（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

隨著技術和設備的發(fā)展，近年來國內(nèi)外應用輸尿管鏡技術（ureteroscope，URS）治療小兒輸尿管中下段結石已成為常見的手段。在以往的工作中，因嬰幼兒膀胱輸尿管口的細小，常常造成進鏡困難，甚至開口的損傷，影響了手術的成功。從2012年6月-2016年12月，筆者常規(guī)采用6.0～8.0 F筋膜擴張器擴張輸尿管，并行輸尿管鏡鈥激光碎石術，取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者35例，男24例，女11例。年齡10個月～6歲，平均4歲。左側輸尿管結石20例，右側13 例，雙側2例；中段14例，下段21例；陰性結石5例。結石橫徑4～6 mm，縱徑5～11 mm。多數(shù)以疼痛和/或血尿病史就診。35例均經(jīng)B超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影和CT檢查確診。患兒均有不同程度腎盂及輸尿管積水。

1.2 方法

術前KUB定位，取膀胱截石位，在靜脈全麻下進行手術。采用6/7.5 Fr WOLF輸尿管硬鏡、電視監(jiān)視下進行，找到患側輸尿管口，插入斑馬導絲，盡可能將導絲向上多留一些。并保留導絲、退出輸尿管鏡。若為男性患兒，退鏡時就測量好輸尿管口到尿道外口的長度，然后在C臂監(jiān)視下，以6.0 F和8.0 F的筋膜擴張器依次斑馬導絲擴張輸尿管口（筋膜擴張器上行約2 cm）。若為女性患兒，則再將輸尿管鏡進入膀胱，在直視膀胱輸尿管口下，以如上相同方法擴張輸尿管口，見附圖。以側入法將輸尿管鏡插入輸尿管，窺見結石后，用鈥激光（頻率15.0 Hz，能量2.0 J）將結石分別擊碎后沖出，調(diào)整斑馬導絲至腎盂，置入4F雙J管于左輸尿管，術后均留置氣囊導尿管1～3 d，并預防性使用抗菌素。術后1或2 d攝KUB了解雙J管的位置和結石清除情況，術后2～4周復查KUB后在靜脈麻醉下應用輸尿管鏡撥除雙J管。術后隨訪10～12個月，復查B超觀察結石復發(fā)、腎積水情況。

2 結果

35例患兒中，輸尿管鏡均成功置入患側輸尿管，并Ⅰ期碎石成功33例（94.3%），2例（5.7%）患者有碎石塊被沖入腎盂，行體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wav e lithotripsy，ESWL）治愈，手術時間平均30～40 min，術中輸尿管無穿孔及明顯出血，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。隨訪10～12個月患兒腎積水均有所緩解，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄；泌尿系感染1例，給予抗炎對癥支持治療好轉(zhuǎn)。

附圖 輸尿管鏡所示Attached fig. Images of ureterscope

3 討論

小兒輸尿管結石的傳統(tǒng)治療方法是開放手術或ESWL。開放手術創(chuàng)傷大，術后恢復時間長，術后易造成輸尿管瘢痕狹窄或閉鎖、結石易復發(fā)等。ESWL治療不能排除沖擊波和X線對卵巢生殖細胞或睪丸的損害[1]，且對于輸尿管中下段結石，由于定位困難，ESWL 很容易失敗[2]，應盡量避免，特別對小兒輸尿管下段結石[1]。

1988年RITCHEY等[3]首先報道應用URS治療小兒輸尿管結石。隨著技術和設備的迅速發(fā)展，目前應用URS治療小兒輸尿管結石在國內(nèi)外均已較為常見。一般認為小兒輸尿管結石≥4 mm自然排出的可能性很小，應采取輸尿管鏡下取石術等外科干預[4]。但對于嬰幼兒，其膀胱輸尿管口比較細小，常常進鏡困難，而引起損傷、出血等并發(fā)癥，甚至導致手術失敗。ISHII等[5]對341例小于6歲的患兒進行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為24.0%，輸尿管鏡手術失敗率為4.4%。

使用更細的輸尿管鏡是否對手術有所幫助，ATAR等[6]對兩組學齡前患兒分別使用4.5F和7.5F的輸尿管鏡，發(fā)現(xiàn)清石率在4.5F組的為93.0%，明顯優(yōu)于7.5F組的79.0%。

此外很多術者采取進鏡前對輸尿管壁內(nèi)段進行擴張，擴張的方法有被動擴張與主動擴張兩種。被動擴張是當輸尿管開口較小，擴張困難者，留置1根3.0F或4.0F的雙J管2～4周擴張后，再Ⅱ期進鏡進行碎石[7-8]。主動擴張是使用球囊[9]或者輸尿管導管等擴張輸尿管開口[10]。甚至一些術者主張術前給予所有URS的患兒主動擴張[11]。也有一些術者不主張術前使用主動擴張[12]，他們認為擴張可能引起輸尿管狹窄以及術后的膀胱輸尿管返流[13]。DOGAN等[14]并不贊同這一觀點，其對642例兒童進行多因素分析發(fā)現(xiàn)，僅手術時間與并發(fā)癥明顯相關。

本組35例患兒均于進鏡前常規(guī)使用6.0～8.0 F筋膜擴張器擴張輸尿管口及壁內(nèi)段，未出現(xiàn)輸尿管口損傷、出血等。擴張后6.0/7.5 Fr WOLF輸尿管硬鏡均能順利進入輸尿管。并且Ⅰ期碎石成功達到94.3%，未見輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。術后隨診亦未發(fā)現(xiàn)返流引發(fā)的感染。所以筆者認為使用6.0～8.0F筋膜擴張器主動擴張輸尿管口及壁內(nèi)段，能提高手術成功率、降低手術風險，是嬰幼兒輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石理想、安全、有效的輔助手段。

[1]SCHULTZ-LAMPEL D, LAMPEL A. The surgical management of stones in children[J]. BUJ Int , 2001, 87(8)：732-740.

[2]鄭華, 魯功成. 腔內(nèi)泌尿外科與尿路結石[J]. 臨床泌尿外科雜志, 1996, 11(1)：59-61.

[2]ZHENG H, LU G C. Endourology and urolithiasis[J]. Journal of Clinical Urology, 1996, 11(1)：59-61. Chinese

[3]RITCHEY M, PATTERSON D E, KELALIS P P, et al. A case of pediatric ureteroscopic laser-tripsy[J]. J Urol, 1988, 139(6)：1272-1274.

[4]SCHUSTER T G, RUSSELL K Y, BLOOM D A, et al. Ureteroscopy for the treatment of urolithiasis in children[J]. J Urol, 2002, 167(4)：1813-1815.

[5]ISHII H, GRIFFIN S, SOMANI B K. Ureteroscopy for stone disease in the paediatric population：a systematic review[J]. BJU Int, 2015, 115(6)：867-873.

[6]ATAR M, BODAKCI M N, SANCAKTUTAR A A, et al. Comparison of pneumatic and laser lithotripsy in the treatment of pediatric ureteral stones[J]. J Pediatr Urol, 2013, 9(3)：308-312.

[7]ATAR M, SANCAKTUTAR A A, PENBEGUL N. Comparison of a 4.5 F semi-rigid ureteroscope with a 7.5 F rigid ureteroscope in the treatment of ureteral stones in preschool-age children[J]. Urol Res, 2012, 40(6)：733-738.

[8]NERLI R B, PATIL S M, GUNTAKA A K. Flexible ureteroscopy for upper ureteral calculi in children[J]. J Endourol, 2011, 25(4)：579-582.

[9]THOMAS R, ORTENBERG J, LEE B R, et al. Safety and ef fi cacy of pediatric ureteroscopy for management of calculous disease[J]. J Urol, 1993, 149(5)：1082-1084.

[10]何榮佳, 盧揚柏, 馮曉川, 等. 學齡前兒童輸尿管結石診療(附6例報道并文獻復習)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(4)：440-442.

[10]HE R J, LU Y B, FENG X C, et al. Diagnosis and treatment of ureteral calculus in preschool children (report of 6 cases and literature review)[J]. China Journal Endoscopy, 2014, 20(4)：440-442. Chinese

[11]KOURA A C, RAVISH I R, AMARKHED S, et al. Ureteroscopic stone management in prepubertal children[J]. Pediatr Surg Int, 2007, 23(11)：1123-1126.

[12]HERNDON C D, VIAMONTE L, JOSEPH D B. Ureteroscopy in chil-dren：is there a need for ureteral dilation and postoperative stenting[J]. J Pediatr Urol, 2006, 2(4)：290-293.

[13]SCHUSTER T G, RUSSELL K Y, BLOOM D A, et al. Ureteroscopy for the treatment of urolithiasis in children[J]. J Urol, 2002, 167(4)：1813-1816.

[14]DOGAN H S, ONAL B, SATAR N, et al. Factors affecting complicati on rates of ureteroscopic lithotripsy in children：results of multi-institutional retrospective analysis by pediatric stone disease study group of turkish pediatric urology society[J]. J Urol, 2011, 186(3)：1035-104 0.