賀大智，劉文君，高冠軍，馬建偉

糖尿病足是在下肢血管病變、神經(jīng)病變與感染的聯(lián)合作用下發(fā)生的感染和潰瘍，是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥[1-7]。糖尿病足修復(fù)期是足部感染基本控制后創(chuàng)面內(nèi)新生肉芽組織開始逐漸充填創(chuàng)面，潰瘍創(chuàng)面進(jìn)入修復(fù)階段，也是影響創(chuàng)面愈合的重要階段[8-9]。因此，在修復(fù)期進(jìn)行有效的治療，對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長、提高愈合率、降低截肢率具有重要意義。中醫(yī)藥在治療糖尿病足修復(fù)期方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，筆者采用自擬疽愈方治療糖尿病足修復(fù)期創(chuàng)面60例，取得了一定效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年2月—2016年11月空軍總醫(yī)院中醫(yī)科及內(nèi)分泌科住院的糖尿病足修復(fù)期患者60例，按照治療方法分為治療組與對(duì)照組，每組30例。治療過程中有3例因失訪而剔除(治療組1例，對(duì)照組2例)，自然脫落率為5.00%，在試驗(yàn)允許范圍內(nèi)完成規(guī)定療程者共57例，男42例，女15例，年齡43～74(60.97±8.21)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組糖尿病足修復(fù)期患者一般情況比較

注:對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上內(nèi)服中藥疽愈方

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)第一屆全國糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《糖尿病足(肢端壞疽)檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)》(草案)[11]，采用Wagner分級(jí)法；糖尿病足修復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性創(chuàng)面分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：消渴病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]；脫疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范(2010版)》[13]。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病足中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合糖尿病足修復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③年齡18～75歲；④自愿參加臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>75歲；②妊娠或哺乳期婦女；③近3個(gè)月內(nèi)有糖尿病急性并發(fā)癥者；④有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等并發(fā)癥者；⑤合并有其他嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，如惡性腫瘤；⑥對(duì)治療方案中藥物過敏者。

1.4治療方法 對(duì)照組予以糖尿病健康教育、心理調(diào)節(jié)、飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)、控制血糖、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制感染及外科清創(chuàng)等常規(guī)治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予內(nèi)服中藥疽愈方，組方：生黃芪30 g、太子參30 g、生地10 g、當(dāng)歸10 g、三七粉4 g、鹿角霜10 g、玄參30 g、紅藤20 g、徐長卿20 g、川牛膝20 g。兩組均治療60 d，記錄治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的變化情況。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1療效性指標(biāo):①創(chuàng)面面積：用專用標(biāo)尺測(cè)量創(chuàng)面內(nèi)最長距離為長度、創(chuàng)面內(nèi)最寬距離為寬度，創(chuàng)面長度×創(chuàng)面寬度=創(chuàng)面面積(cm2)；若創(chuàng)面大于1處者，記錄最大創(chuàng)面的面積。②創(chuàng)面深度：將醫(yī)用無菌棉簽垂直放入創(chuàng)面最深處 ，用專用標(biāo)尺測(cè)量創(chuàng)面深度。③創(chuàng)面皮溫：采用非接觸式紅外線測(cè)溫儀測(cè)量創(chuàng)面中心及邊緣4個(gè)不同方向的溫度，測(cè)量時(shí)保持與創(chuàng)面3 cm測(cè)量距離并停頓5 s，計(jì)算并記錄5個(gè)點(diǎn)的平均溫度。④創(chuàng)面情況評(píng)分:參照《Bates-Jensen傷口評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[14],采用貝茨-詹森標(biāo)準(zhǔn)傷口評(píng)估工具，評(píng)估內(nèi)容包括邊緣表皮、傷口潛行、壞死組織類型、壞死組織量、滲液類型、滲液量、周圍皮膚顏色、肉芽組織八方面，并按病變程度分為5個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),由輕到重分別記1～5分。⑤踝肱比(ABI值)：采用多普勒糖尿病足診斷箱檢查。將12 cm×40 cm氣袖分別置于踝部及上臂，用多普勒聽診器協(xié)助測(cè)量足背動(dòng)脈收縮壓，踝動(dòng)脈收縮壓較大值/肱動(dòng)脈收縮壓較大值即為ABI值。⑥中醫(yī)癥候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]制定中醫(yī)癥候積分表，根據(jù)全身和局部癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，分別為無癥狀(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。

1.5.2糖代謝控制指標(biāo):入院后于清晨抽取空腹靜脈血測(cè)定空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，進(jìn)餐2 h后抽取靜脈血，測(cè)定餐后2 h血糖(2 h PG)。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1創(chuàng)面療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治》[16]判定。治愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面面積縮小>50%；有效：創(chuàng)面面積縮小25%～50%；無效(包括惡化)：創(chuàng)面面積縮小<25%甚至擴(kuò)大。

1.6.2中醫(yī)癥候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》制定的中醫(yī)癥候積分表進(jìn)行療效評(píng)定。治愈：治療后中醫(yī)癥候積分下降≥90%；顯效：治療后中醫(yī)癥候積分下降90%～70%；有效：治療后中醫(yī)癥候積分下降70%～30%；無效：治療后中醫(yī)癥候積分下降<30%。

2 結(jié)果

2.1療效性指標(biāo) 兩組治療后創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度、創(chuàng)面情況評(píng)分、中醫(yī)癥候積分小于或低于治療前，創(chuàng)面皮溫、ABI較治療前增高，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組糖尿病足修復(fù)期治療前后療效性指標(biāo)改善情況比較

注：對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上內(nèi)服中藥疽愈方；與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

2.2糖代謝控制指標(biāo) 兩組治療后糖代謝控制指標(biāo)均低于治療前(P<0.05)，但治療后兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病足修復(fù)期治療前后糖代謝控制指標(biāo)改善情況比較

注:對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上內(nèi)服中藥疽愈方；與治療前比較，aP<0.05

2.3臨床療效 兩組治療后創(chuàng)面療效和中醫(yī)癥候療效均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組糖尿病足修復(fù)期臨床療效比較(例)

注:對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上內(nèi)服中藥疽愈方；與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

糖尿病足屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“脫疽”范疇，由消渴病久，氣陰兩虛所致，其發(fā)病過程體現(xiàn)了本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。在感染期血液凝滯，瘀阻經(jīng)脈，氣陰兩虛，灼傷脈絡(luò)，熱盛肉腐，破潰成膿，故足趾潰爛，膿液黃稠。當(dāng)感染期向修復(fù)期過渡時(shí)，余熱未盡，氣虛毒陷，燥熱傷陰，氣陰兩傷，脈絡(luò)瘀阻，筋骨肌肉失養(yǎng)導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈。因此，修復(fù)期的基本病機(jī)以氣陰兩虛為本，熱毒瘀阻為標(biāo)。故治療方面要以益氣養(yǎng)陰為主，兼以清熱解毒、活血通絡(luò)，以促進(jìn)筋骨肌肉生長[17]。糖尿病足修復(fù)期是影響肉芽生長、創(chuàng)面愈合的重要時(shí)期。針對(duì)該期的治療西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，多采用局部清創(chuàng)換藥配合改善循環(huán)的藥物，往往不能從根本上改善氣陰兩虛的癥狀，而中醫(yī)藥治療則能根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)來調(diào)整陰陽，標(biāo)本兼治，縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間。

疽愈方將中醫(yī)辨證分型與西醫(yī)分期分級(jí)相聯(lián)系，予以分期辨證施治。馬建偉[18]認(rèn)為修復(fù)期患者絕大多數(shù)屬于氣虛毒陷、脈絡(luò)瘀阻證，采用益氣托毒、和血通脈法往往能取得良好的療效。因此，選擇具有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀、行氣止痛作用的藥物能促進(jìn)修復(fù)期創(chuàng)面愈合。針對(duì)修復(fù)期創(chuàng)面處于肉芽增生、生肌長皮階段的特點(diǎn)，以黃芪為君藥統(tǒng)領(lǐng)全方，不但能益氣托毒，亦能活血生肌。氣陰兩虛、瘀血阻滯是糖尿病足修復(fù)期主要的病機(jī)特點(diǎn)。因此，本方選用益氣養(yǎng)陰之太子參與生地相須為用，益氣健脾、養(yǎng)陰生津，可改善修復(fù)期氣陰兩虛、燥熱傷津的癥狀；活血化瘀之當(dāng)歸配合活血止血、消腫定痛之三七粉，則改善修復(fù)期創(chuàng)面的血管情況，并減輕患者因長期缺血而產(chǎn)生的諸多癥狀。鹿角霜為臣藥中唯一的補(bǔ)陽藥，伍太子參、生地等滋陰之品體現(xiàn)了寒熱并用、陰中求陽、水火共濟(jì)、陰陽平衡的配伍特點(diǎn)。同時(shí)，鹿角霜能溫腎助陽、行血消腫，可增強(qiáng)當(dāng)歸、三七的活血之效，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長。余熱未盡、氣虛毒陷是糖尿病足修復(fù)期的另一重要病機(jī)特點(diǎn)，也是造成創(chuàng)面遷延不愈的重要原因。針對(duì)這一病機(jī)特點(diǎn)，本方選用清熱瀉火、敗毒消痛之玄參、紅藤、徐長卿共為佐藥以清余熱、散腫毒。其中，玄參味苦，質(zhì)潤性寒，善清解火毒、消腫散結(jié)。一藥兩用，既可助君臣藥之力以涼血滋陰，又能瀉火解毒以散腫毒。紅藤“攻血，治氣塊”，有敗毒消痛、活血通絡(luò)之功；徐長卿解毒生肌、利水消腫；與紅藤配伍，可增強(qiáng)通絡(luò)止痛之功。三藥共用，降低了修復(fù)期創(chuàng)面感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。該病病位在下肢，而瘀血在修復(fù)期的致病過程中具有重要作用，選引藥下行之川牛膝為引經(jīng)藥，可使藥力直達(dá)病所，有針對(duì)性地調(diào)整經(jīng)絡(luò)和臟腑，達(dá)到迅速起效的目的。全方選藥組方皆針對(duì)糖尿病足修復(fù)期氣虛毒陷、脈絡(luò)瘀阻的病機(jī)特點(diǎn)，使熱清毒解、瘀消疽愈。本研究結(jié)果顯示，治療組療效性指標(biāo)和糖代謝控制指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，臨床總有效率高于對(duì)照組，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上內(nèi)服中藥疽愈方對(duì)改善下肢循環(huán)、促進(jìn)新鮮肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合有著良好的效果。

此外，本研究中治療組尚未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，從糖尿病足修復(fù)期患者長期治療來看，疽愈方是相對(duì)安全的，當(dāng)然隨著樣本量的擴(kuò)大和使用時(shí)間的延長其不良反應(yīng)可能會(huì)逐漸顯現(xiàn)。因此，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間，為糖尿病足修復(fù)期患者提供可靠、有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法。

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