（甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院 消化科，甘肅 蘭州 730046）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholanggiopancreatography，ERCP）相關(guān)的穿孔是少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.35%～2.10%[1-2]。而Ⅲ型Stapfer穿孔是其中一個(gè)重要類型，放置鼻膽引流管充分引流，同時(shí)聯(lián)合保守治療，常可以取得滿意的療效。然而也有極少數(shù)患者會(huì)并發(fā)膽瘺，造成腹腔感染，從而不得不再次放置支架或轉(zhuǎn)手術(shù)治療，給患者帶來了巨大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)。在當(dāng)前的國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境中，更是引起醫(yī)療糾紛的重要因素和限制ERCP技術(shù)發(fā)展的一個(gè)重要方面。我院近年來采取金屬覆膜支架封堵聯(lián)合鼻膽管治療ERCP術(shù)中Ⅲ型Stapfer穿孔取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年6月-2016年3月本院共行ERCP 1 978例。其中，膽總管結(jié)石1 405例，惡性腫瘤150例，其他423例。預(yù)切開80例，單純雙導(dǎo)絲法355例，插管時(shí)間大于30 min者68例，發(fā)生Ⅲ型Stapfer穿孔6例。其中，男2例，女4例，年齡45～82歲，平均（65.5±12.14）歲。5例為膽總管結(jié)石并膽管狹窄，1例單純膽總管下段炎性狹窄，6例均無十二指腸降部憩室。2例有膽囊切除術(shù)病史，1例伴2型糖尿病，1例伴高血壓病2級(jí)。所有穿孔均在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

1.2 手術(shù)器械

南京微創(chuàng)公司膽道覆膜支架及支架釋放系統(tǒng)，上海辛菖公司鼻膽引流管，Olympus-H260Z電子十二指腸鏡，F(xiàn)LEX公司弓形切開刀，Boston斑馬導(dǎo)絲，奧林巴斯公司直徑0.25 mm超硬黑導(dǎo)絲，波科公司黃斑馬導(dǎo)絲。碘佛醇造影劑，生理鹽水，利多卡因膠漿等。

1.3 臨床表現(xiàn)及治療方法

6例均為插管困難病例，插管時(shí)間大于10 min。6例中所有導(dǎo)絲走行開始均和正常膽總管解剖方向相似，但在肝內(nèi)膽管位置導(dǎo)絲走行與正常解剖方向有偏差，跟進(jìn)弓形切開刀有困難。第1例用力后切開刀進(jìn)入腹腔，造影見肝內(nèi)外膽管未顯影，造影劑呈彌散狀（圖1）。留置導(dǎo)絲，再換導(dǎo)絲超選膽管成功，造影肝內(nèi)外膽管顯影良好，考慮導(dǎo)絲已致膽管穿孔。因?yàn)閷?dǎo)絲穿孔一般為微穿孔，故拔出腹腔內(nèi)導(dǎo)絲后，繼續(xù)行乳頭括約肌切開并取石，膽總管直徑約1.8 cm，內(nèi)鏡下未見乳頭部明顯穿孔（圖2）。取石結(jié)束后放置膽道覆膜支架（7.0 cm×1.0 cm），行鼻膽管引流后退鏡。第2例因反復(fù)插入胰管無法超選膽管，而行胰管預(yù)切開后再次超選膽管，見導(dǎo)絲在肝內(nèi)膽管部位走行不正常，切開刀在入口處造影不顯影，根據(jù)第1例的經(jīng)驗(yàn)即考慮可能為導(dǎo)絲穿孔，換導(dǎo)絲重新超選膽管成功，膽總管直徑約1.5 cm，成功取石后，放置胰管支架及膽管覆膜支架（6.0 cm×1.0 cm）和鼻膽引流管。其余4例發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲在肝內(nèi)膽管部位走行異常，切開刀跟進(jìn)困難，立即在跟進(jìn)困難處造影，膽管不顯影，即判斷為可能導(dǎo)絲造成膽管穿孔。第3例膽總管直徑1.5 cm，發(fā)現(xiàn)穿孔，取石后單純放置鼻膽引流管結(jié)束操作。第4例膽總管直徑1.6 cm，取石后單純放置覆膜膽管支架（6.0 cm×1.0 cm）。其余2例膽總管直徑分別為1.2和1.3 cm，均放置膽管覆膜支架及鼻膽引流管，支架規(guī)格均為6.0 cm×1.0 cm（圖3和4）。6例支架上端均位于肝門部，尾端位于十二指腸腔內(nèi)，露出乳頭外1.0～2.0 cm。

圖1 造影劑彌散于膽管外Fig.1 Contrast agent spread out of the bile duct

圖2 術(shù)中內(nèi)鏡下所見Fig.2 Intraoperative endoscopic view

圖3 支架放置后內(nèi)鏡圖Fig.3 After endoscopic stent placement diagram

圖4 支架放置后X線圖Fig.4 X-ray map after placement of stents

2 結(jié)果

2.1 療效

4例術(shù)中放置膽管覆膜支架聯(lián)合鼻膽管者，其中2例術(shù)后1周內(nèi)有輕微腹痛，給予禁食水及抑酶、抗生素治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周帶鼻膽管出院。隨訪1個(gè)月后行覆膜支架及鼻膽引流管取出術(shù)。第4例單純放置覆膜支架者住院期間無特殊不適，1周后出院。第3例單純放置鼻膽引流管者術(shù)后24 h出現(xiàn)膽瘺及腹腔感染表現(xiàn)，腹部立位平片未見膈下游離氣體，鼻膽管造影未見腹腔內(nèi)造影劑彌散。腹部CT可見十二指腸球、降部輪廓模糊，鄰近腹膜滲出、水腫（圖5）。48 h后急診放置膽管覆膜支架及鼻膽引流管，術(shù)后病情不能緩解，轉(zhuǎn)ICU病房治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。6例患者中2例術(shù)后輕微腹痛，占33.33%。1例住院期間出現(xiàn)腹腔感染癥狀，發(fā)生率為16.67%。6例患者均好轉(zhuǎn)出院，有效率100.00%。死亡率為0.00%，轉(zhuǎn)外科手術(shù)率0.00%。

圖5 腹部CT所示Fig.5 Image of abdominal CT

2.2 安全性

放置金屬覆膜支架有可能并發(fā)支架移位、十二指腸穿孔、出血和支架無法取出等并發(fā)癥。筆者根據(jù)膽管穿孔位置及膽總管的長(zhǎng)度來選擇支架，支架上段位于肝門部，尾端露出乳頭1.0～2.0 cm左右。這樣在完全覆蓋穿孔位置后，可以防止支架向膽管內(nèi)移位。本研究中，單純放置金屬覆膜支架的1例患者，在隨訪1個(gè)月后行支架取出術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)支架已自行脫落，占16.67%，隨訪6個(gè)月，無其他并發(fā)癥發(fā)生。其余患者均于1個(gè)月后安全取出支架及鼻膽引流管，6例患者均未發(fā)生十二指腸穿孔、出血、胰腺炎、反流性膽管炎、膽囊炎和支架向膽總管內(nèi)移位等。這也說明，放置金屬覆膜支架聯(lián)合鼻膽管治療Ⅲ型 Stapfer穿孔是安全的。

3 討論

ERCP相關(guān)穿孔是ERCP術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，處理不及時(shí)、不正確會(huì)造成彌漫性腹膜炎、腹膜后膿腫，膿毒血癥，常常會(huì)因嚴(yán)重感染等并發(fā)癥而死亡，嚴(yán)重威脅著患者的生命。文獻(xiàn)報(bào)道，ERCP相關(guān)穿孔的死亡率約16.00%～25.00%[3]。ERCP相關(guān)穿孔分型較多，主要有Howard、Stapfer、Kim等[4-6]。Howard分型：Ⅰ型，導(dǎo)絲引起的穿孔；Ⅱ型，壺腹部周圍、后腹膜穿孔；Ⅲ型，遠(yuǎn)離乳頭部的穿孔。Stapfer分型：Ⅰ型，十二指腸外側(cè)或內(nèi)側(cè)壁穿孔；Ⅱ型，十二指腸乳頭周圍穿孔；Ⅲ型，遠(yuǎn)端膽管損傷；Ⅳ型，后腹膜積氣。Kim分型：1型為十二指腸鏡鏡頭所致腸管穿孔，直徑大，污染嚴(yán)重，主要以外科治療為主；2型為插管導(dǎo)管或括約肌切開刀所致，往往合并膽胰瘺，部分可通過保守治療，有明顯腹腔滲液者目前主張積極手術(shù)治療；3型主要為導(dǎo)絲及網(wǎng)籃所致膽管穿孔，多主張放置鼻膽管充分減壓保守治療。前兩者主要根據(jù)解剖位置及機(jī)制為分類標(biāo)準(zhǔn)?；蛘吒鶕?jù)ERCP進(jìn)行的步驟過程及所用器械分類，每種分型各有優(yōu)勢(shì)。主要是在插管過程中導(dǎo)絲及切開刀損傷遠(yuǎn)端膽管所致。

傳統(tǒng)的診斷方法主要為膽管內(nèi)造影，腹部X線，以及腹部CT檢查等。但有些隱匿性穿孔通過上述方法尚無法明確診斷，往往造成治療上的延誤。據(jù)KAWAGUCHI等[7]報(bào)道，隱匿性穿孔可通過術(shù)中熒光成像技術(shù)早期確診，能夠發(fā)現(xiàn)ERCP后很小的膽道滲漏，為手術(shù)修補(bǔ)及內(nèi)鏡下治療提供依據(jù)，但在我國目前操作性不強(qiáng)。因此，如何在術(shù)中操作過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷穿孔，從而能及時(shí)治療就成為擺在ERCP操作者面前的重要課題。筆者通過本組病例對(duì)術(shù)中導(dǎo)絲穿孔的表現(xiàn)有了一些淺顯的認(rèn)識(shí)，總結(jié)后希望對(duì)ERCP同仁有借鑒作用。總結(jié)本組病例的經(jīng)驗(yàn)，可得出ERCP術(shù)中判斷導(dǎo)絲穿孔的方法如下：導(dǎo)絲在膽總管部位與膽總管走行相似，但如果肝內(nèi)膽管部位導(dǎo)絲走行異常，切開刀跟進(jìn)困難，提示有可能已經(jīng)出現(xiàn)膽管穿孔，切忌繼續(xù)暴力跟進(jìn)切開刀，以免擴(kuò)大膽管穿孔。應(yīng)該立即造影，如果膽管不顯影，應(yīng)留置該導(dǎo)絲，換用導(dǎo)絲重新超選膽管。超選成功后造影膽管顯影方向與原導(dǎo)絲走行不同，即能確診導(dǎo)絲造成了膽管穿孔。分析這種臨床表現(xiàn)的機(jī)制，有可能導(dǎo)絲開始并未完全穿透膽管壁，而是在管壁內(nèi)的夾層中走行一段后才穿破膽管，進(jìn)入腹腔。因此，術(shù)中導(dǎo)絲走向與膽總管方向一致，并不能成為判斷插管成功的方法。這種判斷方法經(jīng)濟(jì)適用，有利于術(shù)中立即采取不同的處理方法，避免延誤病情及加重膽管損傷。

據(jù)報(bào)道80.00%的ERCP相關(guān)膽道穿孔可通過保守治療而痊愈[8]，如果出現(xiàn)彌漫性腹膜炎及腹膜后穿孔需立即行外科修補(bǔ)術(shù)[9-11]。對(duì)于Stapfer Ⅲ型穿孔，通常認(rèn)為放置鼻膽管引流聯(lián)合保守治療方法可以獲得良好的效果。但自2011年JEON等[8]報(bào)道了用膽道覆膜支架治療ERCP相關(guān)膽道穿孔的方法后，用覆膜膽道支架治療ERCP相關(guān)膽管穿孔成了學(xué)者探索研究的另一條有效途徑。本組6例均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)的StapferⅢ型穿孔。分別采取了3種不同的治療方法，出現(xiàn)了不同的結(jié)局。筆者經(jīng)過認(rèn)真思考后認(rèn)為，首先對(duì)于導(dǎo)絲穿孔，雖然目前通行的方法為放置鼻膽管充分引流聯(lián)合保守治療，但在手術(shù)過程中，由于切開刀跟進(jìn)、導(dǎo)絲切割等原因，往往會(huì)合并穿孔口徑較大等復(fù)雜情況。而術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確判斷穿孔口徑是否為微穿孔可能難度較大。因此，單純放置鼻膽管引流可能會(huì)出現(xiàn)引流不徹底而并發(fā)膽瘺、腹腔感染等情況。另外放置膽管覆膜可回收支架雖然增加了治療費(fèi)用，增加反流性膽管炎、膽囊炎和胰腺炎等的發(fā)生率，但可以有效封堵膽管破口，充分引流，有利于膽管愈合，提高了治愈率。由于取石時(shí)切開、球囊擴(kuò)張等操作破壞乳頭括約肌，或者膽管擴(kuò)張明顯、支架直徑過小等原因，單純放置覆膜可回收支架可能會(huì)出現(xiàn)支架移位，甚至十二指腸穿孔、出血等并發(fā)癥。而聯(lián)合放置鼻膽引流管不但有固定支架，防止脫落的作用，也可以起到充分膽管減壓，促進(jìn)愈合，還可以隨時(shí)觀察膽汁中有無出血，必要時(shí)可行沖洗治療。

放置膽管覆膜支架雖然可以提高治愈率，但也可能會(huì)發(fā)生放置不成功、增加胰腺炎、反流性膽管炎、腸道穿孔和出血等的發(fā)生率，安全性也是要重點(diǎn)關(guān)注的。在筆者的研究中，6例患者全部放置成功，成功率100.00%。除有2例輕微腹痛患者，沒有出現(xiàn)明顯胰腺炎、反流性膽管炎和膽囊炎等并發(fā)癥。在支架取出過程中，沒有發(fā)生穿孔、出血和支架無法取出等情況。雖然由于病例數(shù)過少，無法充分觀察到各種并發(fā)癥，影響了對(duì)安全性的判斷，但是隨著時(shí)間的推移，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，技術(shù)的不斷進(jìn)步，會(huì)出現(xiàn)更加安全有效的治療方法而造?；颊摺?/p>

綜上所述，膽道覆膜支架可以封堵膽管破口，有效防止膽汁向腹腔及腹膜后滲出，預(yù)防感染，是主要的治療措施。而鼻膽引流管除了充分進(jìn)行膽管減壓，治療膽瘺外，還可以固定支架，預(yù)防支架相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。兩者聯(lián)合提高了治療的有效性及安全性。在本組病例中，筆者采取這種方法治療ERCP術(shù)中Stapfer Ⅲ型穿孔取得了較好的效果。特別是1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者最終通過保守治療痊愈出院，隨訪無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，避免了手術(shù)治療。經(jīng)過多年的發(fā)展，目前ERCP技術(shù)已非常成熟，發(fā)生導(dǎo)絲穿孔的概率很小。因此，本組積累的病例非常少，結(jié)果準(zhǔn)確性有待臨床實(shí)踐中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

[1]COTTON P B, LEHMAN G, VENNES J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management：an attempt at consensus[J]. Gastrointest Endosc, 1991, 37(3)：383-393.

[2]FREEMAN M L, NELSON D B, SHERMAN S, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy[J]. N Engl J Med, 1996, 335(13)：909-918.

[3]BOOTH F V, DOERR R J, KHALAFI R S, et al. Surgical management of complications of endoscopic sphincterotomy with precut papillotomy[J]. Am J Surg, 1990, 159(1)：132-135.

[4]HOWARD T J, TAN T, LEHMAN G A, et al. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy[J]. Surgery, 1999, 126(4)：658-663.

[5]STAPFER M, SELBY R R, STAIN S C, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy[J]. Ann Surg, 2000, 232(2)：191-198.

[6]KIM B S, KIM I G, RYU B Y, et al. Management of endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforations[J]. J Korean Surg Soc, 2011, 81(3)：195-204.

[7]KAWAGUCHI Y, ISHIZAWA T, HARADA Y, et al. Intraoperative identification of bile duct perforation following ERCP using indocyanine green-fluorescence imaging[J]. Dig Dis Sci, 2014, 59(5)：1063-1065.

[8]JEON H J, HAN J H, PARK S, et al. Endoscopic sphincterotomyrelated perforation in the common bile duct successfully treated by placement of a covered metal stent[J]. Endoscopy, 2011, 43 Suppl 2 UCTN：E295-E296.

[9]MALLERY J S, BARON T H, DOMINITZ J A, et al. Complications of ERCP[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 57(6)：633-638.

[10]ENNS R, ELOUBEIDI M A, MERGENER K, et al. ERCP-related perforations：risk factors and management[J]. Endoscopy, 2002, 34(4)：293-298.

[11]STAPFER M, SELBY R R, STAIN S C, et al. Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy[J]. Ann Surg, 2000, 232(2)：191-198.