穆冠群

（清華大學(xué)法學(xué)院，北京100084）

迄今為止，患者自主權(quán)已成為最為重要的醫(yī)療權(quán)利之一，但其存在的許多弊端也暴露出來：醫(yī)生缺少了專業(yè)判斷的熱情與權(quán)威，患者自主逐漸成為醫(yī)生擺脫法律責(zé)任與醫(yī)者仁心倫理約束的退路。由此，在英美法上，各類自主權(quán)例外理論開始擴(kuò)展“疆土”，希望能夠松動自主權(quán)絕對化的邊界，控制其僵化適用。總體上說，其主要的例外情形包括醫(yī)療緊急情況（medical emergency）、患者棄權(quán)（patient’s waiver）以及醫(yī)療特權(quán)（therapeutic privilege）等。①See Marshall B.Kapp，Geriatrics and the Law：Understanding Patient Rights and Professional Responsibilities，New York：Springer Publishing Company，Inc.，1999，p.32.也有學(xué)者認(rèn)為患者自主權(quán)例外情形除了醫(yī)療緊急情況、患者棄權(quán)、醫(yī)療特權(quán)之外還包括毋庸說明之危險、醫(yī)師之個別經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)師的個人事由以及特殊利益的說明。參見黃丁全：《醫(yī)事法新論》，法律出版社2013年版，第199-202頁。學(xué)界對于前二者法律適用的正當(dāng)性分歧較小，對于后者卻一直存在爭論。醫(yī)療特權(quán)是指當(dāng)醫(yī)生認(rèn)為在某些特殊情況下，披露信息會使患者遭受嚴(yán)重的心理或身體損害，構(gòu)成醫(yī)學(xué)上的禁忌癥時，醫(yī)生享有不披露信息的裁量權(quán)且免于承擔(dān)法律責(zé)任的情形。②還有學(xué)者稱其為 “therapeutic exception”（TE），See Emma Cave，The ill-informed：consent to medical treatment and the therapeutic exception，Common Law World Review，2017，46（2）：5.參見趙西巨：《醫(yī)事法研究》，法律出版社2008年版，第79頁。在有害信息的披露問題上，醫(yī)生常被置于兩難境地：披露會對患者身心健康造成嚴(yán)重威脅，不披露則侵害患者的知情同意權(quán)。此時，需要思考如何在兩種極端之間選擇一種平衡穩(wěn)妥的處理方式——既可保護(hù)患者的最佳利益，又能鼓勵醫(yī)生的行善美德，同時有效避免醫(yī)生承擔(dān)法律責(zé)任。

與英美法不同，國內(nèi)學(xué)界對于醫(yī)療特權(quán)的分析大多是從“保護(hù)性醫(yī)療措施”的角度進(jìn)行的，主要集中在告知義務(wù)的履行方式上，缺乏對醫(yī)生獨(dú)立行使職權(quán)或承擔(dān)法律責(zé)任層面的探討。因此，在借鑒與整合英美法中醫(yī)療特權(quán)相關(guān)規(guī)范的基礎(chǔ)上，以點(diǎn)帶面，思考如何在我國民法典侵權(quán)編中構(gòu)建妥善的保護(hù)性醫(yī)療措施條款，就頗有必要。

一、醫(yī)療特權(quán)的背景與倫理基礎(chǔ)

（一）背景

在過去的幾十年中，信息披露這一概念在英美法上經(jīng)歷了巨大的結(jié)構(gòu)性變革。③See Richard Goldenberg，“Disclosure of Information to Adult Cancer Patient”in Richard A.Wright，Human Value in Health Care：The Practice of Ethics，New York：McGraw Hill Book Company，1987.該作者梳理了從1953年到1975年間醫(yī)生披露治療信息的數(shù)據(jù)。1953年醫(yī)生從不告訴病人診療細(xì)節(jié)的比率占69%，1961年醫(yī)生通常不告知病人診斷的情況占90%，到了1975年，醫(yī)生告知患者診斷信息成為了一般政策，比率占到98%，反之，醫(yī)生不告知患者診斷的比率只占2%。由此可見，醫(yī)生告知制度經(jīng)歷了一個從家父主義的醫(yī)療模式到患者自主權(quán)發(fā)展至頂峰的過程。在20世紀(jì)60年代，不披露任何有關(guān)患者診斷的信息是醫(yī)生的普遍做法，因?yàn)楫?dāng)時的觀念認(rèn)為，醫(yī)生知道，什么是對患者最有利的。到了20世紀(jì)70年代，醫(yī)療披露制度被廣泛接受并成為醫(yī)患之間的一般政策，但隨著Nishi v.Hartwell案的發(fā)生，人們開始思考廣泛披露的弊端以及醫(yī)生的信息披露裁量權(quán)問題。法官在該案的判決中首次提出了“治療性豁免”（therapeutic exception）概念，認(rèn)為如果披露會引發(fā)不良身心反應(yīng)，比如脈搏增加、呼吸加速或者是臉紅等，那么醫(yī)生可以適當(dāng)隱瞞信息。法院認(rèn)為，醫(yī)生的首要職責(zé)是為病人做最有益于其恢復(fù)健康的事情，在完全披露會損害病人最佳利益的情況下，醫(yī)生可以拒絕透露任何關(guān)于治療結(jié)果的信息。④Nishi v.Hartwell，473 P.2d 116（1970）.該案的基本案情如下。牙醫(yī)Nishi患有高血壓和慢性腎病。在他去看醫(yī)生A前忍受著巨大的胸痛，于是他拍了X光片。醫(yī)生A懷疑他患有動脈瘤，并建議他接受胸主動脈造影術(shù)來確診。醫(yī)生A告訴Nishi，這個過程需要注射造影劑，Nishi同意，于是醫(yī)生B為Nishi實(shí)施檢查。在檢查完后，Nishi腰部以下癱瘓，腸子和膀胱失去知覺，這是造影劑的副作用，然而醫(yī)生A與B事前都沒有告訴過他這種副作用的風(fēng)險。Nishi起訴了這兩名醫(yī)生。在1972年的Canterbury v.Spence案中，聯(lián)邦調(diào)查局雇用的打字員Canterbury在接受華盛頓醫(yī)療中心神經(jīng)外科醫(yī)生Spence所建議的椎板切除術(shù)治療時，Spence醫(yī)生未告知手術(shù)風(fēng)險，術(shù)后Canterbury患上了尿失禁和下半身癱瘓。哥倫比亞特區(qū)巡回法院法官Robinson認(rèn)為，醫(yī)生所享有的醫(yī)療特權(quán)的范圍必須受到嚴(yán)格限制，否則會破壞知情同意理論。⑤Canterbury v.Spence，464 F.2d 772（D.C.Cir.1972）.在1979年的Scott v.Bradford案中，法院對醫(yī)療特權(quán)的態(tài)度又略顯寬松，法官認(rèn)為應(yīng)以患者的最佳利益為核心，醫(yī)生最基本的義務(wù)是做對患者最為有益的事情，如果醫(yī)療信息并非對患者有益，則隱瞞的做法是被允許的。⑥S cott v.Bradford，606 P.2d 554 185（1979）.該案的基本案情如下。Bradford為Scott手術(shù)，Scott訴稱Bradford沒有告知她關(guān)于手術(shù)過程的風(fēng)險以及相應(yīng)的替代方案。她認(rèn)為，如果她知道手術(shù)的風(fēng)險和替代方案，她就不會進(jìn)行手術(shù)。法官就醫(yī)生披露的問題向陪審團(tuán)做出了指示。然而，陪審團(tuán)判決Bradford勝訴。Scott隨即上訴。在20世紀(jì)80年代，這種形式的例外被更多地適用，以證明不向患者披露末期病癥的診斷或者威脅生命的信息是合理的。在1992年的Arato v.Avedon案中，美國加利福尼亞州最高法院推翻了上訴法院的判決，認(rèn)為不應(yīng)對醫(yī)師的披露義務(wù)進(jìn)行干預(yù)。⑦Arato v.Avedon，858 P.2d 598（1993）.與美國不同的是，日本將醫(yī)生隱瞞醫(yī)療信息的權(quán)利稱為“自由裁量權(quán)”而非“醫(yī)療特權(quán)”，雖然稱呼不同但內(nèi)涵一致。日本的一則醫(yī)生未告知患者膽囊癌診斷的案例就頗為典型。⑧該案的基本案情如下。1983年1月31日，患者A來到B醫(yī)院就診。經(jīng)過一系列的檢查與診斷，消化內(nèi)科的醫(yī)生C懷疑A患有膽囊癌，但是考慮到A的性格、家庭情況以及家庭成員對于A治療的協(xié)助可能性等相關(guān)情況，醫(yī)生C并沒有向A說明他的這種懷疑，而是建議A住院檢查，等待進(jìn)一步確診。醫(yī)生C準(zhǔn)備待確診之后找個合適時機(jī)向A家屬說明病情。醫(yī)生C稱A膽囊已經(jīng)變形，勸其盡快住院檢查并實(shí)施手術(shù)。然而，A以打算去新加坡旅游與工作等借口拒絕了醫(yī)生C的手術(shù)提議。同年6月，A的病情惡化，在愛知縣癌癥中心住院治療，醫(yī)生確診其患有膽囊癌。同年12月22日，A死亡。在A死亡后，A的家屬作為原告向B醫(yī)院提起訴訟，訴訟請求與理由為：由于醫(yī)生C沒有將A患有膽囊癌且必須進(jìn)行手術(shù)的事實(shí)告知A及其丈夫，因此導(dǎo)致A未能及時做手術(shù)而死亡，醫(yī)院B未能履行診療契約上的債務(wù)，應(yīng)當(dāng)向原告進(jìn)行賠償。一審法院判決駁回了原告的訴訟請求，認(rèn)為在不侵犯患者自我決定權(quán)的情況下，醫(yī)生享有一定范圍內(nèi)的自由裁量權(quán)。這種自由裁量權(quán)應(yīng)當(dāng)考慮說明對象、說明時期、說明內(nèi)容和程度等方面，特別是在患者患有不治或難治之癥的情況下，醫(yī)生更要謹(jǐn)慎衡量告知義務(wù)的履行與否和履行程度，以防患者遭受精神打擊。二審法院認(rèn)為，對于重癥的告知，醫(yī)生沒有充分履行法律上的說明義務(wù)。然而，隨著社會意識形態(tài)的變化，如果醫(yī)生告知義務(wù)的履行變?yōu)椴缓侠?，那就不?yīng)當(dāng)視為違法。醫(yī)生在決定是否告知時，會考慮到“患者的病情、意思、精神狀態(tài)、接受能力，醫(yī)生與患者之間的信賴程度，患者家庭的協(xié)助態(tài)度等諸多情況”，因此，醫(yī)生對于是否告知患者某些醫(yī)療信息享有合理的裁量權(quán)。二審法院駁回了A的家屬的請求。參見［日］植木哲：《醫(yī)療法律學(xué)》，冷羅生、陶蕓、江濤譯，法律出版社2006年版，第320-323頁。事實(shí)上，這起案例也是日本當(dāng)時普遍存在的醫(yī)患關(guān)系的客觀反映。在20世紀(jì)80年代，日本醫(yī)生向末期患者隱瞞真實(shí)病名是一種普遍的做法，醫(yī)生在告知問題上具有一定程度的自由裁量權(quán)。

醫(yī)療特權(quán)理論的發(fā)展已歷經(jīng)半個世紀(jì)，隨著案例與學(xué)說的不斷豐富，其內(nèi)涵也在不斷擴(kuò)充與完善。然而，不得不承認(rèn)，醫(yī)療特權(quán)在英美法上仍是患者自主權(quán)理論的“邊角余料”，常常散見于判決中的法官說理部分，沒有形成完善的法律責(zé)任體系。英美法的許多法官和學(xué)者對這一問題的討論卻興趣不減、愈發(fā)深入，久而久之，醫(yī)療特權(quán)成為了能夠和醫(yī)療緊急情況以及患者棄權(quán)并立的患者自主權(quán)例外的三大事由之一，從而凸顯了這一理論在醫(yī)療、倫理以及法律領(lǐng)域中的重要性。

（二）醫(yī)療特權(quán)的倫理基礎(chǔ)

1.行善原則與不傷害原則

行善原則（Beneficence）意味著做好的事情（doing good），為了他人的利益而采取行動。不傷害原則（Nonmaleficence）意味著不做壞的事情（not doing harm），應(yīng)采取有益的行動來幫助預(yù)防、消除傷害或者改善他人的狀況。由于醫(yī)患關(guān)系的特殊性，醫(yī)生有義務(wù)幫助患者預(yù)防并消除傷害，并對某種醫(yī)療行為中存在的利弊進(jìn)行權(quán)衡。只有在干預(yù)帶來的好處大于風(fēng)險的時候，這種干預(yù)才具有合理性。

行善原則與不傷害原則的核心是保護(hù)患者的最佳利益（Best Interest）。沒有哪一種理論能夠完全地解釋清楚何為患者的最佳利益，因?yàn)槊總€人都是獨(dú)特的個體，不可能存在完全相同的價值觀。不過，以下兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以作為參考。其一，醫(yī)學(xué)意義上的最佳利益標(biāo)準(zhǔn)（Medical Best Interests Standard）。它是指在患者無行為能力或探尋患者真實(shí)意思無果時，醫(yī)生可以根據(jù)醫(yī)學(xué)上的標(biāo)準(zhǔn)作出他所認(rèn)為的符合患者最佳利益的醫(yī)療選擇。其二，延伸意義上的最佳利益標(biāo)準(zhǔn)（Expanded Best Interests Standard）。它是指除醫(yī)學(xué)因素外，還應(yīng)綜合考慮患者本身特有的個體因素，比如宗教信仰、價值觀念、個人偏好等。⑨參見祝彬：《論患者的最佳利益》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2009年第5期。特別是在個人由于大腦功能受損或受到干擾而不能做出決策的情況下，替代決策的第三方就要考慮患者的最佳利益是什么。英國《心智能力法案》（Mental Capacity Act，MCA）第九章第一部分第4條規(guī)定，最佳利益的判斷不應(yīng)僅僅根據(jù)這個人的年齡、外貌、他的某一情況或者是他行為的某一方面，而是要考慮所有他的相關(guān)信息，包括他在過去和現(xiàn)在的愿望和感受（特別是當(dāng)他尚有行為能力時所作出的書面聲明）、會影響他做決定的信念和價值觀以及他可能會考慮的其它因素。替患者做出決定的這個人，必須在合理、可行的情況下，允許并鼓勵該患者參與到為他所做的任何事項(xiàng)或者任何會影響他的決定的事情中，或者提高他參與這些事項(xiàng)的能力。⑩See Mental Capacity Act 2005（c.9），Part 1— Persons who lack capacity，4 best interest.

最佳利益與信息披露的關(guān)系在于，如果披露會損害患者的整體福祉和最佳利益，那么醫(yī)生應(yīng)當(dāng)隱瞞不利后果的信息，因?yàn)獒t(yī)生的首要義務(wù)是做對患者最為有利的事情。①N ishi v.Hartwell，473 P.2d 116（1970）.Salgo v.Leland Stanford Jr.University Board of Trustees，154 Cal.App.2d 560，317 P.2d 170（1957）.Watson v.Clutts，262 N.C.153，136 S.E.2d 617（1964）.在Wilkinson v.Vesey案中，羅德島州最高法院接受了醫(yī)生出于保護(hù)患者最佳利益而不進(jìn)行披露的行為。②Wilkinson v.Vesey，295 A.2d 676（1972）.在McAllister v.Lewisham＆North Southwark Health Authority案中，Rougier法官認(rèn)為，醫(yī)生在合理確信某一特殊手術(shù)符合患者的最佳利益時，他有理由“節(jié)省”危險真相的披露。③McAllister v.Lewisham＆North Southwark Health Authority［1994］5 Med LR 343.

然而，最佳利益標(biāo)準(zhǔn)作為適用醫(yī)療特權(quán)的合理性理由也遭到過質(zhì)疑，它似有毯子原理（blanket rationale）之嫌，④毯子原理，也稱含糊的聲明（blanket statement），是指籠統(tǒng)、概括、模糊的說法，會存在陳述不準(zhǔn)確的情況。而且如果醫(yī)生負(fù)有保護(hù)患者最佳利益的注意義務(wù)就意味著，患者的披露要求無關(guān)緊要了，患者也可以期待法院判決有害信息披露的賠償金。⑤S ee Emma Cave，The ill-informed：consent to medical treatment and the therapeutic exception，Common Law World Review，2017，46（2）：9-10.因此，最佳利益標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)療特權(quán)的倫理基礎(chǔ)并不是絕對的，而應(yīng)當(dāng)被限制在特定范圍內(nèi)。

2.誠實(shí)與謊言

誠實(shí)原則一開始并沒有被醫(yī)學(xué)界所提倡。有學(xué)者認(rèn)為，包括希波克拉底誓言（Hippocratic Oath）、世界醫(yī)學(xué)會日內(nèi)瓦宣言（Declaration of Geneva of the World Medical Association）以及1980年前的美國醫(yī)學(xué)協(xié)會醫(yī)療倫理原則（the Principles of Medical Ethics of the American Medical Association）在內(nèi)的一些醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則、官方文件、法典或者祈禱等大都涉及了不傷害原則，但并未提及在病情、預(yù)后以及治療方面必須要對患者誠實(shí)。⑥See Tom L.Beauchamp，James F.Childress，Principles of Biomedical Ethics，Oxford：Oxford University Press，2001，p.283.

真相披露并不是一個簡單的問題。⑦S ee Fadila Naji，Ghassan Hamadeh，Sani Hlais＆Salim Adib，Truth Disclosure to Cancer Patients：Shifting Attitudes and Practices of Lebanese Physicians，AJOB Empirical Bioethics，2015，6（3）：41.康德的普遍性原則和契約觀決不允許對他人撒謊。按照康德的說法，醫(yī)生與患者之間的醫(yī)療特權(quán)在道德上是不被允許的，而且保持沉默就是一種撒謊。然而，值得深思的是，絕對的誠實(shí)是否在任何情況下都應(yīng)被推崇——特別是在誠實(shí)會給他人造成傷害或與其它義務(wù)發(fā)生沖突時，沉默和撒謊也許會被證明是正當(dāng)?shù)?。Chris Brown認(rèn)為，誠實(shí)披露不一定總會滿足患者追求的目標(biāo)，也并非總會促進(jìn)知情同意。壞消息給患者帶來的巨大的不良生理反應(yīng)可能會破壞他們理性思考的能力，從而嚴(yán)重危害患者治療目的。因此，在一些特殊情況下，誠實(shí)披露是無效的、適得其反的，這也是醫(yī)療特權(quán)的合理性所在。Chris Brown批判了康德認(rèn)為的一般信任在道德上尤其重要的說法，他認(rèn)為一個人可以在不破壞一般信任的基礎(chǔ)上撒謊，撒謊有時會有助于道德目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而這些道德目標(biāo)在維護(hù)或促進(jìn)大眾信任方面具有優(yōu)先權(quán)。為了治療目的而隱瞞診斷或預(yù)后信息與尊重醫(yī)生的自由道德選擇能力是一致的。醫(yī)生可以在不破壞與患者之間信任關(guān)系的基礎(chǔ)上隱瞞信息，這樣做有時會達(dá)到高于保護(hù)或促進(jìn)患者信任的道德目標(biāo)。因此，不能以尊重康德哲學(xué)上病人自主權(quán)的道德要求為基礎(chǔ)反對醫(yī)療特權(quán)的適用。⑧See Chris Brown，Kant and Therapeutic Privilege，Journal of Medicine and Philosophy，2008，33（4）：322，324-326，332-333.

二、醫(yī)療特權(quán)的適用問題

（一）醫(yī)療特權(quán)的適用對象

醫(yī)療特權(quán)適用問題中的一個主要方面是醫(yī)療特權(quán)的適用對象是否應(yīng)包括患者以外的近親屬或其他第三方。指定代理人機(jī)制是健康利益與特殊患者自我決定權(quán)之間的妥協(xié)。⑨E lizabeth G.Patterson，The Therapeutic Justification for Withholding Medical Information：What You Don’t Know Can’t Hurt You，or Can It？Nebraska Law Review，1985，64（4）：763.從比較法的視角看，英美法系的觀念與我國的立法態(tài)度存在差異。英美法以患者自主為權(quán)利基石，一般情況下，如果醫(yī)生沒有得到患者的同意或授權(quán)而直接告知第三方患者的醫(yī)療信息并由其代替患者進(jìn)行決策，即使醫(yī)生被患者家屬要求這樣做，也是不妥的。醫(yī)療特權(quán)并不產(chǎn)生告知第三方的法律義務(wù)，告知未被授權(quán)的第三方并由其作出決策是對患者知情同意權(quán)的不當(dāng)限制，違背患者利益。如果患者不同意向家屬披露，醫(yī)生應(yīng)對家屬保守秘密，否則在侵犯患者自主權(quán)的同時也會侵犯患者的隱私權(quán)。⑩S ee Alan I.Kaplan，Therapist-Patient Privilege：Who Owns the Privilege，in Steven F.Bucky，Joanne E.Callan，George Stricker，Ethical and Legal Issues for Mental Health Professionals：A Comprehensive Handbook of Principles and Stsandards，New York：The Haworth Maltreatment＆Trauma Press，2005，pp.136-142.除非涉及配偶利益或者公共利益，比如HIV（愛滋病病毒）的披露。美國明尼蘇達(dá)州的法律規(guī)定，未經(jīng)患者本人或是患者授權(quán)的人簽署同意發(fā)布患者的醫(yī)療記錄的書面文件并注明日期，醫(yī)療記錄的提供者不得將患者的信息對他人公布。①2 017 Minn.Stat.Health， §144.293.此外，決策權(quán)的授予應(yīng)當(dāng)明確建立，而非僅靠假定。②S ee Judith C.Ahronheim，Jonathan D.Moreno，Connie Zuckerman，Ethics in Clinical Pratice，Gaithersburg：Aspen Publisher，Inc.，2000，p.149.

與英美法的理念不同，我國法并沒有把未得到授權(quán)的家屬排除在外。家屬被告知患者的醫(yī)療信息是我國的醫(yī)療慣例，而且現(xiàn)行法上也不存在什么問題。③參 見孫東東：《醫(yī)療告知手冊》，中國法制出版社2014年版，第14頁；劉萍、李林：《醫(yī)療告知義務(wù)例外的法律問題研究——以醫(yī)療裁量權(quán)和重大疾病的告知為例》，《云南開放大學(xué)學(xué)報》2015年第2期。在我國，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條以及我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條都規(guī)定，當(dāng)不宜向患者說明時，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。由此可見，我國現(xiàn)行法認(rèn)為在不宜向患者披露信息的情況下直接向患者家屬履行告知義務(wù)并不存在侵犯患者權(quán)利的問題。

我國法與英美法在這一問題上的不同處理辦法顯示出東西方社會與家庭文化的巨大差異。知情同意原則植根于英美普通法中的個人主義傳統(tǒng)，是英美國家的文化和民族性的體現(xiàn)。④See Marshall B.Kapp，Geriatrics and the Law：Understanding Patient Rights and Professional Responsibilities，New York：Springer Publishing Company，Inc.，1999，p14.我國在很大程度上存在著家庭導(dǎo)向（family-oriented）的驅(qū)動因素，因此家屬在患者的替代決策上發(fā)揮著巨大的作用。另外，在英美法國家，預(yù)先指示制度（advanced directives）比較普遍，相比之下，這種現(xiàn)象在我國尚屬罕見，這也使得家屬在患者的醫(yī)療過程中不得不進(jìn)行參與。雖然在我國的醫(yī)療實(shí)踐中把家屬的法律地位等同于患者本身的做法會大大提高醫(yī)療效率，但是我國法也應(yīng)明確這一態(tài)度——自主的患者有權(quán)否決家庭成員的參與。因此，在實(shí)踐中，最好的做法是從一開始就詢問病人關(guān)于第三方參與度的態(tài)度。如果患者能夠指定醫(yī)療決策的代理人，而這個代理人能夠清晰地知道患者的意愿并會按照其意愿決策，那么患者的自主權(quán)與最佳利益就會被同時保護(hù)。

（二）披露標(biāo)準(zhǔn)與信息范圍

醫(yī)療特權(quán)和患者棄權(quán)都是對披露范圍的限制。然而，前者在限制標(biāo)準(zhǔn)和范圍的問題上爭議較大。

1.披露標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療信息披露標(biāo)準(zhǔn)主要分為兩類，一是醫(yī)師專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，二是患者標(biāo)準(zhǔn)。如果披露坐標(biāo)軸的參數(shù)一端是0，另一端是100，那么0至100的披露范圍標(biāo)準(zhǔn)分別是主觀醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)（Subjective Physician Standard）——理性醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)（Reasonable Physician Standard）——理性患者標(biāo)準(zhǔn)（reasonable patient stand-ard）——主觀患者標(biāo)準(zhǔn)（subjective patient standard）。⑤主觀醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，向患者披露哪些醫(yī)療信息以及披露的程度應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師決定。這是父權(quán)主義醫(yī)療觀念的反映。理性醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)在美國又可被稱為“社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)”。它是指按照醫(yī)師的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來判斷應(yīng)當(dāng)告知患者哪些信息，即在相同或類似情況下，醫(yī)療行業(yè)（或同一社區(qū)內(nèi)）的任何一位理性醫(yī)師都會向患者披露的醫(yī)療信息，因而在很大程度上取決于醫(yī)療慣例或臨床實(shí)踐。理性患者標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)師應(yīng)當(dāng)披露那些在相同或類似情況下任何一名理性患者都想要知道的醫(yī)療信息。這種標(biāo)準(zhǔn)不要求患者必須請到一名業(yè)界同行提供專家證詞，而是由陪審團(tuán)作為外行人進(jìn)行評判，所以又被稱為“外行標(biāo)準(zhǔn)”（layperson standard），又因?yàn)榘凑沾藰?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行法庭審理不需依據(jù)醫(yī)學(xué)行業(yè)的臨床慣例，而是由法庭確定標(biāo)準(zhǔn)并強(qiáng)行使用，所以又被稱為“法定標(biāo)準(zhǔn)”。主觀患者標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)生根據(jù)特殊患者的個人偏好披露信息。如此，醫(yī)生必須充分與患者交流、互動才能獲知患者的信息偏好。參見李慶功：《醫(yī)療知情同意理論與實(shí)踐》，人民衛(wèi)生出版社2011年版，第122頁。按照醫(yī)師專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所披露的信息可能要比患者需要的少，但醫(yī)生的專業(yè)知識本身已能夠?yàn)檩^少的披露提供正當(dāng)性。⑥E lizabeth G.Patterson，The Therapeutic Justification for Withholding Medical Information：What You Don’t Know Can’t Hurt You，or Can It？Nebraska Law Review，1985，64（4）：724.如果醫(yī)生披露了在類似情況下一個合理的醫(yī)生也會披露的那部分信息，那么這名醫(yī)生就履行了他的法定披露義務(wù)。然而，加利福尼亞州最高法院拒絕了專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（professional standard），認(rèn)為醫(yī)學(xué)界的標(biāo)準(zhǔn)非常模糊不清，以致于醫(yī)生會被授予絕對的裁量權(quán)。⑦C obbs v.Grant，8 Cal.3d 229，243，502 P.2d 1，10，104 Cal.Rptr.505，513-14（1972）.美國哥倫比亞特區(qū)巡回上訴法院也駁回了專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。⑧C anterbury v.Spence，464 F.2d 772（D.C.Cir.1972）.由此，醫(yī)療特權(quán)的披露標(biāo)準(zhǔn)愈發(fā)穩(wěn)定在患者標(biāo)準(zhǔn)上——患者標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了醫(yī)生的披露范圍，進(jìn)而影響了醫(yī)療特權(quán)的適用規(guī)則。

屬于治療特權(quán)的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)理性患者標(biāo)準(zhǔn)和主觀患者標(biāo)準(zhǔn)來確定。然而，患者標(biāo)準(zhǔn)并不要求醫(yī)生成為一個讀心術(shù)者（mind-reader）。理性患者標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)生披露關(guān)于治療的風(fēng)險和益處的信息，但如果醫(yī)生一旦知道患者特殊的披露喜好或擔(dān)憂，那么就應(yīng)滿足他。⑨S ee Kenneth S.Abraham，The Forms and Functions of Tort Law，New York：Foundation Press，2007，p.77.所以，根據(jù)主觀患者標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生應(yīng)提供信息的性質(zhì)和數(shù)量會考慮到患者的喜好、需要和理解能力。⑩S ee Katherine L.Zaleski，David B.Waisel，Withholding Information from an Anxiety-Prone Patient？AMA Journal of Ethics，2015，17（3）：210.更確切地說，必須對理性患者進(jìn)行公開的效果評估，否則就應(yīng)當(dāng)考慮一些醫(yī)生知道或者應(yīng)當(dāng)知道的主觀因素。

2.信息范圍

醫(yī)療特權(quán)涉及不予披露的信息范圍包括診斷（diagnosis）、預(yù)后（prognosis）、治療風(fēng)險（treatment risks）以及替代方案（Medical Alternatives）等，這些因素至今仍是披露范圍爭議的核心內(nèi)容。①S ee President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research，Making Health Care Decisions：The Ethical and Legal Implications of Informed Consent in the Patient-Practitioner Relationship.Washington D.C.：U.S.Government Printing Office，1982，p.97.

診斷的披露是個棘手的問題，一些案例表明在醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)生如實(shí)披露重大疾病特別是絕癥的診斷是件極其危險的事，特別是突然透露一種可怕的疾病可能會給病人帶來致命的打擊。②比 如一則案例表明，醫(yī)生如實(shí)向患者披露診斷卻導(dǎo)致了嚴(yán)重的后果。醫(yī)生認(rèn)為一位少婦可能感染了梅毒，而檢查結(jié)果也證實(shí)了醫(yī)生的判斷。醫(yī)生告知了這位少婦實(shí)際病情，但沒有做出詳細(xì)的解釋，說明她本人對于這種疾病的產(chǎn)生可能是無辜的，也沒有闡釋現(xiàn)代藥物治療可以使疾病的可怕后果得以避免。該少婦回家后立刻自殺了。See Hubert Winston Smith，Therapeutic Privilege to Withhold Specific Diagnosis from Patient Sick with Serious or Fatal Illness，Tennessee Law Review，1946，19（3）：354.在Natanson v.Kline案中法官認(rèn)為，在治療的基礎(chǔ)上可能有一種特權(quán)，在癌癥或其它可怕疾病的披露會嚴(yán)重危及一個不穩(wěn)定、喜怒無常或嚴(yán)重抑郁的病人的恢復(fù)時，應(yīng)保留特定的診斷。③Natanson v.Kline，186 Kan 393（1960）.前述日本醫(yī)生未如實(shí)告知患者膽囊癌診斷的案例也表明，在當(dāng)時的日本，醫(yī)生不披露診斷的做法是被允許的。不可否認(rèn)，隨著醫(yī)療水平和疾病治愈率的提高，患者的心理承受能力也在增強(qiáng)。幾十年前無法治愈的病癥，現(xiàn)在也許不會再奪人性命。由此，醫(yī)生不如實(shí)披露診斷的行為也越來越受到挑戰(zhàn)。

Arato v.Avedon案是醫(yī)生應(yīng)否披露存活率爭議的集中體現(xiàn)。該案中的被告醫(yī)生認(rèn)為不向患者披露存活率具有正當(dāng)性，理由在于：腫瘤學(xué)家認(rèn)為報告極高的死亡率會剝奪患者的一切治療希望，這在醫(yī)學(xué)上是不被提倡的。Arato先生對自己的癌癥診斷結(jié)果非常焦慮，所以披露特定的死亡率在“醫(yī)學(xué)上不恰當(dāng)”。與此同時，醫(yī)生也認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)上的死亡率對某一特定患者或許毫無價值。然而，Arato的太太認(rèn)為，即使是統(tǒng)計(jì)學(xué)上的預(yù)后也應(yīng)披露。因?yàn)槿绻鸄rato先生事先知道這些事實(shí)，他就會利用這個時間與家人平靜地度過，并且會安排好商業(yè)上的事情，而不是痛苦地接受化療。他在去世前未能將生意處理穩(wěn)妥造成死后大量的稅收損失。一審法院判決支持被告，加利福尼亞州上訴法院推翻了一審的判決，認(rèn)為醫(yī)生有義務(wù)披露統(tǒng)計(jì)學(xué)上的預(yù)期壽命，因此患者可以有時間為他們的死亡安排一些事情，包括死后的財(cái)務(wù)。最高法院推翻了上訴法院的判決，允許被告?zhèn)鲉緦＜易C人來證明1980年間醫(yī)生向患者披露預(yù)期壽命這一做法并不符合醫(yī)療行業(yè)慣例。④Arato v.Avedon，858 P.2d 598（1993）.該案的基本案情如下。1980年7月，43歲的Arato先生做了腎臟手術(shù)。在手術(shù)過程中，醫(yī)生又發(fā)現(xiàn)他的胰腺上長了腫瘤。醫(yī)生為他切除了附近組織和淋巴結(jié)上的腫瘤。幾天后，醫(yī)生告訴Arato和他的妻子已為他們切除了腫瘤，但是沒有告知他們患有胰腺癌的病人只有大約5%的可能性能活過5年，也沒有告知Arato先生預(yù)后或者是他的預(yù)期壽命。醫(yī)生建議實(shí)驗(yàn)性的化療或者是放射療法，并承認(rèn)這也許并不產(chǎn)生什么作用。Arato先生接受了化療和放射療法，但于1981年癌癥復(fù)發(fā)。即使醫(yī)生認(rèn)為他活不過幾個月了，但是依然沒有告訴他。1981年7月25日，Arato先生去世，距離他第一次被診斷出癌癥的時間大約為一年。Arato先生去世后，他的妻子和孩子提起了訴訟，他們認(rèn)為根據(jù)加利福尼亞州的知情同意法則，醫(yī)生有義務(wù)在Arato先生接受化療前告知胰腺癌病人的存活率和預(yù)期壽命。由此可見，披露存活率在當(dāng)時并不普遍。后來有學(xué)者批判醫(yī)生的這一做法。Annas認(rèn)為，對一個理性的人來說，知道被建議的治療方案的成功概率是很重要的，如果沒有這個信息，做出治療決定的人將不是病人而是醫(yī)生。⑤See George J.Annas，Some Choice：Law，Medicine，and the Market，New York：Oxford University Press，1998，p.60.

醫(yī)生是否應(yīng)當(dāng)披露患者的治療風(fēng)險信息（risk information）是頗有爭議的。最具有代表性的案例是Canterbury v.Spence案。⑥Canterbury v.Spence，464 F.2d 772（D.C.Cir.1972）.從該案中可以挖掘出關(guān)于風(fēng)險披露的三個關(guān)鍵性問題。第一個問題是風(fēng)險披露的標(biāo)準(zhǔn)。該案確立了風(fēng)險披露的客觀標(biāo)準(zhǔn)，其中涉及的法律問題是：在治療程序之前，醫(yī)生是否有義務(wù)披露會嚴(yán)重影響患者決定接受某一特殊治療程序的所有風(fēng)險信息？從美國地區(qū)法院與上訴法院的判決分歧中可以看出，披露標(biāo)準(zhǔn)已由專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)走向了理性患者標(biāo)準(zhǔn)。地區(qū)法院認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)適用專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，即應(yīng)否披露風(fēng)險信息應(yīng)由原告舉證同一地區(qū)的醫(yī)生同行的意見。原告未能提供充分的專家證據(jù)，因此敗訴。上訴法院法官Robinson則認(rèn)為，如果患者缺乏專業(yè)知識與充分的醫(yī)療信息，就會影響他們的醫(yī)療決策，因此，醫(yī)生當(dāng)然有義務(wù)告知并向患者解釋與所建議的治療方案有關(guān)的所有會影響患者決策的信息。然而，就信息披露的程度來說，并沒有統(tǒng)一的適用標(biāo)準(zhǔn)，告知的深度與廣度不可一概而論。醫(yī)生的披露義務(wù)由在該情況下合理的行為支配。這種合理范圍的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)是任何足以使患者對醫(yī)生所建議的治療方案做出明智決定的那些信息——醫(yī)生知道或者應(yīng)當(dāng)知道一個理性人在決定是否接受擬采用的治療方案時會著重考慮的那些重大風(fēng)險。從上訴法院的判決中可以看出，披露范圍對于醫(yī)生和病人來說是客觀的，這種客觀的標(biāo)準(zhǔn)就是：如果醫(yī)生處在病人的位置上認(rèn)為某種風(fēng)險會在很大程度上影響他是否接受該治療方案，那么這種風(fēng)險就應(yīng)當(dāng)披露。如果某些風(fēng)險對患者的決策沒有實(shí)質(zhì)影響或者患者已經(jīng)知道，比如手術(shù)會有感染的風(fēng)險，那么醫(yī)生就可以免去披露此種風(fēng)險的義務(wù)。理性患者標(biāo)準(zhǔn)不需要專家證言。因此，原告未能提供這樣的證詞對他的訴訟來說是并不致命。該案最后被撤銷并發(fā)回重審。第二個問題是風(fēng)險披露與醫(yī)療特權(quán)的關(guān)系。上訴法院認(rèn)為，如果醫(yī)生能夠在醫(yī)學(xué)上證明披露風(fēng)險是醫(yī)療禁忌會導(dǎo)致患者身心損害，那么通常認(rèn)為醫(yī)生有權(quán)不披露該信息。所以判斷的關(guān)鍵在于披露是否會對患者造成健康威脅。然而，醫(yī)生為了治療的原因而不披露信息的特權(quán)必須謹(jǐn)慎地加以限制，否則它會吞噬信息披露規(guī)則本身。第三個問題是風(fēng)險披露與患者損害之間的因果關(guān)系以及責(zé)任承擔(dān)。上訴法院認(rèn)為，與醫(yī)療事故責(zé)任的認(rèn)定相同，需要醫(yī)生不披露信息的行為是造成病人損害的原因，兩者之間要存在因果關(guān)系才具有法律上的可責(zé)性。如果披露風(fēng)險或危險的行為導(dǎo)致了患者損害，這就說明存在因果關(guān)系，反之則不然。此外，風(fēng)險的發(fā)生必須對病人有害，因?yàn)榕c傷害無關(guān)的過失是不可起訴的。

在英國侵權(quán)法上，Bolam v.Friern Hospital Management Committee案確立了Bolam規(guī)則。⑦B olam v.Friern Hospital Management Committee［1957］1 WLR 582.該案的基本案情如下。Bolam先生是Friern醫(yī)院（由Friern醫(yī)院管理委員會管理的精神健康機(jī)構(gòu)）的一名病人。住院期間，他同意接受電休克療法，但醫(yī)院沒有給他任何肌肉松弛劑，他的身體在手術(shù)過程中沒有受到控制。在手術(shù)停止前，他劇烈地抽搐，并遭受了嚴(yán)重的傷害，包括髖臼骨折。他起訴該委員會要求賠償，認(rèn)為他們在以下三個方面有疏忽：（1）提供松弛劑；（2）對他進(jìn)行控制；（3）警告他有關(guān)的風(fēng)險。該規(guī)則認(rèn)為，如果一個醫(yī)生達(dá)到了另一個負(fù)責(zé)任的醫(yī)療專業(yè)人士的標(biāo)準(zhǔn)，他就不構(gòu)成醫(yī)療過失。由此看出，Bolam規(guī)則所認(rèn)定的過失判斷標(biāo)準(zhǔn)在于另一名醫(yī)生的意見。在58年后，這一規(guī)則被Montgomery v.Lanarkshire Health Board案所推翻。英國最高法院認(rèn)為，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)采取合理的注意以確?；颊咧琅c所建議的治療措施、合理的代替方案或者是變異療法有關(guān)的任何實(shí)質(zhì)風(fēng)險。⑧Montgomery v.Lanarkshire Health Board［2015］UKSC 11.該案的基本案情如下。原告Nadine Montgomery患有糖尿?。ㄒ馕吨菀桩a(chǎn)下巨嬰），于1999年10月1日在Bellshill Maternity醫(yī)院產(chǎn)下一子。由于分娩期間發(fā)生了肩難產(chǎn)并發(fā)癥以及隨后一系列的分娩困難，嬰兒出生時患有殘疾。Montgomery起訴了負(fù)責(zé)她分娩工作的Dina McLellan博士，理由是McLellan未告知她肩難產(chǎn)的風(fēng)險以及可以選擇剖腹產(chǎn)。Kerr法官和Reed法官認(rèn)為，醫(yī)生是否會與患者討論風(fēng)險程度并不取決于醫(yī)學(xué)知識或醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，所以在這個問題上Bolam規(guī)則很可能會與實(shí)踐脫軌。這種脫軌并不是由于醫(yī)學(xué)科學(xué)中不同的思想流派造成的，而僅僅是醫(yī)生在對患者的尊重程度上存在分歧。一個人當(dāng)然可以決定她不希望被告知損害風(fēng)險。針對該法官的判決意見，醫(yī)生沒有義務(wù)與一個明確表示不愿意討論治療風(fēng)險的人討論治療所固有的風(fēng)險。決定一個人是否愿意接受信息可能需要醫(yī)生的判斷，但這并不依賴于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。同樣，醫(yī)生必須對如何才能最好地向病人解釋風(fēng)險作出判斷，并掌握有效解釋可能需要的技巧。然而，所要求的技能和判斷并不同于Bolam規(guī)則。如果醫(yī)生在合理的醫(yī)學(xué)判斷中認(rèn)為披露會對她的病人有害，那么醫(yī)生可以不必披露，但這種考慮并不能為所謂的“治療例外”提供一般規(guī)則的基礎(chǔ)。健全精神的成年人有權(quán)決定接受何種治療方式，并在治療干預(yù)她的身體完整性之前獲得她的同意。因此，醫(yī)生有義務(wù)采取合理的注意，以確保病人明確知道任何推薦的治療所涉及的任何實(shí)質(zhì)風(fēng)險以及任何合理的替代療法或變異療法。所謂實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)（the test of materiality）是指，在特定情況下，一個合理的人如果身在病人的處境下會對這種風(fēng)險極度重視，或者醫(yī)生意識到或應(yīng)當(dāng)合理地意識到特定病人可能會重視這種風(fēng)險。有學(xué)者評論說，英國最高法院實(shí)際上否決了上議院對Sidaway v.Bethlem Royal Hospital Governors案的判決，因?yàn)榉ㄔ好鞔_表示，在這個時代，除非是在充分披露風(fēng)險會對脆弱的病人造成真正傷害這種罕見的情況下，否則醫(yī)生應(yīng)當(dāng)為病人提供盡可能全面的關(guān)于風(fēng)險以及其它可行選擇（包括什么都不做）的信息，這樣病人就可以做出一個完全自主的選擇來決定他想要對他的身體做什么。Sidaway v.Board of Governors of the Bethlem Royal Hospital［1985］AC 871.See Charles Lewis，Editorial：Consent to Treatment：Supreme Court discards Bolam Principle，Medico-Legal Journal，2015，83（2）：59-61.這就意味著，Bolam規(guī)則所確定的醫(yī)療意見標(biāo)準(zhǔn)走下神壇，取而代之的是更為科學(xué)客觀的實(shí)質(zhì)風(fēng)險披露標(biāo)準(zhǔn)。

美國一些州的制定法賦予了醫(yī)生在披露風(fēng)險和替代治療方案方面的自由裁量權(quán)。阿拉斯加州的法規(guī)規(guī)定，醫(yī)療保健提供者在考慮了所有伴隨的事實(shí)和情況后，如果認(rèn)為完全披露會對患者產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的不良影響（substantially adverse effect on the patient＇s condition），那么醫(yī)療保健提供者有權(quán)就替代治療方案或風(fēng)險的披露方式和程度進(jìn)行合理判斷。⑨AS 09.55.556.Informed Consent.特拉華州法典規(guī)定，如果進(jìn)一步披露會對患者的病情、治療或手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的負(fù)面影響，那么醫(yī)生限制風(fēng)險的披露是合理的。⑩Del Laws，18.68.§6852，Informed Consent.猶他州的法典規(guī)定，如果披露會對患者產(chǎn)生實(shí)質(zhì)的不利影響，那么醫(yī)療保健提供者有權(quán)就風(fēng)險披露的程度進(jìn)行合理裁量。①2006 Utah Code，78-14-5.紐約州法典也規(guī)定，當(dāng)披露替代方案或風(fēng)險會對患者情況產(chǎn)生實(shí)質(zhì)的不利影響時，牙醫(yī)、兒科醫(yī)生以及其他開業(yè)醫(yī)師就風(fēng)險或替代方案的披露方式及程度方面，具有合理的裁量權(quán)。②NY Public Health Law-PBH§2805-d.這些州的法律規(guī)定體現(xiàn)了對患者的特殊考量，起到了保護(hù)作用。

（三）醫(yī)療特權(quán)的適用情形及利益衡量

由于醫(yī)療特權(quán)具有兩面性——既可保護(hù)患者又能對其權(quán)利造成損害，一些法學(xué)與醫(yī)學(xué)界人士對醫(yī)療特權(quán)問題的總體立場是“有限承認(rèn)，嚴(yán)格適用”，認(rèn)為其只有在極為特殊的情況下才可以被援引。當(dāng)醫(yī)生有理由認(rèn)為與患者自由地交流不但沒有相應(yīng)的益處反而會嚴(yán)重?fù)p害患者健康或引起其死亡時，應(yīng)當(dāng)享有保留部分或全部疾病信息的醫(yī)療特權(quán)。③S ee Hubert Winston Smith，Therapeutic Privilege to Withhold Specific Diagnosis from Patient Sick with Serious or Fatal Illness，Tennessee Law Review，1946，19（3）：351.這要求醫(yī)療特權(quán)的行使必須基于專業(yè)知識，杜絕僅出于醫(yī)生權(quán)利的保留與醫(yī)生習(xí)慣的原因行使醫(yī)療特權(quán)。如果認(rèn)為醫(yī)生基于所謂的治療理由而被賦予廣泛的、完全的特權(quán)，就會為那些不能及時、準(zhǔn)確告知患者真實(shí)病情的醫(yī)生提供了包庇過失的盾牌。④H ubert Winston Smith，Therapeutic Privilege to Withhold Specific Diagnosis from Patient Sick with Serious or Fatal Illness，Tennessee Law Review，1946，19（3）：351.一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)生對黎巴嫩癌癥患者的真相披露態(tài)度和信念的研究表明：在500名參與的醫(yī)生中，69%的人報告說他們一般會向患者說實(shí)話，31%的人認(rèn)為他們不會說實(shí)話。10%的受訪者表示他們沒有例外的披露做法，80%的人表示很少或偶爾會有披露的例外情形。影響醫(yī)生是否披露的因素包括患者的年齡、性別、宗教、教育水平、個人隱私、社區(qū)身份，醫(yī)療的復(fù)雜程度，患者是否為醫(yī)生，患者的預(yù)計(jì)生存長度，患者是否表達(dá)過拒絕知道或想要知道，家庭成員的愿望以及患者情緒的穩(wěn)定性。⑤S ee Fadila Naji，Ghassan Hamadeh，Sani Hlais＆Salim Adib，Truth Disclosure to Cancer Patients：Shifting Attitudes and Practices of Lebanese Physicians，AJOB Empirical Bioethics，2015，6（3）：45，47.影響醫(yī)生是否披露的因素還包括患者病情程度、精神狀況、容受能力、家庭環(huán)境以及與醫(yī)生之間的信賴關(guān)系等因素。參見［日］植木哲：《醫(yī)療法律學(xué)》，冷羅生等譯，法律出版社2006年版，第331頁。一些法院還會考慮某一特殊診斷或醫(yī)療干預(yù)風(fēng)險的專家證詞，疾病及預(yù)后情況，醫(yī)生在未予披露時對患者的臨床評價，未予披露的原因、性質(zhì)與程度，與病人進(jìn)行信息披露協(xié)商的證據(jù)以及病人的心理學(xué)特征描述。Castell v.De Greef，1994（4）SA 408（C）.

或許上述參考要素頗為籠統(tǒng)，也很難證明某一種因素對患者的影響力究竟有多大，因此，有學(xué)者提出了更為細(xì)致的醫(yī)療特權(quán)適用情形。Van Oosten認(rèn)為，披露義務(wù)并不是絕對的，應(yīng)在以下一些情況下受到限制。⑥F FW.Van Oosten，The So-Called“Therapeutic Privilege”or“Contra-Indication”：Its Nature and Role in Non-Disclosure Cases，Medicine and Law，1991，10（1）：31-32.（1）披露可能會損害指導(dǎo)性干預(yù)的良好效果，或嚴(yán)重危害患者的身心健康或生命。特別是在異常的醫(yī)學(xué)病例中，若患者存在心律失?；蚓窦膊?，獲知醫(yī)療信息后病情會嚴(yán)重惡化，此時告知則會提高患者自殘、自殺或猝死的風(fēng)險。醫(yī)生必須認(rèn)為，完全披露會對患者產(chǎn)生極大的副作用，這種副作用并不是輕微的沮喪，而是會對患者自身病情與治療造成實(shí)質(zhì)性不利影響的損害。⑦2 006 Utah Code，78-14-5.此時，披露就會成為醫(yī)學(xué)上的禁忌癥，醫(yī)療特權(quán)的適用從而具有了合理性。（2）披露會妨礙患者作出合理決策。在Cornfeldt v.Tongen案中，明尼蘇達(dá)州最高法院認(rèn)為，在披露會使治療惡化或者阻礙治療，不利于患者做出合理決策以及會引起患者心理損害時，醫(yī)療特權(quán)因素應(yīng)被考慮。⑧C ornfeldt v.Tongen，262 N.W.2d 684（1977）.（3）患者已經(jīng)瀕臨死亡，披露是不人道的。（4）披露的風(fēng)險大于或等于醫(yī)療干預(yù)的風(fēng)險。在遇到利益沖突時，最好的解決辦法便是權(quán)衡各自利益的分量。⑨S ee Lodewicus Charl Coetzee，Medical Therapeutic Privilege，degree of master of laws，University of South Africa，Nov.2001，p7，26.在南非的Battersby v.Tottman案中，醫(yī)生沒有向患者披露治療精神疾病的藥物存在致盲風(fēng)險，原因是他認(rèn)為患者治療精神疾病的益處要大于眼睛損傷的風(fēng)險。Also See Mclnerney v.MacDonald（1992）93 DLR（4th）415 430.醫(yī)生在適用醫(yī)療特權(quán)前，要謹(jǐn)慎、客觀地衡量未告知所要保護(hù)的利益是否要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于告知所保護(hù)的利益以及相應(yīng)的風(fēng)險。醫(yī)療與法律的目標(biāo)之一就是減少痛苦，知情同意也是調(diào)節(jié)痛苦的一種方式。醫(yī)療特權(quán)應(yīng)當(dāng)通過向患者隱瞞信息而使其利益最大化，并且使患者在心理上、認(rèn)知上以及情緒上的負(fù)擔(dān)最小化。⑩Ronald M.Epstein，David N.Korones＆Timothy E.Quill，Withholding Information from Patients—When Less is More，New England Journal of Medicine，2010，362（5）：380.成本效益分析理論（cost-benefit）認(rèn)為，如果不披露所帶來的治療性利益（therapeutic benefits）超過了治療和社會（自主權(quán)）成本，那么醫(yī)療特權(quán)就可以被適用。①S ee Elizabeth G.Patterson，The Therapeutic Justification for Withholding Medical Information：What You Don’t Know Can’t Hurt You，or Can It？Nebraska Law Review，1985，64（4）：737-738.反之，如果告知實(shí)情將會獲得的長期效益要大于避免心理損害所獲得的短期利處，那么就不應(yīng)該向患者隱瞞信息。②Sissela Bok，Lying：Moral Choice in Public and Private Life，Vintage Books，New York，1978，pp.232-255.然而，這種衡量必須基于醫(yī)生與病人之間的密切關(guān)系，只能對癥下藥，個案進(jìn)行（patient-by-patient），而不能普遍適用。③See Fay A.Rozovsky，Consent to Treatment：A Practical Guide，New York：Wolters Kluwer Law＆Business，2014，p.2-32.因此有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療特權(quán)在“理性醫(yī)師”（reasonable physician）認(rèn)為披露會對“理性患者”（reasonable patient）造成損害、“理性醫(yī)師”認(rèn)為會對“特殊患者”（particular patient）造成損害、“特殊醫(yī)師”（particular physician）認(rèn)為會對“理性患者”造成損害以及“特殊醫(yī)師”認(rèn)為會對“特殊患者”造成損害這四種情況中，最應(yīng)適用于最后一種。④S ee Margaret A.Somerville，Therapeutic Privilege：Variation on the Theme of Informed Consent，The Journal of Law，Medicine＆Ethics，1984，12（1）：4-5.（5）披露會損害第三人利益。2017年德克薩斯州立法取消了錯誤出生（wrongful birth）的訴因，從而使父母對醫(yī)療服務(wù)提供者因未向其披露胎兒的異常情況的起訴不再具有法律依據(jù)。⑤Texas Senate Bill 25.

在Korman v.Mallina案中，美國阿拉斯加州最高法院Moore法官在判決中論述了不宜披露的幾種情形：（1）對可行的替代療法和其結(jié)果進(jìn)行完全、徹底的披露會對患者的身體或心理健康產(chǎn)生有害影響時；（2）患者因精神障礙或是嬰幼兒而無法作出同意表示時；（3）患者明確要求醫(yī)生不進(jìn)行告知時；（4）因某種特大或緊急情況的出現(xiàn)使得獲得患者的同意不切實(shí)際，此時醫(yī)生履行告知義務(wù)受到阻礙。⑥Korman v.Mallina，858 P.2d 1145（1993）.此外，在南非也存在一些希望被法院采納的醫(yī)療特權(quán)適用標(biāo)準(zhǔn)及限制條件：（1）不披露或不充分披露只能適用于例外情形；（2）充分披露會對患者的身體健康或心理健康產(chǎn)生真實(shí)的危害；（3）當(dāng)醫(yī)生判斷病人的性情或情緒狀況不能夠成為合理決策的基礎(chǔ)時，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)隱瞞信息；（4）醫(yī)生應(yīng)證明不披露或不充分披露是建立在合理醫(yī)療診斷的基礎(chǔ)上；（5）在不過度限制醫(yī)療判斷的基礎(chǔ)上，醫(yī)療特權(quán)的法律規(guī)則、倫理原則以及道德準(zhǔn)則應(yīng)當(dāng)保護(hù)病人的自主權(quán)，從而達(dá)到最好的醫(yī)療效果。⑦S ee Patrick Van Den Heever，Pleading the Defence of Therapeutic Privilege，the South African Medical Journal（SAMJ），2005，95（6）：421.

（四）醫(yī)療特權(quán)的排除情形

有一些情形在學(xué)說上被認(rèn)為不宜適用醫(yī)療特權(quán)，雖然這部分內(nèi)容尚有爭議，但仍值得探討。

其一，如果患者明確要求醫(yī)生告知信息或者按照合同約定醫(yī)生應(yīng)當(dāng)完全履行告知義務(wù)，那么醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)完整、真實(shí)地告知，不得隱瞞信息。即使患者因如實(shí)披露遭受了損害，也要自擔(dān)風(fēng)險。

其二，如果僅僅因患者接受信息后會拒絕醫(yī)生建議的治療，則醫(yī)療特權(quán)不宜適用。⑧S ee Margaret A.Somerville，Structuring the Issues in Informed Consent，1981，26（4）：767.不過，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，有自殺想法的患者拒絕治療時，醫(yī)生有必要不公開信息。Battersby v.Tottman，（1985）37 SASR 524.醫(yī)療特權(quán)的基本原理是避免患者因信息受到損害而不是為了防止其拒絕接受治療。完全行為能力人擁有絕對的權(quán)利來決定是否接受治療，不論這種決定是否會為其帶來損害。因此，披露會導(dǎo)致患者做出醫(yī)生認(rèn)為的不夠理智的決定與披露會損害患者的理性思維能力之間是存在區(qū)別的。前者的問題在于，對患者來說是否合理取決于患者自身，而非外在他人的看法。⑨S ee Emma Cave，The ill-informed：Consent to Medical Treatment and the Therapeutic Exception，Common Law World Review，2017，46（2）：30.后者則是基于醫(yī)療專業(yè)的判斷，具有一定程度的科學(xué)性，所以存在醫(yī)療特權(quán)適用的空間。在Montgomery v.Lanarkshire Health Board案中，Kerr和Reed法官認(rèn)為，醫(yī)療特權(quán)不應(yīng)當(dāng)被用來阻止患者做出與醫(yī)生認(rèn)為的最佳利益相悖的決策，⑩Montgomery v.Lanarkshire Health Board［2015］UKSC 11.這是對醫(yī)療特權(quán)學(xué)說的一種極大的曲解。

其三，如果第三方被授權(quán)人有精神疾病或接收信息會嚴(yán)重不安并會在此基礎(chǔ)上代替患者決策，此時醫(yī)療特權(quán)不應(yīng)該適用，否則就是對這一規(guī)則的無理延伸和扭曲。①S ee Margaret A.Somerville，Therapeutic Privilege：Variation on the Theme of Informed Consent，The Journal of Law，Medicine＆Ethics，1984，12（1）：7.

其四，醫(yī)療特權(quán)不應(yīng)適用于醫(yī)療研究。醫(yī)生不可以告知患者醫(yī)療研究可能會導(dǎo)致其身心損害為由而隱瞞信息，如果未經(jīng)患者同意就不可以展開醫(yī)療研究。②治 療特權(quán)學(xué)說可能適用于治療性研究的唯一極為罕見和特殊的情況是，病人的生命處于危險之中，或者他的健康受到嚴(yán)重的威脅，此時，治療性研究干預(yù)是能夠幫助病人的唯一希望，如此，治療特權(quán)的適用條件就會達(dá)成。See Margaret A.Somerville，Structuring the Issues in Informed Consent，1981，26（4）：772-773.

其五，醫(yī)療特權(quán)一般不保護(hù)對重要事實(shí)的錯誤陳述（misrepresentation of significant facts）、故意欺騙（willful deception）或者是欺詐（fraud）。③S ee Fay A.Rozovsky，Consent to Treatment：A Practical Guide，New York：Wolters Kluwer Law＆Business，2014，pp.2-32，2-33.

其六，醫(yī)療特權(quán)在任何情況下都不可能比證明它的條件更持久，一旦患者的情況改善，那么醫(yī)生就必須披露。④S ee Marshall B.Kapp，Geriatrics and the Law：Understanding Patient Rights and Professional Responsibilities，New York：Springer Publishing Company，Inc.，1999，p.36.

三、醫(yī)療特權(quán)的侵權(quán)責(zé)任分析

（一）醫(yī)療特權(quán)與必要性抗辯

在英美侵權(quán)法上，醫(yī)療特權(quán)面對的一個重要問題在于能否構(gòu)成法律上的抗辯事由。要解決這一問題，關(guān)鍵取決于醫(yī)療特權(quán)能否被必要性抗辯（Necessity Defense）所涵蓋。具體來說，如果醫(yī)療特權(quán)能被歸類于必要性抗辯，那么就可以構(gòu)成法律上的抗辯。由此，醫(yī)生獲得責(zé)任豁免，原告的索賠主張便不會得到法律支持。

醫(yī)療特權(quán)與必要性抗辯之間所存在的某些相似之處為兩者的包容關(guān)系提供了便利條件。必要性抗辯是在犧牲患者的某些利益而促進(jìn)另一種更大利益的情況下產(chǎn)生的，其基本原則是：為了避免更大的傷害而實(shí)施的不法行為被合理化，盡管這種行為是被法律禁止的且可能會造成傷害。在此原則中，侵犯一個人的利益旨在避免一個更大的損害。在特殊情形下，如果需要違背法律，那么所要維護(hù)的利益要大于遵守法律帶來的利益。因此，必要性抗辯也是兩害相權(quán)取其輕（lesser of two evils defense）的體現(xiàn)。醫(yī)療特權(quán)的合理性與之相似。在南非，雖然沒有出現(xiàn)過相關(guān)判決，但這并不意味著治療必要性（therapeutic-necessity）或禁忌癥（contra-indication）抗辯沒有得到適用。⑤S A Medical and Dental Council v.McLouglin，1948（2）SA 355（A）366.Richter and Another v.Estate Hammann，1976（3）SA 226（C）232.在南非的法律框架下，治療必要性（therapeutic necessity）可以被納入必要性抗辯的事由。⑥S ee FFW.Van Oosten，The So-Called“Therapeutic Privilege”or“Contra-Indication”：Its Nature and Role in Non-Disclosure Cases，Medicine and Law，1991，10（1）：39.因此，有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療特權(quán)學(xué)說是普通法長期公認(rèn)的必要性抗辯中的一個醫(yī)學(xué)分枝，能夠使某些民事不法行為合理化。⑦See Marshall B.Kapp，Geriatrics and the Law：Understanding Patient Rights and Professional Responsibilities，New York：Springer Publishing Company，Inc.，1999，p.35.鑒于法院對治療特權(quán)抗辯所施加的重大限制，任何企圖利用這種抗辯的行為都必須以相當(dāng)大的懷疑態(tài)度來看待。

然而，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，未經(jīng)患者同意的醫(yī)療干預(yù)不可以被“必要性”（necessity）或“無因管理”（negotiorum gestio）合理化。在必要性抗辯的情況下，不論患者能否接受信息或表示同意，也不論醫(yī)療干預(yù)是否違背患者意愿，都具有合理性，這點(diǎn)不同于醫(yī)療特權(quán)。并且，在必要性抗辯中，利益沖突常常發(fā)生在不同人身上，而醫(yī)療特權(quán)所侵犯與保護(hù)的法律利益發(fā)生在同一個人身上。兩者之間的差異使得醫(yī)療特權(quán)不能被必要性抗辯所包容。

（二）訴因

醫(yī)生違反告知義務(wù)構(gòu)成侵權(quán)法上的攻擊（assult）或者毆打（battery）。醫(yī)療特權(quán)通常被認(rèn)為與過失（negligence）訴因有關(guān)，而與battery訴因無關(guān)。醫(yī)療特權(quán)可以在過失同意訴訟（negligent consent litigation）中作為一種有效的抗辯事由。⑧K elly v.Hazlett，29 Jul 1976.Also see Margaret A.Somerville，Therapeutic Privilege：Variation on the Theme of Informed Consent，The Journal of Law，Medicine＆Ethics，1984，12（1）：9.早期觀點(diǎn)認(rèn)為，在battery訴訟中，醫(yī)療特權(quán)不能作為抗辯事由。有學(xué)者認(rèn)為，如果醫(yī)療特權(quán)被排除在battery之外，就說明它是不同于必要性抗辯的另一種方法，兩者不屬于同一性質(zhì)，因?yàn)楹笳呖梢猿蔀閎attery的豁免事由。

（三）損害的界定

醫(yī)療特權(quán)在多大程度上能夠被法律承認(rèn)與損害有著很大的關(guān)系。若不涉及患者損害，醫(yī)療特權(quán)也就失去了存在的基礎(chǔ)。然而問題是，醫(yī)生需要在什么程度上、為了避免哪種損害（身體、心里損害還是其它方面）才可以使隱瞞信息的行為合理化。⑨S ee Hans-Juergen Rossner，The Doctrine of the Therapeutic Privilege：An Exception to the Physician’s Duty to Inform the Patient，LLM Thesis of Boalt Hall School of Law，University of California at Berkeley，Supervisor：Prof.J.Fleming，p.30.

學(xué)界對于損害的探討主要集中在兩方面，一是身體或心里損害，如焦慮、拒絕治療以及自殺等，二是其它的利益損失，比如由于醫(yī)生未告知引起患者的財(cái)產(chǎn)損失。

美國總統(tǒng)委員會報告對損害的界定采取的是實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)。只有當(dāng)披露信息會給患者帶來實(shí)質(zhì)性損害（substantial detriment）時，醫(yī)生才可以隱瞞。⑩S ee President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research，Making Health Care Decisions：The Ethical and Legal Implications of Informed Consent in the Patient-Practitioner Relationship.Washington D.C.：U.S.Government Printing Office，p.3.在醫(yī)療人員對患者的健康狀態(tài)包括患者的心臟（心力衰竭）、神經(jīng)系統(tǒng)狀況（精神疾?。┮约熬駹顟B(tài)（抑郁癥）等進(jìn)行醫(yī)療判斷（medical judgment）后，認(rèn)為告知會導(dǎo)致患者發(fā)生即時性、嚴(yán)重的身體損害，那么醫(yī)生就要進(jìn)行謹(jǐn)慎的（guarded）、有限的（limited）披露。①H ook v.Rothstein，316 S.E.2d 690，697（S.C.Ct.App.1984）.特別是患者有自殺傾向的場合，醫(yī)生要特別考慮披露的必要性。如果在患者沒有積極自殺意念（active suicidal ideation）的情況下，喚起治療特權(quán)并不是一個合乎道德的決定。②S ee Katherine L.Zaleski，David B.Waisel，Withholding Information from an Anxiety-Prone Patient？AMA Journal of Ethics，2015，17（3）：209.

雖然某些程度的焦慮被認(rèn)為是術(shù)前的正常反應(yīng)，但它已被證明對術(shù)后的過程會造成有害后果。③S ee Walburn J，Vedhara K，Hankins M，Rixon L，Weinman J.Psychological Stress and Wound Healing in Humans：A Systemic Review and Meta-analysis，Journal of Psychosomatic Research，2009，67（3）：253-271.然而，不能說只要患者得知信息后會焦慮，醫(yī)生就要隱瞞信息，因?yàn)槟撤N程度上的焦慮并不構(gòu)成真正意義的損害。對于何種類型的焦慮發(fā)生在何種人身上會導(dǎo)致何種類型的身體失調(diào)以及造成多大程度的身心損害，需要復(fù)雜的醫(yī)學(xué)論證與專業(yè)判斷。④E lizabeth G.Patterson，The Therapeutic Justification for Withholding Medical Information：What You Don’t Know Can’t Hurt You，or Can It？Nebraska Law Review，1985，64（4）：738.因此，有學(xué)者建議，告知信息有可能會給患者帶來嚴(yán)重焦慮以致于患者不能做出理智決定這類情形，最好放在行為能力評估中進(jìn)行討論，因?yàn)槊绹拇蟛糠职咐忌婕盎颊叩男袨槟芰?。⑤Stephen Wear，Informed Consent-Patient Autonomy and Physician Beneficence within Clinical Medicine，Dordrecht：Kluwer Academic Publishers，1993，p.17.

（四）證明責(zé)任

醫(yī)療特權(quán)的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由認(rèn)為告知會對患者產(chǎn)生危害的人承擔(dān)。

專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)需要原告證明以下兩點(diǎn)：一是在類似情況下，由同一專業(yè)的醫(yī)師會在同一社區(qū)內(nèi)使用的社會公認(rèn)的醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)；二是醫(yī)生在對原告的治療中背離了這個標(biāo)準(zhǔn)。⑥Hook v.Rothstein，316 S.E.2d 690，703（S.C.Ct.App.1984）因此，在醫(yī)療特權(quán)侵權(quán)案中，患者需要證明醫(yī)生不披露的行為不符合社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)或者被告知風(fēng)險不會損害他的健康——披露不是醫(yī)療上的禁忌癥。這對患者來說是很難做到的，而且在需要專家證詞的情況下，醫(yī)生也很難去指證同行，這被稱為“沉默的陰謀”（conspiracy of silence）。⑦Canterbury v.Spence，464 F.2d 772（D.C.Cir.1972）.合理患者標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)（materiality standard）則不需要專家證詞來證明被告行為的不當(dāng)，因?yàn)榕銓張F(tuán)在聽取專家證詞之后，就可以確定一個合理的病人在類似的情況下想要知道什么。⑧See Kenneth S.Abraham，The Forms and Functions of Tort Law，New York：Foundation Press，2007，p.77.在Sidaway v.Bethlem Royal Hospital Governors案中Scarman法官認(rèn)為理性患者標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療特權(quán)，證明責(zé)任應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生承擔(dān)。⑨Sidaway v.Bethlem Royal Hospital Governors［1985］AC 871.另外，在證據(jù)的形式上最好采用書面記錄，包括病志（medical record）、醫(yī)生適用醫(yī)療特權(quán)的決定、同行討論、采取醫(yī)療特權(quán)的原因和相關(guān)討論以及患者個案的性質(zhì)與情況等。其它的材料也可以起輔助作用，比如醫(yī)生與患者近親屬的商談，雖然這類證據(jù)沒有控制力，但在任何未能獲得完全知情同意的訴訟程序中肯定會有一定分量。⑩See Fay A.Rozovsky，Consent to Treatment：A Practical Guide，New York：Wolters Kluwer Law＆Business，2014，p.2-33.

四、借鑒與反思：保護(hù)性醫(yī)療措施在我國民法典侵權(quán)編中的構(gòu)建

（一）我國借鑒醫(yī)療特權(quán)理論的必要性與可行性

我國法上現(xiàn)有的保護(hù)性醫(yī)療措施并不能滿足司法裁判與理論發(fā)展的需要，在制定我國民法典侵權(quán)編時，有必要借鑒英美法上的醫(yī)療特權(quán)理論來完善相關(guān)法條。

1.司法裁判的需要

我國發(fā)生過因醫(yī)師未披露信息或醫(yī)護(hù)人員信息披露不當(dāng)引發(fā)患者損害的法律糾紛。在陳筱嬌等訴無錫市人民醫(yī)院案中，無錫市人民醫(yī)院未及時告知患者孫文英及其家屬2010年6月22日CT檢查報告單中載明的“左鎖骨上、縱隔內(nèi)、左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)”，患者認(rèn)為其知情同意權(quán)受到侵犯。然而，江蘇省無錫市南長區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為：“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中沒有履行說明義務(wù)，并不意味著一定承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員的診療系一項(xiàng)專業(yè)性活動，在遵守醫(yī)療規(guī)則的前提下，對于其依據(jù)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識可以獨(dú)立作出判斷與裁量。”①參 見江蘇省無錫市南長區(qū)人民法院（2012）南民初字第1358號民事判決書、江蘇省無錫市中級人民法院（2013）錫民終字第0456號民事裁定書。該案中，法院認(rèn)為：“一方面，從保護(hù)患者權(quán)利而言，應(yīng)充分維護(hù)患者的知情同意權(quán)；另一方面，從醫(yī)療活動的專業(yè)性而言，應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的裁量權(quán)。如何衡平兩者的關(guān)系？可以從疾病的輕重，醫(yī)療措施的緊急程度如手術(shù)指征、有無替代方案，對患者決策是否具有實(shí)質(zhì)影響等方面綜合予以考量?！贝税概袥Q無疑是對我國當(dāng)前的知情同意理論的一種反思。此外，在另一起案件即王永花等訴安丘市人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，患者彭春明在住院期間被醫(yī)生告知真實(shí)病情后跳樓死亡，患者家屬起訴醫(yī)院，要求醫(yī)生對其違反職業(yè)規(guī)定，未盡到安全關(guān)心安慰義務(wù)，將病情不當(dāng)告知患者的行為承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。②參見山東省安丘市人民法院（2016）魯0784民初3562號民事判決書。由于我國司法實(shí)踐中確有類似的案例發(fā)生，而侵權(quán)法上又缺乏完善的規(guī)則，醫(yī)療特權(quán)理論在起草民法典侵權(quán)編時的引入便成為一種客觀需要。

2.我國現(xiàn)行法存在的不足

我國現(xiàn)行法上不存在醫(yī)療特權(quán)理論，卻有與之類似的“保護(hù)性醫(yī)療措施”，諸多的法律文件中也都規(guī)定了不宜向患者說明醫(yī)療信息時的處理辦法?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第61條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療活動中，應(yīng)當(dāng)對患者實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療措施，并取得患者家屬和有關(guān)人員的配合。該實(shí)施細(xì)則第62條規(guī)定，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢，同時，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果?！秶倚l(wèi)生和計(jì)劃生育委員會關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》第3項(xiàng)規(guī)定，邀請方應(yīng)當(dāng)向患者充分告知并征得其書面同意，不宜向患者說明的，須征得其監(jiān)護(hù)人或者近親屬書面同意?！缎l(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)〈中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》第11條第2款規(guī)定，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。”該條第2款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”

然而，上述現(xiàn)行法法條中仍存在一些問題。第一，沒有闡明清楚“不宜向患者說明”以及“避免對患者產(chǎn)生不利后果”所應(yīng)包含的具體情形。有學(xué)者認(rèn)為，“不宜向患者說明”指的是“如果向患者說明，會給其增加心理負(fù)擔(dān)，帶來消極影響，不利于患者治療和康復(fù)的情形”。③程 嘯：《侵權(quán)責(zé)任法》，法律出版社2015年版，第562頁。該作者認(rèn)為，面對一些不治之癥的患者，告知會使其悲觀厭世，不配合治療。醫(yī)療界認(rèn)為這里的“患者”應(yīng)當(dāng)包含心理極為脆弱的患者以及重癥末期患者。④參見李冬：《侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害責(zé)任三方解讀》，中國政法大學(xué)出版社2015年版，第69頁。然而，現(xiàn)行法既沒有明確給出“不宜”的含義，也缺乏相應(yīng)的解釋，在發(fā)生爭議時，法官就會缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)來判斷實(shí)際發(fā)生的情形是否被包含在“不宜向患者說明”的范圍內(nèi)，從而也會影響責(zé)任的判定。第二，前述問題的存在，也導(dǎo)致了后續(xù)處理辦法的欠妥：在不宜向患者說明時一刀切地告知家屬，并由家屬代替患者做出重大的醫(yī)療決定（乃至關(guān)于患者生死的決定）。這是否也有侵害患者知情同意權(quán)及隱私權(quán)之嫌呢？如果患者以此為由起訴醫(yī)院，醫(yī)院該如何自保？第三，我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第2款的責(zé)任規(guī)定中“義務(wù)”的指代不明：所謂未盡到前款義務(wù)，是指醫(yī)生在不宜向患者說明時，也沒有告知患者家屬并取得其同意即違反告知義務(wù)的情形，還是指醫(yī)生在不宜向患者說明時卻仍對患者進(jìn)行告知（不當(dāng)告知）即違反保護(hù)患者的醫(yī)療倫理的情形？因此，這些法條上的漏洞“會使得醫(yī)師感到無所適從”。⑤申衛(wèi)星：《醫(yī)患關(guān)系的重塑與我國〈醫(yī)療法〉的制定》，《法學(xué)》2015年第12期。

3.醫(yī)療特權(quán)與保護(hù)性醫(yī)療措施之間的本質(zhì)差異

從上述法條中可以看出，英美法上的醫(yī)療特權(quán)與我國法上的保護(hù)性醫(yī)療措施之間存在著本質(zhì)性的差異。其一，權(quán)利與義務(wù)的差異。我國的保護(hù)性醫(yī)療措施實(shí)質(zhì)上具有“義務(wù)”特征，屬于告知義務(wù)的履行方式，被放在過失制度中進(jìn)行規(guī)制，沒有將其視為醫(yī)生應(yīng)獨(dú)立享有的專業(yè)信息裁量權(quán)，這與英美法上醫(yī)療特權(quán)的含義存在著本質(zhì)差異。醫(yī)生確實(shí)要擁有一定的職業(yè)權(quán)利才能保證診療的順利進(jìn)行并維護(hù)其職業(yè)尊嚴(yán)。醫(yī)療特權(quán)是對患者自主權(quán)的一種干預(yù)，是醫(yī)生獨(dú)立發(fā)揮職業(yè)技能的一種體現(xiàn)。因此，我國民法典侵權(quán)編可以考慮將醫(yī)療特權(quán)作為醫(yī)生的一種職業(yè)權(quán)利進(jìn)行保護(hù)。其二，是否可為抗辯或具有豁免事由的差異。我國保護(hù)性醫(yī)療措施缺乏醫(yī)療特權(quán)中所含有的抗辯權(quán)或責(zé)任豁免的法律屬性，會由此導(dǎo)致醫(yī)療倫理上的悖論：醫(yī)生為了保護(hù)患者免受信息損害而行善，卻因行善承擔(dān)法律責(zé)任。這對保護(hù)醫(yī)生職業(yè)權(quán)利與尊嚴(yán)來說是不利的，長此以往會嚴(yán)重影響醫(yī)生發(fā)揮專業(yè)技能的熱情。最終，知情同意法則會淪為醫(yī)生逃避法律責(zé)任的庇護(hù)手段，而非保護(hù)患者的崇高倫理。由此可見，兩者之間的差異可用公式表示：“醫(yī)療特權(quán)＝保護(hù)性醫(yī)療措施+醫(yī)生權(quán)利+醫(yī)生免責(zé)”。這樣，醫(yī)療特權(quán)的內(nèi)涵大于保護(hù)性醫(yī)療措施。其三，隱瞞信息的后續(xù)做法存在差異。醫(yī)療特權(quán)并未強(qiáng)制醫(yī)生在向患者隱瞞信息后要告知患者家屬并取得其同意，這與我國法不同。然而，我國法上規(guī)定的在不宜告知患者信息時直接告訴患者家屬的做法有侵犯患者自主權(quán)和隱私權(quán)之嫌，同時也縮減了醫(yī)療特權(quán)在我國法上的適用空間。

鑒于我國的保護(hù)性醫(yī)療措施所存在的立法上的不足與理論上的不完備（特別是通過與醫(yī)療特權(quán)的對比所發(fā)現(xiàn)的內(nèi)涵過窄），未來我國民法典侵權(quán)編中有必要在醫(yī)療責(zé)任章節(jié)下吸收醫(yī)療特權(quán)理論的精髓，建立知情同意法則的例外條款，從而使這一理論的邊界與彈性空間變得更加清晰。

醫(yī)療特權(quán)在我國法上的構(gòu)建亦具有可行性。其一，如前所述，我國相關(guān)法律法規(guī)中早已存在保護(hù)患者免受信息損害的法條及其適用空間，只不過我國目前的保護(hù)性醫(yī)療措施尚過于保守。在這些法條的基礎(chǔ)上，只需將這一規(guī)則與醫(yī)療特權(quán)進(jìn)行有機(jī)整合，即可達(dá)到相應(yīng)的立法效果。其二，我國《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定的醫(yī)療緊急情況下告知義務(wù)例外的條款證明了告知義務(wù)是相對的而非絕對的，從而為將醫(yī)療特權(quán)引入我國民法典侵權(quán)編提供了合理空間。其三，醫(yī)療特權(quán)能夠與我國侵權(quán)法中的醫(yī)療倫理責(zé)任相銜接。盡管不充分告知是醫(yī)療倫理侵權(quán)的常見糾紛形態(tài)，但是前者可以成為后者的一種對抗機(jī)制，進(jìn)而擴(kuò)充我國民法典侵權(quán)編中醫(yī)療倫理侵權(quán)的排除類型。由此，可以進(jìn)一步大膽設(shè)想，未來我國民法典侵權(quán)編中的告知例外規(guī)則可以囊括與英美法上相似的醫(yī)療緊急情形、患者棄權(quán)以及醫(yī)療特權(quán)三種主要的適用場合，這將會促進(jìn)我國醫(yī)療倫理侵權(quán)理論的進(jìn)步。其四，醫(yī)療特權(quán)入法也會為醫(yī)療實(shí)踐提供便利。雖然醫(yī)生的首要義務(wù)是治療而非告知這一理念具有爭議，但如果站在醫(yī)生的立場上思考，當(dāng)其明知告知會引發(fā)患者即時性的危害時，出于醫(yī)者仁心的倫理約束，醫(yī)生會首先做對患者最為有利的事即避免現(xiàn)實(shí)損害的發(fā)生。由此，醫(yī)療特權(quán)入法后，將為醫(yī)生行善提供良好的免責(zé)機(jī)制，從而在一定程度上解決醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)生所處的兩難境地。

（二）責(zé)任類型與判定

1.醫(yī)療特權(quán)的免責(zé)要件

在醫(yī)療特權(quán)抗辯的成立要件上，最關(guān)鍵的是要判斷醫(yī)生是否以保護(hù)患者最佳利益并避免造成患者損害為目的而不進(jìn)行告知。如果醫(yī)生沒有基于患者的實(shí)際需要而隱瞞信息，則構(gòu)成過失，實(shí)則是侵害患者權(quán)利的行為，也構(gòu)成對醫(yī)療特權(quán)的濫用。相應(yīng)的損害主要包括三種：一是現(xiàn)實(shí)利益損害，比如患者因未被告知實(shí)情而發(fā)生重大疾病保險金損失；二是期待利益損害，比如患者由于治療拖延而死亡，再如患者未能及時處置財(cái)產(chǎn)而造成的損失；三是其它間接性損害，比如未能妥善處理受末期病人所撫養(yǎng)、扶養(yǎng)或贍養(yǎng)的家屬應(yīng)當(dāng)享有的利益從而造成相應(yīng)的損失。關(guān)于舉證責(zé)任，一般認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生就其不披露特定醫(yī)療信息符合患者最佳利益或者可以避免給患者帶來嚴(yán)重?fù)p害（或者患者被告知醫(yī)療信息會受到損害）進(jìn)行舉證。因此，信息提供者需要做好有關(guān)患者意思、疾病狀況（特別是患者是否存在禁忌癥表征）、家庭情況以及診療記錄等方面的書面記載，以留作證據(jù)。

2.過度告知與不當(dāng)告知責(zé)任

過度告知（over-informing）與不當(dāng)告知都會對患者產(chǎn)生不利。醫(yī)生不需要披露所有關(guān)于治療風(fēng)險與益處的列表，冗長復(fù)雜的信息并不意味著更好。像倒垃圾一樣將所有信息告知患者可能會使其被信息壓垮（overwhelming），也會削弱他們的決策能力。⑥S ee Ronald M.Epstein，David N.Korones＆Timothy E.Quill，Withholding Information from Patients—When Less is More，New England Journal of Medicine，2010，362（5）：380-381.該作者認(rèn)為，一些不必要的醫(yī)療細(xì)節(jié)沒有必要告訴病人，這會浪費(fèi)時間，也會排除更重要的討論。比如，向一個臨終關(guān)懷病人解釋他得了五個專業(yè)性腫瘤而非三個，還不如將這個時間用來討論怎樣讓他的病癥得到緩解或者是他的家庭該如何應(yīng)對。并且，患者獲得、使用信息的愿望與能力還與他們和醫(yī)生及家人之間的關(guān)系有關(guān)：醫(yī)患之間的信任度越低，患者就越希望獲取更多的信息。

日本大阪地方法院和名古屋地方法院做出過不當(dāng)告知的判決，認(rèn)為醫(yī)生忽視患者的病情、精神狀態(tài)以及告知后的惡性狀況，增加恐懼感的告知，是違法行為，醫(yī)生要對所造成的損害負(fù)責(zé)。⑦參見日本《判例時報》第1585號，第66頁；《判例時報》第1082號，第91頁。轉(zhuǎn)引自前注⑤ ，植木哲書，第334頁。實(shí)際上，我國也發(fā)生過不當(dāng)告知的糾紛，這也與醫(yī)護(hù)人員違反醫(yī)療特權(quán)宗旨即保護(hù)患者的最佳利益以及人道主義的醫(yī)學(xué)倫理有關(guān)，從而產(chǎn)生了侵權(quán)責(zé)任。⑧參見內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市中級人民法院（2016）內(nèi)01民終496號民事判決書。該案（張如等與內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院違反安全保障義務(wù)責(zé)任糾紛上訴案）的基本案情如下。患者張雪冰于2015年9月入住醫(yī)院特護(hù)病房，診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。住院期間，張雪冰于9月15日從病房的窗戶上跳樓自殺身亡。其父母張如、張粉枝對醫(yī)院提起訴訟要求賠償，訴稱“2015年9月15日之前，因張雪冰病勢疴重，所述風(fēng)濕免疫科主任曾經(jīng)多次告誡張如、張粉枝，嚴(yán)禁向張雪冰本人如實(shí)告知與說明其病情及醫(yī)療措施……但事發(fā)當(dāng)日值班主治醫(yī)師鐵寧查房之際，不顧張雪冰因難受想拔掉尿管的請求，而厲聲回絕道‘拔什么拔……能保住小命就不錯了……’”此后，張雪冰面色沉郁、一言不發(fā)、滴水未進(jìn)，至15時許跳樓自殺。雖然該案的細(xì)節(jié)部分缺乏相應(yīng)的證明，但能夠引發(fā)法律界對于信息披露方式以及醫(yī)療特權(quán)問題的思考。我國現(xiàn)行法上與不當(dāng)告知相關(guān)的是保護(hù)性醫(yī)療措施、醫(yī)院的安全保障義務(wù)以及醫(yī)療倫理的規(guī)定，但前者缺少有效的法律后果規(guī)制，有關(guān)醫(yī)院安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任也往往并非由醫(yī)生的不當(dāng)告知所引起，對于違反醫(yī)療倫理的侵權(quán)責(zé)任實(shí)際上也缺乏可操作性。由此可見，我國現(xiàn)行法仍存在完善的空間。簡要地說，可以從以下方面進(jìn)行分析。第一，醫(yī)生的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要高于其它職業(yè)，如果醫(yī)生應(yīng)當(dāng)考慮而沒有考慮到患者的特殊情況進(jìn)行不當(dāng)告知，應(yīng)構(gòu)成過失。有學(xué)者認(rèn)為，不能因行使說明義務(wù)而致患者受有不利益。⑨同前注①，黃丁全書，第192頁。由于醫(yī)生告知不當(dāng)，患者會被置于危險之中，有可能遭受物理性損害。⑩參見［美］丹·B.多布斯：《侵權(quán)法》（下冊），馬靜、李昊、李妍等譯，中國政法大學(xué)出版社2014年版，第731頁。這使得醫(yī)生的行為具有可責(zé)性。如果醫(yī)生明知告知會造成嚴(yán)重后果而故意用言語刺激患者，則要承擔(dān)故意侵權(quán)責(zé)任，甚至?xí)婕靶塘P（有可能成立故意殺人罪），因?yàn)樘厥獠∪说淖詺ⅲɑ蚱渌鼡p害）決定從某種程度上來說不能是完全自主的。第二，不當(dāng)告知侵犯了患者的精神安寧。一般醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的侵權(quán)客體是患者的身體完整與健康，醫(yī)療倫理侵權(quán)的侵權(quán)客體則為患者的知情權(quán)、同意權(quán)等，有學(xué)者認(rèn)為后者不以身體上的損害為責(zé)任構(gòu)成的要件。①參見楊立新：《醫(yī)療損害責(zé)任法》，法律出版社2012年版，第251頁。對于不當(dāng)告知的侵權(quán)責(zé)任來說，直接侵犯的客體不僅僅是患者的身體完整與知情同意權(quán)，而且常常為患者的精神安寧。第三，侵權(quán)責(zé)任的承擔(dān)方式可以為精神撫慰金，如果造成了患者殘疾或死亡，還應(yīng)當(dāng)負(fù)有相應(yīng)的賠償責(zé)任。第四，因果關(guān)系的判斷應(yīng)當(dāng)考慮患者損害是否直接由醫(yī)生的不當(dāng)告知所引起，如果沒有醫(yī)生的告知患者就不會發(fā)生損害，則可以考慮因果關(guān)系的成立。第五，此種侵權(quán)主張的舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)由原告負(fù)擔(dān)。②從 我國的司法實(shí)踐上看，主張醫(yī)方存在過錯及因果關(guān)系的證明責(zé)任一般在于患方。然而，現(xiàn)實(shí)中患方往往不易舉證，使得訴訟獲勝的幾率非常小。參見內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市中級人民法院（2016）內(nèi)01民終496號民事判決書；山東省安丘市人民法院（2016）魯0784民初3562號民事判決書。

（三）構(gòu)建模式

一位好的醫(yī)生不應(yīng)因他執(zhí)行了父權(quán)式醫(yī)療而受到嚴(yán)厲懲罰，法律應(yīng)當(dāng)使父權(quán)式醫(yī)療具有溫度，避免空虛的自主。③參見楊秀儀：《溫暖的父權(quán)vs.空虛的自主——到底法律要建立什么樣的醫(yī)病關(guān)系》，《應(yīng)用倫理研究通訊》2002年第21期。醫(yī)療特權(quán)理論雖然存在很大爭議，但仍可以為我國民法典侵權(quán)編中醫(yī)療責(zé)任章節(jié)的構(gòu)建提供新的視角。如果法律不對此作出回應(yīng)，就會破壞醫(yī)生行善的醫(yī)療倫理，既不利于對醫(yī)生職業(yè)權(quán)利的保護(hù)，也從根本上不利于維護(hù)患者的利益。因此，可以考慮在現(xiàn)有保護(hù)性醫(yī)療措施的基礎(chǔ)上擴(kuò)充其在我國民法典侵權(quán)編中的內(nèi)涵，④參見韓冰：《論英美侵權(quán)法上的醫(yī)療特權(quán)》，《山東社會科學(xué)》2011年第12期。明晰“不宜向患者說明”以及“避免對患者產(chǎn)生不利后果”的具體情形及相應(yīng)的法律后果，在醫(yī)生告知義務(wù)的規(guī)定項(xiàng)下，使這一規(guī)則能夠以與我國《侵權(quán)責(zé)任法》第56條所規(guī)定的醫(yī)療緊急情況并立的告知例外的方式在侵權(quán)編中得以建立。保護(hù)性醫(yī)療措施的稱謂已在我國得到接受，因此，在民法典侵權(quán)編中宜加以沿用，無需在措辭上完全移植醫(yī)療特權(quán)這一全新概念。更為重要的是，應(yīng)賦予保護(hù)性醫(yī)療措施本來沒有的醫(yī)生權(quán)利與責(zé)任豁免的內(nèi)涵。

具體地說，我國民法典侵權(quán)編中的有關(guān)條文可表述為：醫(yī)生在對患者履行告知義務(wù)時，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜立即向患者說明情況的，在無患者事先以書面或口頭等形式做出的反對下，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知給患者家屬。一旦患者情況好轉(zhuǎn)并在沒有信息禁忌癥的情況下，應(yīng)立即恢復(fù)告知。因出于專業(yè)判斷以及保護(hù)患者的需要而未進(jìn)行說明的，醫(yī)生可以免于承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。