借鑒國內(nèi)外的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，就如何在內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法做如下探討。

1 傳統(tǒng)教學(xué)方式的不足

醫(yī)學(xué)課程傳統(tǒng)教學(xué)是一種“你講我聽，你說我記”的結(jié)論式教學(xué)模式，教師講授概念性或規(guī)律性的內(nèi)容，學(xué)生進(jìn)行抽象記憶，這種單純知識(shí)記憶的教學(xué)方式雖然對(duì)于需要打基礎(chǔ)的低年級(jí)學(xué)生來說是不可或缺的，但對(duì)于已經(jīng)有足夠知識(shí)儲(chǔ)備并且已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)橋梁學(xué)科學(xué)習(xí)階段且即將進(jìn)入臨床的高年級(jí)學(xué)生來說，這種單一的教學(xué)方法在培養(yǎng)學(xué)生臨床思辨能力的方面是有所欠缺的。而且由于教科書上對(duì)某個(gè)疾病闡述的內(nèi)容是在長期對(duì)理論和實(shí)踐探索的基礎(chǔ)上形成的適用于絕大多數(shù)人的知識(shí)體系，而內(nèi)科學(xué)研究的對(duì)象是人體，而人體是個(gè)精密而特殊的群體，存在疾病的異現(xiàn)性和人體的異質(zhì)性，在臨床上完全按照教科書上的來是行不通的。比如內(nèi)科學(xué)在講述肺炎一節(jié)時(shí)提到典型肺炎鏈球菌肺炎患者的病理分期會(huì)依次出現(xiàn)充血水腫期、紅色肝變樣期、灰色肝變樣期、溶解消散期，而實(shí)際上近年來由于抗生素的廣泛及時(shí)的使用，我們臨床上是很難看到典型四期病理變化的。又比如《內(nèi)科學(xué)》的教材上在心律失常這一章節(jié)中是這么描述心房顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)的：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波，而實(shí)際我們?cè)谂R床中常看到一些病史長、發(fā)生心肌纖維化的患者心電圖沒有明顯f波，不能以此作為診斷房顫的依據(jù)。所以傳統(tǒng)教學(xué)方式雖然能死記硬背相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，但不能將書本中講解的解剖、生理、病理等相關(guān)知識(shí)與臨床實(shí)際病例結(jié)合起來綜合分析，面對(duì)真正的病人時(shí)，往往只知道背誦書面知識(shí)，不知道融會(huì)貫通、靈活應(yīng)用。

2 CBL教學(xué)模式在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的可行性

CBL其核心是“以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體，以病例為導(dǎo)向，以問題為基礎(chǔ)”的小組討論式教學(xué)法[2]。“以學(xué)生為主體，以教員為主導(dǎo)”可以充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性[3]，而“以病例為導(dǎo)向，以問題為基礎(chǔ)”為學(xué)生呈現(xiàn)了一個(gè)模擬的臨床環(huán)境。兩部分的結(jié)合不僅可以充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力和對(duì)實(shí)踐知識(shí)運(yùn)用的能力，而且可以訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維。目前正成為醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一。

與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程相比，西醫(yī)內(nèi)科學(xué)病種豐富，知識(shí)點(diǎn)散，一個(gè)完整的疾病體系由病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、檢查、診斷、治療、預(yù)后多部分組成，涉及生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)等多門學(xué)科，且與臨床實(shí)踐息息相關(guān)。那么，怎樣在有限的時(shí)間內(nèi)把知識(shí)更快、更好地傳授給學(xué)生，并更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，是內(nèi)科學(xué)教師必須面對(duì)并解決的問題。因此這種以案例為引導(dǎo)的教學(xué)方式更具有優(yōu)勢(shì)，我們把醫(yī)院真實(shí)的病例及相關(guān)的圖像資料（包括視診照片、心電圖、影像資料等）搬到課堂上，學(xué)生在模擬的臨床環(huán)境下，更能提高他們學(xué)習(xí)的興趣并能加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)了教與學(xué)的深化結(jié)合。

3 CBL教學(xué)方法的實(shí)施

3.1 實(shí)施對(duì)象的選擇 由于完成了基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的較高年級(jí)本科生（如大三、大四）或研究生具有良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備，并且求知欲強(qiáng)，對(duì)臨床實(shí)習(xí)充滿好奇，故CBL教學(xué)法適于在他們中開展。

3.2 病例選擇 依教學(xué)大綱，對(duì)呼吸、循環(huán)、消化等多個(gè)系統(tǒng)都要有所涉及，選擇臨床常見病種具有典型性的病例用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語描述出來，這是CBL教學(xué)法實(shí)施的關(guān)鍵。鮮活的典型病例能更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使之有身臨其境之感。我們一般選擇病房常見病種如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等。

3.3 課程設(shè)計(jì) 首先教師在理論教學(xué)階段中堅(jiān)持“簡潔精煉、抓重點(diǎn)、特點(diǎn)突出”的標(biāo)準(zhǔn)，按教學(xué)大綱要求系統(tǒng)傳授給學(xué)生知識(shí)，然后收集典型病例資料，精心構(gòu)思所提的問題，問題應(yīng)具有臨床實(shí)用性，可以適當(dāng)超出教材內(nèi)容進(jìn)行拓展，以臨床診斷、鑒別診斷為核心進(jìn)行思考，隨之使用多媒體幻燈導(dǎo)入與授課內(nèi)容相關(guān)的典型臨床病例，并且附帶有輔助檢查的原始資料，力求把病例的主體內(nèi)容完整呈現(xiàn)給學(xué)生。使學(xué)生如同面對(duì)病人一樣，激發(fā)起其獲取知識(shí)的興趣。將學(xué)生分為幾個(gè)小組進(jìn)行分組討論、置疑，各抒已見，集思廣益，為了豐富臨床教學(xué)的多樣性，教師還可以針對(duì)學(xué)生在病例討論中提出的有創(chuàng)新的問題利用課余時(shí)間，參閱相關(guān)文獻(xiàn)，在課堂上進(jìn)行交流和探討。以心肌梗死為例，展示簡要病史包括現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等，尤其著重心電圖的動(dòng)態(tài)演變及心肌酶譜的變化，然后提出問題：（1）首先考慮診斷及診斷依據(jù)；（2）為了確診還需要做什么檢查；（3）接下來要做什么處理？最后再由主講老師歸納總結(jié)。西醫(yī)臨床教學(xué)目的就是教會(huì)學(xué)生通過視、觸、叩、聽、嗅五診收集臨床資料，并在西醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論的指導(dǎo)下，對(duì)所收集到的臨床資料進(jìn)行臨床思辯分析，提出正確的診斷及確定合理的治療方法。常言道“授人以魚不如授人以漁”，在教學(xué)中應(yīng)始終注重培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及獨(dú)立解決問題的能力。

4 CBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)

與單向灌輸式教育模式相比，CBL教學(xué)模式通過拋出臨床病例為學(xué)生們營造了一個(gè)主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，使其能夠自主地、積極地融入其中，極大地提高了教學(xué)效果。且通過病例的討論還能培養(yǎng)學(xué)生文獻(xiàn)檢索、邏輯推理、語言表達(dá)、醫(yī)患溝通等能力。這樣的學(xué)習(xí)既培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維及診治疾病的能力，又通過引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考，培養(yǎng)了創(chuàng)新精神，為以后學(xué)生向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變提供了基石。

案例教學(xué)模式同樣也是教學(xué)相長的過程，老師不再是單純的講述者，也不僅是討論的組織者、問題的解決者[4]，更應(yīng)該是啟發(fā)和引導(dǎo)者。通過案例教學(xué)的設(shè)計(jì)，教師需要不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識(shí)儲(chǔ)備，緊扣最前沿的臨床進(jìn)展，以期做到教材與臨床的緊密結(jié)合；同時(shí)與學(xué)生互動(dòng)討論能密切師生關(guān)系，使教師了解不同層次學(xué)生的能力，更能做到因材施教。

5 結(jié)語

近年來，隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)展的日新月異，理論和實(shí)踐教學(xué)帶迎來了新的挑戰(zhàn)及機(jī)遇，內(nèi)科學(xué)涉及到的內(nèi)容及研究會(huì)越來越深入。由于內(nèi)科學(xué)的自身學(xué)科特點(diǎn)，作為一名內(nèi)科專業(yè)的教師，為了應(yīng)對(duì)知識(shí)和科技不斷的更新發(fā)展，應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，并能夠靈活地運(yùn)用多種教學(xué)方法因材施教，全面發(fā)展學(xué)生的綜合素質(zhì)，從而不斷地提高的教學(xué)效果，提升教學(xué)質(zhì)量。