王文娜 龔紅紅* 劉 超

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科研究生2016級(jí)，河南 鄭州 450000；2 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)二病區(qū)，河南 鄭州 450000）

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì) (IDF)統(tǒng)計(jì)[1]，2015年中國(guó)糖尿病患者數(shù)為1.1億，居全球首位。糖尿病前期（prediabetes mellitus， PDM） 又稱為糖調(diào)節(jié)受損（Impaired sugar regulation，IGR） 是指血糖水平介于正常人與糖尿病患者之間的異常狀態(tài)，包括[2]空腹血糖受損（impaired fasting glucose， IFG）、糖耐量低減 （impaired glucose tolerance， IGT） 以及IFG和IGT并存，2型糖尿病由糖尿病前期發(fā)展而來(lái)。我國(guó)糖尿病患病人群以2型糖尿病為主，占總糖尿病人數(shù)的90.0%以上[3]。大慶研究是我國(guó)在糖尿病前期人群中進(jìn)行糖尿病預(yù)防干預(yù)研究的里程碑，研究顯示[4]，6年生活方式干預(yù)（飲食和（或）運(yùn)動(dòng)干預(yù)）使受試IGT患者14年后的2型糖尿病累計(jì)發(fā)生率下降43%，芬蘭和美國(guó)隨后也進(jìn)行了糖尿病預(yù)防研究，這些研究[5-6]均證實(shí)2型糖尿病是可以被預(yù)防的。糖尿病前期是由正常糖耐量向糖尿病轉(zhuǎn)化的過(guò)渡階段，糖尿病的危害從此期已經(jīng)開(kāi)始，因此糖尿病前期是糖尿病預(yù)防控制的重點(diǎn)和關(guān)鍵期。以下將從健康教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療方面對(duì)糖尿病前期治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 教育與管理

糖尿病前期患者的教育非常重要，通過(guò)教育使患者認(rèn)識(shí)、了解疾病，并對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，實(shí)行生活方式干預(yù)。并定期隨訪及給予社會(huì)心理支持以確?；颊呱罘绞礁淖兡荛L(zhǎng)期堅(jiān)持下來(lái)。

2 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病前期患者都需接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，應(yīng)由相關(guān)專業(yè)人員指導(dǎo)完成。應(yīng)在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的前提下設(shè)定合理的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)及方案。

葉景虹等[7]觀察個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)糖尿病前期患者的影響，8個(gè)月后，干預(yù)組的逆轉(zhuǎn)率（88.57%）明顯高于對(duì)照組（2.86%），2組逆轉(zhuǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究證實(shí)對(duì)于糖尿病前期患者，早期個(gè)體化臨床營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)能夠糾正糖耐量異常，并且逆轉(zhuǎn)率高于既往研究，認(rèn)為臨床營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病前期的生活干預(yù)的首選方法，臨床營(yíng)養(yǎng)治療是貫穿糖尿病防治全程的治療方式。在1項(xiàng)評(píng)估低生糖指數(shù)、低糖負(fù)荷飲食與糖尿病前期結(jié)局之間關(guān)系的研究中[8]發(fā)現(xiàn)，在糖尿病前期患者中，飲食的糖負(fù)荷與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。此外，低糖負(fù)荷飲食使得糖尿病前期患者的逆轉(zhuǎn)率增加，但未發(fā)現(xiàn)低升糖指數(shù)飲食與糖尿病前期轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系?！吨袊?guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》（2013版）[9]建議糖尿病前期患者接受個(gè)體能量平衡計(jì)劃，對(duì)于肥胖或超重的個(gè)體應(yīng)減重，推薦IGT患者低能量、低脂、低飽和脂肪酸和低反式脂肪酸、富含膳食纖維、適量補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，定時(shí)定量進(jìn)餐的飲食方案，同時(shí)應(yīng)合理分配各膳食營(yíng)養(yǎng)因素在膳食中的比例，并且以低生糖指數(shù)的全谷類食物 (糙米、燕麥、大豆等)部分替換飲食中碳水化合物，地中海飲食可預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生，同時(shí)建議控制血壓、限煙、限酒。

3 運(yùn)動(dòng)療法

《體力活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)與糖尿病美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)立場(chǎng)聲明》 （2016版） 建議[10]：“對(duì)于糖尿病高危人群及糖尿病前期患者推薦進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括至少每周進(jìn)行150 min的運(yùn)動(dòng)和通過(guò)飲食改變來(lái)減輕5%～7%體重，以預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生”，認(rèn)為長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)是糖尿病和糖尿病前期患者血糖管理和整體健康的關(guān)鍵焦點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)根據(jù)個(gè)人特點(diǎn)和健康狀況而異。

羅曦娟等[11]比較相同運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率下，中等強(qiáng)度抗阻和有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)IGR人群血糖的干預(yù)效果，結(jié)果顯示，有氧運(yùn)動(dòng)組較干預(yù)前空腹血糖平均下降6.17%，OGTT 2hPG平均下降20.39%；抗阻運(yùn)動(dòng)組較干預(yù)前FPG平均下降4.81%，OGTT 2hPG平均下降16.50%；對(duì)照組FPG平均上升0.52%，OGTT 2hPG平均下降8.79%；有氧運(yùn)動(dòng)組、抗阻運(yùn)動(dòng)組在干預(yù)前后FPG、OGTT 2hPG降低率方面與對(duì)照組相比均有顯著性差異（P<0.01），有氧運(yùn)動(dòng)組、抗阻運(yùn)動(dòng)組在干預(yù)前后FPG、OGTT 2hPG降低率方面無(wú)顯著差異（P<0.01）。王正珍等[12]的研究顯示12周有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病前期人群的血糖 (P<0.01)、空腹胰島素 (P<0.01)和胰島素 (P<0.05)產(chǎn)生良好的調(diào)節(jié)作用。有學(xué)者還進(jìn)行了關(guān)于糖尿病前期人群的運(yùn)動(dòng)處方制定的研究[13]，該研究根據(jù)《ACSMY運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南》等開(kāi)發(fā)專用“糖尿病前期人群有氧、抗阻運(yùn)動(dòng)處方軟件”，根據(jù)基線測(cè)試結(jié)果（心肺耐力測(cè)試、肌肉力量測(cè)試等）為干預(yù)對(duì)象制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，11個(gè)月后的總回訪率達(dá)到88.9%，2個(gè)運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的回訪率達(dá)到92.3%和96.3%，患者具有良好的可行性和依從性。侯沛?zhèn)サ萚14]的研究中為對(duì)糖尿病前期患者制定了包括有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，與運(yùn)動(dòng)干預(yù)前比較，在糖尿病健康教育、飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上，8周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)使受試者的糖脂代謝指標(biāo)均得到明顯改善，運(yùn)動(dòng)前后糖脂代謝指標(biāo)變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)對(duì)受試者進(jìn)行KCNJ11基因多態(tài)性分析發(fā)現(xiàn)，不同的KCNJ11基因多態(tài)位點(diǎn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的敏感性存在差異。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，因個(gè)體遺傳學(xué)差異，大約有20%的糖尿病前期患者無(wú)法通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善糖脂代謝。有學(xué)者認(rèn)為[16]通過(guò)運(yùn)動(dòng)干預(yù)無(wú)法顯著獲益的糖尿病前期人群需考慮從其他途徑盡早干預(yù)。非并所有個(gè)體都會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后胰島素敏感性的預(yù)期改善，并且這些個(gè)體被認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)耐受性的。限制熱量是增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)對(duì)外周和肝臟胰島素敏感性的一種方法[17]。

糖尿病前期患者應(yīng)在接受健康教育的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療及運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)運(yùn)動(dòng)有耐受性或者運(yùn)動(dòng)受限制者需考慮從其他途徑盡早干預(yù)。

4 藥物治療

DPP研究[17]顯示，二甲雙胍干預(yù)每年可使IGT轉(zhuǎn)化為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降38%。STOP-NIDDM研究中，阿卡波糖能夠降低糖尿病前期人群的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。降低IGT患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)91%，降低任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)49%[18]，并且阿卡波糖是全球唯一擁有IGT適應(yīng)證的口服降糖藥[19]。DREAM研究[20]選擇TZDs藥物羅格列酮對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)過(guò) 3～5年隨訪，結(jié)果表明在生活方式建議基礎(chǔ)上加用羅格列酮使糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降近2/3。LEAD研究[21]證實(shí)了利拉魯?shù)脑缙趩⒂脤?duì)β細(xì)胞的保護(hù)作用。薈萃分析表明[22]，其可降低61%糖尿病的發(fā)生，并逆轉(zhuǎn)72%IGT恢復(fù)為正常的糖耐量。二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性證據(jù)較為充分[23]。雖然在國(guó)外二甲雙胍是被批準(zhǔn)使用于糖尿病前期的，但中國(guó)目前沒(méi)有批準(zhǔn)二甲雙胍治療IGT的適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)外指南尚未廣泛推薦藥物干預(yù)作為預(yù)防糖尿病的主要手段?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》中指出糖尿病前期患者在強(qiáng)化生活方式6個(gè)月以上干預(yù)效果不佳，且合并有其他危險(xiǎn)因素時(shí)才可給予口服藥進(jìn)行干預(yù)。

糖尿病前期患者應(yīng)接受健康教育，由專業(yè)人員為其制定個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)方案，糖尿病前期患者是否應(yīng)用藥物仍有爭(zhēng)議，糖尿病前期人群不管是否采用藥物干預(yù)措施，生活方式的干預(yù)都應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持。