張晶晶 朱明軍 李 彬

臨床實(shí)習(xí)對(duì)于臨床專(zhuān)業(yè)的研究生來(lái)說(shuō)起到一種承前啟后的作用，連接了本科時(shí)期課堂理論知識(shí)以及為以后成為一名正式的住院醫(yī)師打基礎(chǔ)。對(duì)于心內(nèi)科的研究生來(lái)說(shuō)，心血管疾病復(fù)雜、多樣，且大多為危重疾病，臨床實(shí)踐顯得尤為重要。而中醫(yī)內(nèi)科心病方向的專(zhuān)業(yè)碩士研究生，除了臨床實(shí)踐以外，師承教育也作為院校教育的一種補(bǔ)充，是獨(dú)具特色的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式。中醫(yī)辨病辨證思維、望聞問(wèn)切、臨證組方遣藥等對(duì)于剛?cè)雽W(xué)的研究生來(lái)說(shuō)，只是書(shū)本上抽象的基礎(chǔ)知識(shí)，要想深入的領(lǐng)會(huì)學(xué)習(xí)，必須通過(guò)師承途徑，經(jīng)過(guò)朝夕臨診，耳濡目染，口授心傳，個(gè)別指導(dǎo)，衣缽相傳，才有可能真正打開(kāi)中醫(yī)學(xué)這扇神秘的大門(mén)。心內(nèi)科常見(jiàn)的冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病等分別屬于中醫(yī)的胸痹、心悸、怔忡、水腫、暈厥等，相關(guān)的證型、方藥遠(yuǎn)不像課本上那樣典型，需要在長(zhǎng)期的臨床跟師中學(xué)習(xí)、鍛煉，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 師承教育

自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來(lái)，師承教育一直都是中醫(yī)傳承的主要途徑，學(xué)生可通過(guò)臨床跟師、抄方學(xué)案、口傳面授的方式來(lái)繼承老師的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想，其注重的是“因人制宜”的個(gè)性化教育，與注重標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)教學(xué)方法不同。中醫(yī)能夠數(shù)千年薪火相傳，其經(jīng)典的傳承方式起到了決定性作用。歷史悠久的民間師承傳授方式為我國(guó)古代培養(yǎng)了大量的優(yōu)秀醫(yī)生，為中醫(yī)的傳承和創(chuàng)新發(fā)展作出了巨大的貢獻(xiàn)。不論過(guò)去，還是現(xiàn)在，中醫(yī)師承授受的優(yōu)勢(shì)在中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)上優(yōu)勢(shì)十分明顯[1]。2006年《中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》中把“開(kāi)展院校與師承相結(jié)合的教育模式試點(diǎn)工作”列為重點(diǎn)任務(wù)。而河南地處中原，是我國(guó)古代文化的發(fā)源地，這里名醫(yī)薈萃，又有著濃厚的中醫(yī)藥文化底蘊(yùn)，醫(yī)圣張仲景的故鄉(xiāng)就在南陽(yáng)。河南省從1954年開(kāi)始，一直走在全國(guó)中醫(yī)藥師承教育的較前列[2]，經(jīng)過(guò)這一段時(shí)期的摸索，總結(jié)出了一套獨(dú)具特色的中醫(yī)師帶徒辦法。

2 中醫(yī)思維的重要性

在師承的過(guò)程中，心內(nèi)科研究生要以形成中醫(yī)思維為目標(biāo)，以培養(yǎng)臨床能力為核心。中醫(yī)思維的培養(yǎng)是中醫(yī)師承教育的重中之重。醫(yī)學(xué)教育的最終目的是培養(yǎng)能夠救死扶傷的臨床醫(yī)生，而成熟敏銳的臨床思維及臨床實(shí)際操作能力正是中醫(yī)師承授受的關(guān)鍵所在。在中醫(yī)學(xué)理論建立的基礎(chǔ)上，中醫(yī)學(xué)子跟師出診所臨證每一個(gè)病患的過(guò)程均是在不斷建立自己的臨床診療思路，或產(chǎn)生新的思維火花，親身臨證之余接受老師的批評(píng)指正及正確示范，逐漸提高自己的臨床實(shí)操水平，這正是經(jīng)典的師承授受模式。同時(shí)，中醫(yī)師承教育注重“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的教學(xué)理念正是由于中醫(yī)思維及臨床能力的形成需要千錘百煉，不斷磨礪，只有這樣，才能有效地培養(yǎng)出一批批中醫(yī)學(xué)名師和名家，為中醫(yī)藥的更好發(fā)展助力。思維方式的形成必須以一定的知識(shí)儲(chǔ)備為基礎(chǔ)，扎實(shí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論是建立中醫(yī)思維的基礎(chǔ)，更是進(jìn)行中醫(yī)臨床思維基本條件，其中以下提到的中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)、醫(yī)案教學(xué)等均為培養(yǎng)臨床思維的重要途徑。

3 怎樣進(jìn)行 “師承”

3.1 背誦經(jīng)典 在中醫(yī)幾千年的傳承中，留下了如《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《傷寒論》 《金匱要略》 《溫病條辨》等被歷來(lái)醫(yī)家所推崇，列為必讀之書(shū)的經(jīng)典著作。王冰序《素問(wèn)》云[3]：“將升岱岳，非徑奚為，欲詣扶桑，無(wú)舟莫適”，即是闡明如欲在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域登堂入室、登峰造極，沒(méi)有掌握有效的方法將很難達(dá)到目的，而中醫(yī)學(xué)的“徑”和“舟”就存在于經(jīng)典。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛[4]也說(shuō)：“學(xué)習(xí)經(jīng)典是掌握中醫(yī)仁術(shù)的必由之路，而對(duì)經(jīng)典領(lǐng)悟能力的提高，又需要在臨床實(shí)踐中不斷探索和思考?！北痴b一直被視為中醫(yī)教育的重要基礎(chǔ)方式，然而縱觀(guān)全國(guó)中醫(yī)院校經(jīng)典課程的教育，其課時(shí)安排以及總的地位逐漸下降，大學(xué)公共課程、西醫(yī)基礎(chǔ)課程、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、中藥方劑等課程的安排幾乎占滿(mǎn)了本科教育的全部，甚至有些中醫(yī)院校把《黃帝內(nèi)經(jīng)》 《傷寒論》設(shè)為選修課程，這都是造成經(jīng)典背誦缺失的一大因素。另外，經(jīng)典背誦枯燥乏味、加之接觸中醫(yī)之初無(wú)法悟得其中含義，這也影響了學(xué)生學(xué)習(xí)經(jīng)典的積極性。而隨著研究生入學(xué)以來(lái)的臨床輪轉(zhuǎn)、門(mén)診跟師的所見(jiàn)所學(xué)，掌握的知識(shí)越來(lái)越多，對(duì)中醫(yī)的理解逐漸加深，越發(fā)覺(jué)得只有背誦才能將中醫(yī)理論知識(shí)把握牢固，才有可能在中醫(yī)臨床應(yīng)用時(shí)游刃有余，才會(huì)跟上老師的辨證思路，久而久之有助于自己中醫(yī)思維的形成。就心內(nèi)科的冠心病來(lái)說(shuō)，研究生要熟練掌握歷代醫(yī)家長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和理論探索，吸取臨床辨證及用藥經(jīng)驗(yàn)，例如[5]《素問(wèn)·脈要精微論》曰：“澀則心痛?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“心脈緩急為心痛引背，食不下。”又如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》第4條：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，第9條：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”等。熟背經(jīng)典，再結(jié)合臨床實(shí)際運(yùn)用，唯有此，才有可能培養(yǎng)出具有中醫(yī)思維模式，在臨床辨證論治中能嫻熟精進(jìn)，靈活運(yùn)用中醫(yī)理論與方法為現(xiàn)代人類(lèi)健康事業(yè)服務(wù)的專(zhuān)門(mén)人才，使中醫(yī)得以更好地傳承和發(fā)展。

3.2 侍診抄方 侍診抄方是中醫(yī)師承教育中不可或缺的重要方法，是師徒傳授一種經(jīng)典形式，在抄方的過(guò)程中，學(xué)生可能更容易對(duì)中醫(yī)知識(shí)結(jié)構(gòu)、思辨規(guī)律有切實(shí)的體會(huì)，為中醫(yī)臨床水平的進(jìn)一步提高奠定基礎(chǔ)。但這種學(xué)習(xí)方法并不拘泥于形式上的固定，在跟師的過(guò)程中可以準(zhǔn)備紙筆記錄，也可用手機(jī)、相機(jī)拍攝舌苔、病例等，盡可能將患者的病歷資料詳盡記錄，門(mén)診后再加以完善、總結(jié)。抄方不應(yīng)一味糾結(jié)于處方本身，這也是大多學(xué)生容易出錯(cuò)的地方之一，學(xué)生跟診過(guò)程中往往把精力放在處方本身，老師每開(kāi)出一張?zhí)幏?，學(xué)生便如獲至寶拍照等方法保存，以為如此便可以掌握老中醫(yī)的學(xué)術(shù)精華，其實(shí)不然，抄方其實(shí)是一個(gè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)過(guò)程，真諦本不在于“方”，而在于如何“選方”“用方”，如何達(dá)到“識(shí)方”“懂方”的目的。古人講“用藥如用兵”，其實(shí)用方似“布陣”，只有明了陣式的架構(gòu)，才可準(zhǔn)確出擊，收獲效驗(yàn)。因此，跟師臨診時(shí)，不應(yīng)一味低頭“抄方”，而應(yīng)常常抬頭“看方”，看如何辨證選方，看如何據(jù)證調(diào)方，看如何活用成方。通常門(mén)診病人量過(guò)大時(shí)，老師沒(méi)有辦法在診治的過(guò)程中詳細(xì)講述，這就需要學(xué)生用大量的課余時(shí)間去研習(xí)病例和處方。整理病例的過(guò)程實(shí)際是個(gè)思考過(guò)程，思考老師從接診到開(kāi)方是如何望聞問(wèn)切、從眾多癥狀中抓住主癥，如何進(jìn)行辨證論治，如何引經(jīng)據(jù)典，如何選方用藥，期間提出問(wèn)題到查閱資料、請(qǐng)教老師再到解決問(wèn)題，對(duì)于知識(shí)的掌握又起到了鞏固的作用，日積月累，就會(huì)對(duì)老師診治某種疾病的思路有一些心得體會(huì)。在跟師抄方的過(guò)程中不求老師字字相傳，只需要學(xué)生用心體會(huì)、不斷挖掘、總結(jié)歸納，這樣學(xué)生便能夠更加清晰地認(rèn)識(shí)老師的學(xué)術(shù)思想、診療風(fēng)格，才能更好地將老師的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)傳承，綿延發(fā)展，既構(gòu)成了人才鏈和人才群體，又發(fā)展了中醫(yī)學(xué)術(shù)理論[6]。

3.3 醫(yī)案書(shū)寫(xiě) 中醫(yī)醫(yī)案是記錄中醫(yī)醫(yī)師診治病患的過(guò)程的資料，是臨床經(jīng)驗(yàn)傳承的有效載體，在中醫(yī)學(xué)術(shù)的繼承發(fā)展中有著重要的地位，章太炎[7]先生指出：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著”。中醫(yī)醫(yī)案發(fā)源很早，前漢時(shí)代名醫(yī)淳于意就開(kāi)始有了診籍，也就是最早的醫(yī)案記載后世歷代名醫(yī)，大多數(shù)都把他們的臨床經(jīng)驗(yàn)寫(xiě)成了醫(yī)案，一直流傳到現(xiàn)在。醫(yī)案不僅記錄疾病發(fā)展每一階段的病情、病機(jī)、立法和處方，還反映了醫(yī)家理論、臨床各方面的知識(shí)以及思維活動(dòng)。記錄醫(yī)案是中醫(yī)臨床醫(yī)師工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在研究生跟師過(guò)程中，醫(yī)案的書(shū)寫(xiě)也應(yīng)該成為基本臨床技能學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的重要內(nèi)容之一。研究生往往有固定的跟師時(shí)間，能基本掌握心內(nèi)科疾病的診療常規(guī)，且熟悉導(dǎo)師用藥的經(jīng)驗(yàn)及特點(diǎn)，對(duì)患者的隨訪(fǎng)也相對(duì)方便，對(duì)典型病例的搜集更為便利也更有意義。書(shū)寫(xiě)醫(yī)案要求有扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)以及豐富的臨床基礎(chǔ)，除此還要多讀歷代醫(yī)家醫(yī)案，取其精華去其糟粕。在書(shū)寫(xiě)醫(yī)案的過(guò)程中要避免華而不實(shí)的寫(xiě)法，敘述病情要簡(jiǎn)潔，抓住和病機(jī)相關(guān)的主要矛盾，文字要簡(jiǎn)潔流利，病機(jī)立法要準(zhǔn)確且精辟，且研究生的醫(yī)案書(shū)寫(xiě)要有導(dǎo)師的反饋再?gòu)?qiáng)化，有針對(duì)性地提高醫(yī)案書(shū)寫(xiě)能力，同時(shí)也提高了師承的效率，讓學(xué)生能更快更好地學(xué)習(xí)心內(nèi)科常見(jiàn)病的辨證論治，能夠更好地體味導(dǎo)師們中醫(yī)思維方式、臨證經(jīng)驗(yàn)和用藥特點(diǎn)，深層次地挖掘臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)理論的歷史源流。

綜上所述，中醫(yī)師承教育是中醫(yī)藥教育的一大特色和優(yōu)勢(shì)，是培養(yǎng)和造就中醫(yī)藥人才的有效模式。中醫(yī)學(xué)具有明顯的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)特色，研究生脫離了大學(xué)時(shí)枯燥的書(shū)本知識(shí)學(xué)習(xí)，臨床跟師成了學(xué)習(xí)中醫(yī)的主要途徑，是走向臨床工作的橋梁。師承實(shí)際是培養(yǎng)中醫(yī)人才的捷徑，然而在這條道路上唯有掌握合適的方法并且不懈努力，才能真正發(fā)揮它的作用。然而由于師承教學(xué)成果評(píng)價(jià)無(wú)明確目標(biāo)，僅以學(xué)生臨床實(shí)際診療水平評(píng)價(jià)，且隨意性強(qiáng)，因此就更加突出了在師承中的自我學(xué)習(xí)方法和能力，院校也要進(jìn)一步規(guī)范師承教育的管理方式，以共同推動(dòng)中醫(yī)人才隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。