北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任、教授，北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心主任 史錄文

醫(yī)保作為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，如何更好發(fā)揮其對醫(yī)療供給側(cè)的引導(dǎo)制約作用，是深化國家醫(yī)改、促進“健康中國2030”的重要內(nèi)容。藥物資源是衛(wèi)生資源的重要組成部分，2017年中國藥品費用占衛(wèi)生總費用的比重約為37%，遠高于15%的國際平均水平。因此，藥物作為國家醫(yī)保政策和國家藥物政策的主要發(fā)力點之一，更需要部門間和政策間的協(xié)同發(fā)展和相向而行。

國家藥物政策的主要目標(biāo)是保障藥物的可獲得性、質(zhì)量、合理用藥，包括藥物遴選、可負(fù)擔(dān)性、藥品財政、供應(yīng)系統(tǒng)、藥物監(jiān)管、合理使用、研究、人力資源開發(fā)、監(jiān)測和評估這九大要素。在醫(yī)改進入新時代的背景下，進一步推進和落實國家藥物政策，促進臨床合理用藥和行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，有助于促進醫(yī)保實現(xiàn)戰(zhàn)略購買和科學(xué)控費。

堅持創(chuàng)新驅(qū)動。“中國制造2025”指出，生物醫(yī)藥是需要大力推動的十大重點領(lǐng)域之一，針對重大疾病的化學(xué)藥、中藥、生物技術(shù)等，要引導(dǎo)社會各類資源集聚，實現(xiàn)突破發(fā)展。只有真正掌握了醫(yī)藥核心技術(shù)，才能不受制于人。只有中國能研發(fā)生產(chǎn)出更多高質(zhì)量的新藥和仿制藥，醫(yī)生和患者才有更多用藥選擇。

此外，這樣還有助于藥品市場形成良性競爭，倒逼專利藥降低價格，提升醫(yī)保的可負(fù)擔(dān)性。醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新需要大量基礎(chǔ)研究的積累和大量頂尖人才的貢獻，這就需要國家在藥學(xué)人才方面堅持“輸血”和“造血”相結(jié)合，在不斷引進高級別人才的同時，還要不斷提升國內(nèi)藥學(xué)人才的培養(yǎng)和教育。同時，藥物遴選、采購、支付等相關(guān)政策也應(yīng)該順應(yīng)創(chuàng)新導(dǎo)向，而非相悖而行。

堅持質(zhì)量優(yōu)先。藥品質(zhì)量是行業(yè)發(fā)展之本，由于歷史原因，國內(nèi)企業(yè)至今仍以仿制藥生產(chǎn)為主，國產(chǎn)仿制藥質(zhì)量參差不齊一直是行業(yè)“痛點”。

因此，要不斷提高藥品的質(zhì)量和療效，不僅需要加快推進對已上市仿制藥的質(zhì)量和療效一致性評價，并且對于通過一致性評價的仿制藥，在醫(yī)院采購、臨床使用、醫(yī)保報銷等方面給予配套和支持。此外，需要進一步調(diào)整國內(nèi)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集中度，促進企業(yè)之間的良性競爭和優(yōu)勝劣汰，培育一批優(yōu)秀的國產(chǎn)企業(yè)和國產(chǎn)藥品。通過提升國產(chǎn)藥品的質(zhì)量和療效，進而逐步提升醫(yī)生和患者對國產(chǎn)藥品的信心。

堅持藥物可及。藥品的可及性包括兩個方面:

一是患者和醫(yī)院不會因為藥品短缺而買不到。

二是患者和醫(yī)保不會因為藥價昂貴而買不起。對于藥品短缺，既要聯(lián)合相關(guān)部門健全低價藥品監(jiān)測預(yù)警機制，還要探索按照罕見病、兒童、老年人、重大疾病用藥等的分類審評審批，開通“綠色快速通道”，保障兒童、老年人等人群和重大疾病防治用藥需求。對于藥價昂貴，從醫(yī)?；I資側(cè)而言，可以由國家醫(yī)療保障局通過談判方式和制藥企業(yè)進行協(xié)商，以量換價，風(fēng)險分擔(dān)。如果企業(yè)可以將價格降低到醫(yī)保、患者、企業(yè)均可接受的水平，則國家將其納入醫(yī)保目錄。

從藥品供給側(cè)而言，國家應(yīng)引導(dǎo)和鼓勵國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)高質(zhì)量的仿制藥，通過市場競爭和仿制藥替代，將藥價降下來。此外，藥物可及性應(yīng)該注重和國家經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)保支付能力相適應(yīng)，通過體制機制的設(shè)計和保障，實現(xiàn)具有可持續(xù)性的長期可及，而非行政命令下的短期可及。

堅持合理用藥。藥師是患者合理用藥的“守門人”，應(yīng)充分發(fā)揮藥師在處方審核與調(diào)劑、臨床用藥指導(dǎo)、規(guī)范用藥等方面的作用。進一步推廣臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生診療行為，破除以藥補醫(yī)機制，促進精準(zhǔn)治療，減少臨床浪費，實現(xiàn)“提質(zhì)”和“控費”兩大目標(biāo)。對于小分子靶向藥、生物制劑等新型抗腫瘤藥物，以及中藥注射劑等需要重點監(jiān)控的藥品，應(yīng)該關(guān)注其在真實世界的有效性、安全性、經(jīng)濟性，通過開展藥物臨床綜合評價，促進臨床合理用藥。

此外，在尊重醫(yī)學(xué)規(guī)律的前提下，充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療行為、醫(yī)藥費用的控制和監(jiān)督制約作用，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，探索基于醫(yī)學(xué)規(guī)律的疾病負(fù)擔(dān)研究，為醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的有效結(jié)合奠定技術(shù)基礎(chǔ)，為醫(yī)藥服務(wù)的價值評價做好技術(shù)支撐。

目前國家的各項醫(yī)改政策，“單兵突進”較多，“協(xié)同作戰(zhàn)”較少，但是，一枝獨秀固然美，萬紫千紅才是春。只有“三醫(yī)”聯(lián)動，醫(yī)改各方共同努力、全面合作，促進部門和政策協(xié)同，真正讓好的政策落地，才能助力健康中國早日實現(xiàn)。