張洫　趙學(xué)宇　歐陽建彬

【摘要】昏迷（coma）是一種嚴(yán)重的意識障礙[1]，昏迷時(shí)患者覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及軀體運(yùn)動完全喪失。腦出血昏迷是由腦出血后早期的臨床癥狀，主要表現(xiàn)為意識清晰度極低，對外界刺激無反應(yīng)，隨意運(yùn)動消失，排便障礙。是腦出血早期較為突出的臨床癥狀。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識腦出血昏迷屬于“中風(fēng)”中“中臟腑”及“神昏”范疇，歷代醫(yī)家對其有著不同理解。西醫(yī)則認(rèn)為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的功能完整是維持良好意識的兩個(gè)首要因素，可由多種原因?qū)е缕茐?，出現(xiàn)昏迷.

【關(guān)鍵詞】腦出血；昏迷；中醫(yī)；西醫(yī)；認(rèn)識

【中圖分類號】R322.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.30..02

昏迷，是由于各種顱內(nèi)疾病和顱外疾病引起的覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及軀體運(yùn)動完全喪失的一種最嚴(yán)重的意識障礙[1]。腦出血是指原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的非創(chuàng)傷性出血，絕大部分是由持續(xù)高血壓引發(fā)腦內(nèi)小動脈硬化、玻璃樣變，在血壓驟然升高時(shí)破裂出血[2]。腦出血早期較為突出的臨床癥狀是意識障礙，按照意識障礙的嚴(yán)重程度、意識范圍的大小、思維內(nèi)容改變程度輕重不一，分為：嗜睡、昏睡、淺昏迷和深昏迷。

1 中醫(yī)對腦出血昏迷的認(rèn)識

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中無昏迷等意識障礙相關(guān)病證名稱，但根據(jù)腦出血所致昏迷的病因、癥狀等病情分析，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”中“中臟腑”及“神昏”范疇[3]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》依據(jù)癥狀表現(xiàn)和發(fā)病階段，最早將腦卒中昏迷在病名上稱為仆擊、大厥、薄厥，其描述的癥狀“暴露不知人”，與昏迷相似；《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”；《金匱要略》首次描述邪氣中臟腑所致昏迷的臨床表現(xiàn)并提出鑒別之法：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人”。東漢張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》正式將“中風(fēng)”的證型分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑的不同；提出中經(jīng)絡(luò)和中臟腑的區(qū)別，中臟腑為風(fēng)陽痰火上蒙腦竅、氣血逆亂，絡(luò)損血溢，從而不省人事；李中梓根據(jù)中風(fēng)的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)提出脫證、閉證的辨證之論。

歷代醫(yī)家對腦出血昏迷的病因病機(jī)認(rèn)識。

在唐宋以前，以“外風(fēng)”學(xué)說為主，唐宋以后以“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說為主。經(jīng)歷代醫(yī)家不斷的臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)進(jìn)而完善，分別從“內(nèi)虛風(fēng)中”、“內(nèi)風(fēng)”、虛、痰、瘀、火等病因理論全面闡明病機(jī)、證候表現(xiàn)。《素問·風(fēng)論》與《靈樞·刺節(jié)真邪》分別首次描述以“外風(fēng)”、“營衛(wèi)氣虛，賊風(fēng)傷人”為病因；《金匱要略》首次描述邪氣中臟腑所致昏迷的臨床表現(xiàn)并提出鑒別之法：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人”。

金元四大家中李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中提出“故中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣自病也”并指明發(fā)病人群及“和臟腑、通經(jīng)絡(luò)”的治法，奠定“內(nèi)風(fēng)”論的基調(diào)，劉完素、朱震亨分別提出“心火暴盛”、“濕熱痰瘀”的病機(jī)；

明代張景岳《景岳全書·非風(fēng)》中指出本病因內(nèi)傷積損頹敗所致，并非外邪入侵；而王清任提出中風(fēng)多由“氣虛血瘀”所致，立補(bǔ)陽還五湯，至今仍為臨床常用；

近以張壽甫等認(rèn)為肝陽暴亢或肝風(fēng)內(nèi)動為病機(jī)及現(xiàn)代醫(yī)家補(bǔ)充了痰瘀互結(jié)、瘀毒聚腦等理論。病理因素主要為風(fēng)、火、痰、氣、瘀。綜上，本病多是在正氣內(nèi)虛，復(fù)因勞逸失度、情志不遂、飲酒飽食或外邪侵襲等引起肝陽上亢，內(nèi)風(fēng)暴張，夾痰夾火，上蒙蔽清竅或氣血逆亂，血瘀腦絡(luò)從而發(fā)生猝然昏仆。

2 西醫(yī)學(xué)對腦出血昏迷的認(rèn)識

2.1 從病理機(jī)制上引起昏迷的原因

神經(jīng)遞質(zhì)生成、釋放、存儲障礙，遞質(zhì)平衡異常及突觸傳遞受阻。如興奮性神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺，研究表明多巴胺的量、受體、神經(jīng)遞質(zhì)的興奮沖動傳導(dǎo)受阻使多巴胺減少或產(chǎn)生后不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用亦是引起昏迷的重要原因[4]。

腦的能源嚴(yán)重缺乏。當(dāng)腦細(xì)胞缺血、缺氧時(shí)，乳酸增加，細(xì)胞內(nèi)外K+等離子轉(zhuǎn)移紊亂，導(dǎo)致腦神經(jīng)組織水腫、腫脹，神經(jīng)元突觸傳遞失效，最后導(dǎo)致昏迷。

腦水腫、腦疝使顱內(nèi)壓升高均會導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步受壓受到損害，常見的如壓迫中腦或腦橋被蓋部，損傷上升性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、小腦的上蚓部通過小腦幕切跡形成腦疝，擠壓中腦上部和間腦、小腦扁桃體形成腦疝向下迫入枕大孔，擠壓延髓發(fā)生中線移位[5]。另外有學(xué)者認(rèn)為，炎癥機(jī)制亦是腦出血誘發(fā)昏迷的其他成因。

昏迷是腦功能衰竭的嚴(yán)重表現(xiàn)，可由多種原因?qū)е?，在解剖機(jī)制上，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的功能完整是維持良好意識的兩個(gè)首要因素，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)與覺醒狀態(tài)有關(guān)系，精神活動與意識內(nèi)容與大腦皮質(zhì)有關(guān)，以上這些結(jié)構(gòu)發(fā)生器質(zhì)性或者可逆性的病變，即出現(xiàn)意識障礙。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：吳宏艷endprint