劉喜亮

近些年喉癌發(fā)病率呈增加趨勢，其發(fā)病率存在差異，男性多于女性，重工業(yè)城市多于輕工業(yè)城市，城市多于農(nóng)村，常發(fā)生在45～70歲人群中[1-3]。喉癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一[4-5]。喉部位置較隱蔽，所以早期發(fā)生病變癥狀不明顯常以為是咽炎，易被忽視，在確診時(shí)大多數(shù)是晚期，其腫瘤生長較快，轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后往往較差[6-8]。臨床治療喉癌常采用手術(shù)、放療、分子靶向治療等[9-11]。本研究分析80例喉癌的臨床資料，探討不同手術(shù)治療后喉癌患者氣管感染及肺功能損傷發(fā)生情況及其對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年6月—2016年12月在應(yīng)城市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的80例喉癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)檢查和病理檢測確診為喉癌[12]；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③研究者及家屬均知情同意參與本研究并簽署知情同意書；④愿意配合者且病例資料完整真實(shí)可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通、意識(shí)障礙、凝血功能障礙；②伴有原發(fā)性心、肺、腎等器官疾病者；③存在全身性或系統(tǒng)性疾??；④自愿退出本研究者。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男33例，女7例，年齡42～78(56.87±5.76)歲，文化程度：大專以上19例，大專以下21例；對(duì)照組男32例，女8例，年齡40～74(56.43±5.31)歲，文化程度：大專及以上18例，大專以下22例。兩組性別、年齡、文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1.2手術(shù)方法 所有患者行術(shù)前相關(guān)檢查均符合手術(shù)指征。對(duì)照組行全喉切除術(shù)：患者經(jīng)全麻成功后采取仰臥位、肩部墊高、頭后仰并固定頸部，舌骨上緣至胸骨上窩作正中線垂直切口，根據(jù)病情可采用“T”形切口，找到并剪斷舌骨，切斷喉周諸肌并結(jié)扎喉上動(dòng)脈，緊貼氣管正中前壁分離切斷甲狀腺峽部，于環(huán)狀軟骨下緣切斷氣管防止誤傷食管，將喉體兩側(cè)肌肉韌帶組織等游離開，取出喉體，縫合咽喉黏膜，檢查并結(jié)扎出血點(diǎn)，術(shù)腔兩側(cè)置入橡皮引流管，縫合切口進(jìn)行包扎。觀察組行喉部分切除術(shù)：患者采取局部麻醉成功后從一側(cè)胸鎖乳突肌外緣和鎖骨上緣，據(jù)病情可行半“U”形切口，分離切斷帶狀肌，切開甲狀軟骨，剪斷舌骨，橫行切開舌骨會(huì)厭韌帶，向前牽拉會(huì)厭部充分暴露喉腔，然后行腫瘤切除，固定聲帶，修復(fù)喉創(chuàng)面，放入引流管分層縫合包扎。術(shù)后兩組均給予留置胃管，給予止血、抗感染藥物和營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1術(shù)后情況：比較兩組術(shù)后氣管感染、肺功能損傷及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況，術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者生活質(zhì)量，并分析術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和未復(fù)發(fā)患者間的差異，研究影響手術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.3.2生活質(zhì)量：采用WHO QOL-100評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理功能、心理健康、軀體功能和社會(huì)功能，得分越高生活質(zhì)量越好[13]。

1.3.3氣管感染：術(shù)前相關(guān)檢查表明無氣管感染，根據(jù)我國衛(wèi)生部門頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，當(dāng)患者體溫≥37.5℃時(shí)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L或<4×109/L，出現(xiàn)分泌物增多或膿性氣道分泌物，三項(xiàng)中有兩項(xiàng)，或下呼吸道分泌物檢測到新的病原菌，即有感染[14]。

1.3.4肺功能：所有患者于術(shù)后行肺功能檢測但存在氣管感染者隔1周后測，由專業(yè)醫(yī)師采用安徽電子科學(xué)研究所的FGC-A肺功能測試儀，連續(xù)測定3次：肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、1 s用力呼氣容積(FEV1)、50%肺活量最大呼氣流量(V50)、25%肺活量最大呼氣流量(V25)、最大呼氣中斷流量(MMEF)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后早期生活質(zhì)量 觀察組術(shù)后生理功能、心理健康、軀體功能、社會(huì)功能等均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組喉癌術(shù)后早期生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

注：對(duì)照組行全喉切除術(shù)，觀察組行喉部分切除術(shù)

2.2術(shù)后氣管感染發(fā)生率 觀察組氣管感染發(fā)生率為7.5%(3/40)，對(duì)照組為17.5%(7/40)。觀察組氣管感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3肺功能 兩組術(shù)前肺功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后FEV1%高于手術(shù)前，V25低于手術(shù)前，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.05)，而兩組FVC和FEV1、MMEF及V50比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組喉癌手術(shù)前后肺功能變化情況

注：對(duì)照組行全喉切除術(shù)，觀察組行喉部分切除術(shù)；FVC為用力肺活量，F(xiàn)EV1為1 s用力呼氣容積；V50為50%肺活量最大呼氣流量，V25為25%肺活量最大呼氣流量，MMEF為最大呼氣中斷流量；與對(duì)照組比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，bP<0.01

2.4術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況及影響因素 80例中術(shù)后復(fù)發(fā)22例(27.50%)，其中年齡、淋巴轉(zhuǎn)移、TNM分期、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分和手術(shù)方式均為影響腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素(P>0.05)。見表3。

表3 80例喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(例)

3 討論

目前喉癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、酗酒、環(huán)境污染、癌變基因、放射暴露等是喉癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，頭頸外科技術(shù)的不斷成熟及放射技術(shù)的進(jìn)步，臨床治療喉癌常采用手術(shù)和放療。有相關(guān)報(bào)道表明，早期喉癌手術(shù)或放療治愈率較高[15-18]，且在切除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能保留喉功能，可以提高患者生存率和生存質(zhì)量，晚期喉癌需根據(jù)患者自身病情情況給予綜合性治療，中晚期喉癌保留喉功能是治療的難點(diǎn)，隨著國內(nèi)外學(xué)者對(duì)喉手術(shù)的研究開展了喉部分切除與喉全切除術(shù)[19-20]。本研究探討不同手術(shù)治療后喉癌患者氣管感染發(fā)生及肺功能改善情況，分析其對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后早期生活質(zhì)量優(yōu)于對(duì)照組，分析原因?yàn)槿砬谐g(shù)患者發(fā)音及生活質(zhì)量受到影響，存在精神壓力，而部分切除術(shù)患者其喉部可發(fā)音更愿意配合后續(xù)治療，其康復(fù)效果更好，生存質(zhì)量更高。本研究中觀察組氣管感染率低于對(duì)照組，提示全喉切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較長、切口較寬、切除范圍廣,因此較部分喉切除術(shù)更易發(fā)生氣管感染。對(duì)患者發(fā)生氣管感染后肺功能檢測結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后FEV1較對(duì)照組升高，V25較對(duì)照組降低，提示腫瘤全切、長期臥床、氣管感染均可能影響肺功能[21-22]；部分切除腫瘤有殘存易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)侵犯周圍神經(jīng)血管致使腫瘤復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，年齡、是否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分及喉癌手術(shù)方式是影響喉癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，提示年齡大者其機(jī)體功能及恢復(fù)能力較差，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移易侵犯周圍組織器官導(dǎo)致預(yù)后不良，腫瘤復(fù)發(fā)，TNM分期情況及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分是影響患者預(yù)后腫瘤復(fù)發(fā)的主要因素，TNM分期是體現(xiàn)患者疾病程度的重要指標(biāo)[23]，早期預(yù)后較好。本研究結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量優(yōu)于對(duì)照組，提示喉部分切除術(shù)在一定程度可提高患者生存率，但喉全切除術(shù)患者腫瘤復(fù)發(fā)較少，且均符合既往文獻(xiàn)報(bào)道[24-25]。

綜上所述，喉癌全切除術(shù)較部分切除術(shù)其氣管感染發(fā)生率較高，肺功能較差，但腫瘤復(fù)發(fā)率較低，影響腫瘤復(fù)發(fā)的因素是年齡、術(shù)后早期生活質(zhì)量、是否存在淋巴轉(zhuǎn)移、TNM分期、喉癌的手術(shù)方式，臨床應(yīng)根據(jù)患者自身情況制定合適的手術(shù)方式，提高生存率及術(shù)后生存質(zhì)量。

[1] 魯華, 李祥微, 熱孜彎,等.皮膚保護(hù)膜在喉癌術(shù)后氣管套管患者皮膚護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2017,23(5):654-657.

[2] 孟祥水,柴相君,任慶國,等.MR灌注成像對(duì)喉癌和下咽癌術(shù)后放療后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)的診斷價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2016,50(10):758-761.

[3] 晉舒.全喉切除術(shù)后氣管感染對(duì)喉癌患者肺功能及腫瘤復(fù)發(fā)率的影響[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2016,30(3):37-39，46.

[4] 楊亞藝,戚意冰,魏曉平,等.不同手術(shù)方案對(duì)喉癌和下咽癌患者保留喉功能的療效[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2015，21(6):693-695.

[5] 李軍,杜月贊,霍玉峰.喉癌患者術(shù)后感染與肺功能減損的相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015，26(11):2565-2566，2575.

[6] 魯華,江靜云,姜萍,等.不同方法對(duì)喉癌氣管套管患者放療皮膚損傷保護(hù)的臨床研究[J].護(hù)理管理雜志,2016,16(11):811-813.

[7] Li P, Hu W, Zhu Y,etal. Treatment and predictive factors in patients with recurrent laryngeal carcinoma: A retrospective study[J].Oncology Letters, 2015,10(5):3145-3152.

[8] 許湘華,周蓮清,谷梅,等.持續(xù)自控式氣管內(nèi)滴藥泵在喉癌術(shù)后氣管切開患者中的應(yīng)用效果[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2017,32(2):170-172.

[9] 郝春艷,劉紅宇,張貴,等.喉癌患者術(shù)后肺部感染病原菌分布與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(10):2335-2336.

[10] 王鑫,高艷紅,王丹,等.喉癌患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析及干預(yù)對(duì)策探討[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(11):2092-2094.

[11] 韋福依.簡易氣管造瘺術(shù)和氣管切開術(shù)在喉癌及下咽癌手術(shù)方案中對(duì)保留喉功能的效果[J].實(shí)用癌癥雜志,2016,31(11):1899-1901.

[12] 徐蓓華,路麗芬.不同氣道濕化方法對(duì)喉癌全喉切除術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的改善作用[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(6):718-719.

[13] 吳春芳,李玲香,李海洲,等.Survivin、Fhit蛋白在喉癌組織中的表達(dá)及臨床意義[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015，27(1):82-85.

[14] 李素芳,趙霞,張冬雁.喉癌患者手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(21):4959-4961.

[15] 陳劉芳,張璇,吳云,等.喉癌根治術(shù)后患者胸腔鏡下右肺腫瘤切除麻醉處理1例[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2015,36(3):455-457.

[16] 夏艷,吳翠良.喉癌合并慢性支氣管炎患者氣道護(hù)理方法的探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(18):183-184，189.

[17] 張陽,吳奎玲,孫云清.循證護(hù)理模式對(duì)改善喉癌術(shù)后氣管切開患者睡眠質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(5):444-446.

[18] 譚凱儒,易蘭.喉癌放療后放射性腦損傷的腦電圖追蹤分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2017,24(2):67-69.

[19] 馮華君,陳嘉,趙飛鵬,等.兩種修復(fù)方式在喉部分切除術(shù)后喉功能重建中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(1):132-136.

[20] Moritani S. Impact of lymph node metastases with recurrent laryngeal nerve invasion on patients with papillary thyroid carcinoma[J].Thyroid, 2015,25(1):107-111.

[21] 王明月,婁衛(wèi)華,申曉,等.不同術(shù)式治療喉氣管狹窄的療效觀察[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2016,24(3):240-244.

[22] 曾長娟，席淑新，鄒敏.男性喉癌患者喉切除出院初期生活狀況的質(zhì)性研究[J].解放軍護(hù)理雜志,2015,32(12):10-13,17.

[23] 譚力凡,劉怡君,李鴻娟,等.喉環(huán)狀軟骨上部分切除環(huán)舌骨吻合術(shù)并Ⅰ期喉發(fā)聲功能重建術(shù)的療效[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2015，21(7):830-832.

[24] 李曉明,宋琦,路秀英,等.低氧誘導(dǎo)因子-1α在聲門上型喉癌中的表達(dá)及其對(duì)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015，27(2):38-41.

[25] 馬志躍,余曉旭,李彬,等.中西醫(yī)結(jié)合治療老年喉癌氣管造瘺周圍放射性皮炎的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(3):313-315.