劉芳芳 劉培民

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級(jí)，河南 鄭州 450002；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450002）

腫瘤在古代醫(yī)籍中散見(jiàn)于“積聚”“癥瘕”“息奔”“巖”“失榮”等病證中。如《難經(jīng)·論五臟積病》所述：“肺之積，名曰息奔，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺癰。”而腫瘤后期出現(xiàn)的水液代謝異常疾病可見(jiàn)于“懸飲”“支飲”“鼓脹”和“水腫”等描述。如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。臨床中，惡性腫瘤引起的水液代謝異常，常見(jiàn)的西醫(yī)疾病名稱有心包積液、胸腔積液、腹腔積液及肢體水腫等。本病的出現(xiàn)往往是由于病程日久，正氣耗傷，臟腑虛損，造成機(jī)體產(chǎn)生病理產(chǎn)物，而無(wú)力運(yùn)化。水液代謝異常主要是由于水液分布、代謝異常。水為陰邪，不自動(dòng)，賴氣以動(dòng)。治療此類疾病時(shí)重在調(diào)暢氣機(jī)，化氣行水。車前五苓散則為治療水液代謝異常的要方，臨證中在辨證施治基礎(chǔ)上運(yùn)用車前五苓散加味治療腫瘤相關(guān)水液代謝方面疾病，往往取得良好效果。

1 惡性腫瘤水液代謝異常的病因病機(jī)

腫瘤是發(fā)生于五臟六腑、四肢百骸的一類惡性疾病。病因多為正氣內(nèi)虛，感受邪毒，情志怫郁，飲食損傷，宿有舊疾等因素，使臟腑功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常[1]?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”因此，腫瘤患者出現(xiàn)水液代謝異常多與肺、脾、腎密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“是以升降出入，無(wú)器不有”“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?。由此可見(jiàn)，機(jī)體任何異常的表現(xiàn)都與氣機(jī)的升降出入異常有關(guān)。因此，腫瘤患者中晚期出現(xiàn)水液代謝異常的臨床表現(xiàn)，與氣機(jī)的升降出入異常密切相關(guān)。病程日久，臟腑虛損，功能失調(diào)則產(chǎn)生痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，致全身氣機(jī)運(yùn)行不暢，三焦氣化失司，氣血津液停滯則出現(xiàn)水液代謝異常，最終致氣滯血結(jié)水停。故水液代謝異?；静C(jī)為氣機(jī)運(yùn)行不暢、水濕內(nèi)停。

2 水液代謝異常的臨床表現(xiàn)

腫瘤患者晚期出現(xiàn)水液代謝異常的臨床表現(xiàn)主要有心包積液、胸腔積液、腹腔積液和肢體水腫。中醫(yī)病名主要有懸飲、鼓脹和水腫等。

2.1 懸飲 懸飲的臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難，甚則不能平臥。水液主要在胸脅部，如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。西醫(yī)病名主要見(jiàn)于肺癌及乳腺癌后期出現(xiàn)的心包積液、胸腔積液。

2.2 臌脹 臌脹的臨床表現(xiàn)主要為腹大脹滿、繃急如鼓，皮膚萎黃，納差，乏力，小便不利等證。喻嘉言《醫(yī)門法律·脹病》：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根”。西醫(yī)病名主要見(jiàn)于腹腔惡性腫瘤，如肝癌、胰腺癌、卵巢癌等疾病后期出現(xiàn)的腹腔積液。

2.3 水腫 水腫的臨床表現(xiàn)主要為頭面、眼瞼、四肢水腫，甚至全身浮腫、皮膚腫處按之凹陷，食少納呆、小便不利等證。西醫(yī)病名主要見(jiàn)于惡性腫瘤后期出現(xiàn)的低蛋白血癥。

3 車前五苓散方藥分析

車前五苓散是在五苓散的基礎(chǔ)上加一味車前子。五苓散的方證散見(jiàn)于《傷寒雜病論》的多處條文。首見(jiàn)于《傷寒論》71條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之 。”五苓散主治水濕內(nèi)停，膀胱氣化功能減弱，以致口渴，水入則吐，小便不利，并有表證未解而頭痛發(fā)熱諸癥[2]。脾虛不運(yùn)，脾不制水，水濕泛溢肌膚、經(jīng)脈，故水腫身重。五苓散原方中重用澤瀉為君，澤瀉甘、寒，消水，養(yǎng)五臟，益氣力[3]，歸腎、膀胱經(jīng)。豬苓清熱利水滲濕，歸脾、腎、膀胱經(jīng)；白術(shù)味苦，甘、溫，健脾益氣，燥濕利水，歸脾、胃經(jīng)；茯苓味甘、淡，平，益氣健脾利水滲濕，歸心、肺、脾、腎經(jīng)；桂枝甘、溫，溫陽(yáng)化氣以助利水，歸心、肺、膀胱經(jīng)?，F(xiàn)代研究也表明五苓散既能祛除蓄積之水液，又能減少癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)，從而達(dá)到改善患者生存質(zhì)量的目的[4]。車前子味甘、寒，主氣窿，止痛，利水道小便，歸肝、腎、肺、小腸經(jīng)。在五苓散化氣利水的基礎(chǔ)上增加了利水之功。故車前五苓散具有溫陽(yáng)化氣、利濕行水的作用。

4 典型醫(yī)案

案1懸飲。連某，男56歲。確診肺癌1年2個(gè)月，多周期化療后。2018年2月1日來(lái)診，刻見(jiàn)：微惡風(fēng)寒，發(fā)熱十余日，體溫37.8℃左右，精神差，咳嗽，咳痰，胸痛，胸悶，氣短乏力，納差，睡眠差，小便黃，大便可。舌質(zhì)淡胖，舌苔白厚，脈細(xì)。彩超提示：右側(cè)胸腔大量積液。辨證為飲停胸脅，表郁輕證。治法：解表化氣利水。處方：車前五苓散合桂枝二越婢一湯。藥物組成：車前子10 g（包煎），豬苓10 g，茯苓10 g，澤瀉15 g，生白術(shù)12 g，桂枝10 g，白芍10 g，麻黃7 g，生石膏12 g，炙甘草8 g，生姜4片，大棗4枚。上方5劑，水煎，日1劑。服用5劑后，電話回訪：已不再發(fā)熱，胸悶氣短，咳嗽癥狀減輕。

按：患者老年男性，病久體衰，正氣虧虛，外感風(fēng)寒之邪，故有乏力、微惡風(fēng)寒、發(fā)熱。飲停胸脅則有咳嗽，咳痰，胸痛，胸悶，氣短。加之舌脈，辨證為飲停胸脅，表郁輕證。有表證者，當(dāng)先解表。故用車前五苓散合桂枝二越婢一湯，用意為解表化氣利水。桂枝二越婢一湯重在解表，用于治療表郁輕證，輕宣解表，發(fā)散郁表寒邪。同時(shí)加用車前五苓散以解表化氣利水。 “若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之 ?！闭芍^有是證用是方。五苓散中本有桂枝，有解表化氣之功。再加上益氣健脾，淡滲利水藥物，使表邪發(fā)散，飲邪從小便去。

案2臌脹。石某，女，48歲，確診胰腺癌2年4個(gè)月，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，多療程化療后。2018年1月5日來(lái)診，刻見(jiàn)：精神差，皮膚黯黃，乏力，納差，腹部脹滿，心下痞滿不適，口渴不欲飲，睡眠差，小便不利，大便難。舌質(zhì)黯，舌下絡(luò)脈青紫迂曲、苔白，脈沉弱。彩超提示：腹腔中等量液體。辨證為氣虛血瘀水停證。治法：益氣活血，化瘀利水。處方：車前五苓散加味。方藥如下：車前子10g（包煎），豬苓10 g，茯苓10 g，澤瀉15 g，生白術(shù)12 g，桂枝8 g，木通6 g，桃仁8g。上方7劑，水煎服，每日1劑。復(fù)診時(shí)，患者訴口渴、小便不利癥狀明顯減輕，腹部脹滿不適好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)仍乏力，睡眠較差。守上方加黨參10 g，繼續(xù)服用7劑。2018年3月12日復(fù)查彩超：少量腹腔積液。不適癥狀均已好轉(zhuǎn)。

按：患者老年女性，患胰腺癌兩年余，且多療程化療，年老體衰，病程日久，加之化療損傷正氣，正氣虧虛，故見(jiàn)乏力；患者皮膚黯黃，舌質(zhì)黯，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，均為血瘀之象。腹部脹滿，心下痞滿，小便不利為水濕內(nèi)停，氣機(jī)運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀水停之證。 “血不利則為水”，運(yùn)用車前五苓散溫陽(yáng)化氣，利濕行水，再加入活血化瘀藥。則有益氣活血、化瘀利水之效。

5 討論

在治療腫瘤相關(guān)水液代謝異常的疾病時(shí)，應(yīng)首先抓住全身氣機(jī)運(yùn)行不暢，三焦氣化失司，氣血津液停滯的病因病機(jī)，從整體上調(diào)暢全身氣機(jī)，氣為血之帥，氣行則血行，氣行則水行。晚期惡性腫瘤患者往往由于病程日久，正氣損傷，氣機(jī)失常，則痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物停滯。因此，在病程中往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。治療時(shí)，應(yīng)兼顧本虛之證，疏肝健脾益腎，化氣行水。而車前五苓散中藥物入肝、腎、肺、脾、膀胱經(jīng)，均可扶正固本。車前子歸肝、腎、肺、小腸經(jīng)，專于利水滲濕，加強(qiáng)本方的利水之效。故臨床中，在辨證準(zhǔn)確前提下應(yīng)用本方加味療效確切。同時(shí)，處方時(shí)也應(yīng)根據(jù)辨證靈活加減用藥。若水濕內(nèi)停伴有血瘀證，“血不利則為水”，當(dāng)加桃仁、紅花等活血化瘀藥以化瘀利水；兼有氣虛則加黨參、黃芪益氣，氣行則血行；兼有陽(yáng)虛者，加用附子、干姜以溫陽(yáng)化氣利水。