章 雯，王月秋，袁 俊

根管治療是目前臨床牙髓病、根尖周疾病最有效的治療方法。隨著口腔新技術(shù)、新材料的研發(fā)應(yīng)用，其臨床治療的成功率不斷提高。有研究表明，初次根管治療術(shù)后1年的總成功率僅為68%～85%[1]，由于根管清理不徹底、充填不密合等因素仍有部分治療失敗的病例，需要進(jìn)行再治療，治療成功的關(guān)鍵在于能否有效的清除根管內(nèi)的充填物，若清除不徹底，根管內(nèi)的壞死物質(zhì)則又會引起牙齒的根尖周病變[2]。本研究通過比較2種鎳鈦器械與手用器械對根管內(nèi)充填物的清除效果，為其臨床應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料與器械 AH Plus糊劑(Dentsply，美國)；牙膠尖(Dentsply，美國)；X-SMART馬達(dá)(Dentsply，德國)；G鉆、手用不銹鋼H型銼(MANI，日本)；Mtwo Retreatment銼(VDW，德國)；Protaper Universal Retreatment System(Dentsply，美國)；EDTA(VDW，德國)電子天平(d=0.1 mg，Sartorius，德國)，Gendex X線片機(Dentsply,美國)。

1.2樣本選擇 本研究得到南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選擇2017年1—7月因晚期牙周炎來門診拔除的上頜切牙60顆(患者知情同意)。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙體完整，根尖發(fā)育完全，無破壞；無充填修復(fù)體、無牙根吸收，牙折及根管治療史；圓形單根管，根管彎曲度<5°[3]，牙齒長度20～23 mm。超聲波清潔牙齒表面軟組織和牙結(jié)石，樣本保存于生理鹽水中，置于4℃冰箱中備用。將60顆離體牙按治療方法分為A、B、C組，每組20顆牙，卡尺測量牙齒根長、近遠(yuǎn)中徑和唇舌徑(根長為根尖到釉牙骨質(zhì)界最低點距離；近遠(yuǎn)中徑為釉牙骨質(zhì)界水平近中面最高點至遠(yuǎn)中面最高點距離；唇舌徑為釉牙骨質(zhì)界水平唇側(cè)最高點至舌側(cè)最高點距離)。3組牙齒根長、近遠(yuǎn)中徑和唇舌徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組晚期牙周炎拔除的上頜切牙牙齒測量數(shù)據(jù)

注:A組應(yīng)用手用不銹鋼H銼，B組應(yīng)用Mtwo鎳鈦銼，C組應(yīng)用ProTaper Universal再治療系統(tǒng)

1.3根管預(yù)備及充填 常規(guī)開髓、拔髓，建立直線通路，工作長度定為10號不銹鋼K銼疏通根管至銼尖端平齊解剖根尖孔的長度減去1 mm。金剛砂車針磨去所有樣本部分牙冠，統(tǒng)一工作長度均為15 mm。Mtwo鎳鈦銼聯(lián)合EDTA逐級預(yù)備根管至最終直徑為30號0.04錐度。根管預(yù)備過程中每次更換器械均使用5.25%次氯酸鈉和生理鹽水5 ml交替沖洗，預(yù)備完成后紙尖吸干，干燥根管。AH Plus糊劑+25號0.04錐度牙膠尖為主尖并輔以20號0.02錐度牙膠尖冷測壓方法充填根管，玻璃離子暫封根管口，37℃、100%濕度恒溫箱存放7 d。上述根管預(yù)備及充填均由同一操作者完成。

1.4根管再治療 3組牙齒去除暫封材料。A組：2號、3號GG鉆去除冠部1/3牙膠，15號先鋒銼疏通根管至根尖，手用不銹鋼H銼去除根管中下段充填物，逐級預(yù)備至40號。B組：使用Mtwo鎳鈦銼共兩根，先用25號0.05錐度去除冠中上1/3牙膠，15號0.05錐度到達(dá)工作長度，最后依次用Mtwo鎳鈦器械20號0.06錐度、25號0.06錐度完成根管預(yù)備。C組：使用ProTaper Universal再治療系統(tǒng)，先用D1號銼去除根管冠部的牙膠，再用D2號銼清除根中部、D3號銼清除根尖部充填物并最終到達(dá)工作長度，最終根尖直徑0.03 mm，錐度0.07。所有鎳鈦器械最多用于5個根管。

1.5評價方法和指標(biāo)

1.5.1操作時的評估：秒表記錄3組器械到達(dá)工作長度所用時間和預(yù)備完成所用時間，操作時間從銼尖進(jìn)入根管口開始計時。記錄時間包括根管沖洗和更換器械所用時間。

1.5.2根管壁清潔度的評價：3組樣本分別從頰舌向和近遠(yuǎn)中向2個角度拍攝X線照片，導(dǎo)入Image-Proplus 5.0軟件，通過減影，從根冠、根中、根尖3個部分分析計算根管壁殘留充填物占總充填物的百分比。計算方法：X為未充填時根管的體積，Y為充填后根管充填物的體積，Z為去除充填物后殘留的充填物占根管的體積。計算公式：根管壁殘留物占總充填物的百分比=(X-Z)/(X-Y)×100%[4]。

1.5.3推出根尖孔碎屑量的評估：收集3組樣本牙齒在器械操作過程中推出根尖孔的碎屑量，精確到0.01 g的電子稱進(jìn)行稱量[4]。

2 結(jié)果

2.1操作時間 3組到達(dá)工作長度所用時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組根管預(yù)備完成總時間長于B組和C組(P<0.05)，但B組和C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組晚期牙周炎治療操作時間比較

注:A組應(yīng)用手用不銹鋼H銼，B組應(yīng)用Mtwo鎳鈦銼，C組應(yīng)用ProTaper Universal再治療系統(tǒng)；與B組比較，aP<0.05;與C組比較，cP<0.05

2.2管壁清潔度比較 3組根管壁上均有不同程度的殘留充填物，主要位于根中和根尖1/3。 3組頰舌向和近遠(yuǎn)中向2個角度根管冠部充填物殘留率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，B組、C組根中、根尖1/3清除效果高于A組(P<0．05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3碎屑推出量 治療過程中，3組根尖碎屑推出量經(jīng)電子天平稱重，A、B、C組碎屑推出量分別為(0.320±0.014)、(0.110±0.011)、(0.090±0.004)mg。B、C組根尖碎屑推出量少于A組(P<0．05)，但B、C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組晚期牙周炎治療后根管內(nèi)殘留充填物占總充填物的百分比

注:A組應(yīng)用手用不銹鋼H銼，B組應(yīng)用Mtwo鎳鈦銼，C組應(yīng)用ProTaper Universal再治療系統(tǒng)；與A組比較，aP<0.05

3 討論

在現(xiàn)代根管治療技術(shù)下，根管再治療的治愈率可高達(dá)85.9%[5]，其治療成功的關(guān)鍵步驟是盡可能清除感染牙本質(zhì)及根管內(nèi)原有的牙膠尖和糊劑，清潔管壁，擴通根管，重新預(yù)備成形[6]。臨床清除原有牙膠尖和糊劑的方法有很多種，包括手用器械、鎳鈦器械、熱牙膠充填機上的攜熱器和超聲器械等。目前應(yīng)用較普遍的是機用鎳鈦器械進(jìn)行再治療，采用冠向下法的預(yù)備方式，建立良好的直線通路，有利于沖洗液的回流，避免將沖洗液及碎屑推出根尖孔。鎳鈦銼的尖端無切削作用，柔韌性好，彎曲時產(chǎn)生的回復(fù)力較小，有利于其隨原根管彎曲度進(jìn)入并最大限度保持根管原有的形態(tài)，降低根尖偏移、側(cè)穿的概率，同時也可減少臺階的形成，但也有研究發(fā)現(xiàn)，鎳鈦銼在根管再治療過程中對管壁牙本質(zhì)的損傷要大于手用銼[7]。

影響器械操作時間的因素主要包括器械的清除效率和更換數(shù)量，在清除效率相同的情況下頻繁更換器械會降低操作速度。眾多研究結(jié)果表明，使用機用鎳鈦器械較手用器械可顯著縮短操作時間，減輕操作者和患者的疲勞[8]。本研究中，3組到達(dá)工作長度所用時間及B、C組根管預(yù)備完成總時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但B、C組根管預(yù)備完成總時間短于A組，提示Mtwo鎳鈦銼和Protaper Universal再治療系統(tǒng)各有其優(yōu)缺點，但所用時間低于手用器械組。分析原因在于手用器械先以GG鉆去除根冠部牙膠，再用K+H銼完成充填物的去除和根管預(yù)備，共需更換十余次器械，無形中延長了操作時間；Mtwo鎳鈦銼僅有2只，橫截面為S形，尖端具有切割功能，具有良好的切割效率，并能較多地帶出碎屑，但根管內(nèi)殘留物較多，需要反復(fù)預(yù)備。Protaper Universal再治療系統(tǒng)共有3根銼，具有漸變的錐度，邊緣鋒利，既可去除牙膠也可去除部分牙本質(zhì)，在去除根管充填物時很容易形成一條進(jìn)入的通道，但不易將牙膠切割成碎屑。由于根管再治療成功的關(guān)鍵是能否有效去除根管內(nèi)充填物及感染物質(zhì)，所以根管壁清潔度的評價是衡量器械清理能力的重要指標(biāo)[9]。目前，評價根管壁殘留物的方法主要有矢狀劈開法、CBCT掃描法和透明標(biāo)本法和掃描電子顯微鏡法等。X線片法直接在X線下觀察，避免了樣本或殘余根充物的丟失且操作簡便。本研究結(jié)果顯示，3組根管壁均有充填物殘留，3組根管冠部充填物殘留率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在根中、根尖1/3 B、C組清除效果高于A組，B、C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示出了鎳鈦銼良好的成形能力，證實其在去除根管充填物方面的效率要優(yōu)于手用銼。殘留物主要集中在根中和根尖1/3，分析原因主要是因為根尖1/3處解剖變異較大，加大了清理難度。

根管再治療過程中通常會導(dǎo)致牙本質(zhì)碎屑和根管充填材料被擠壓出根尖孔。此外，根管沖洗液，牙髓壞死殘留組織、微生物及其產(chǎn)物也有可能被推到根尖組織[10]，從而造成術(shù)后疼痛、水腫，根尖周炎癥[11-13]，且具有細(xì)胞毒作用[14]，因此，減少推出根尖孔的碎屑量，有利于減少再治療術(shù)后的根尖周病及術(shù)后反應(yīng)。研究表明，所有器械在再治療過程中都會不同程度的將碎屑推出[15]。本研究結(jié)果顯示，B、C組碎屑推出量少于A組，與Kaik?i等[16]研究結(jié)果一致。Nevares等[15]研究結(jié)果顯示，手用銼與鎳鈦銼在碎屑推出量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Burklein等[17]發(fā)現(xiàn)，鎳鈦器械由于錐度較大比手用器械有更多的碎屑推出。分析原因可能是由于樣本選擇的差異、操作者預(yù)備手法不同等一系列因素，產(chǎn)生了不同的實驗結(jié)果。

綜上所述，目前尚無一種器械可以完全清除根管內(nèi)的充填物[18]，但是Mtwo鎳鈦銼和Protaper Universal再治療系統(tǒng)的使用可以顯著縮短再治療操作時間，提高管壁的清潔率。在臨床工作過程中需根據(jù)根管形態(tài)合理選擇不同器械進(jìn)行預(yù)備。

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