谷孝芝 陳劍坤 李際強△

（1.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510006）

肺炎是老年患者的常見病，多發(fā)病，也是老年患者多種基礎疾病，尤其是慢性呼吸系統疾病急性加重的誘因。其發(fā)病急驟、變化迅速、并發(fā)癥多、病情危重，嚴重影響患者生活質量和生命安全［1-2］。目前，中醫(yī)藥對老年肺炎合并病毒感染患者的研究較少，未能對該病的中醫(yī)辨證論治達成一致共識。既往病毒性肺炎研究的對象主要為兒童［3］，老年肺炎合并病毒感染的研究寥寥無幾，并且證候分析研究多較為局限，以致未能及時有效地指導臨床實踐。為了多方面深入研究老年肺炎合并病毒感染患者的中醫(yī)臨床特征，總結其中醫(yī)證候分布特點和病機演變規(guī)律，為臨床辨證論治提供思路。筆者對廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院2016年1月至2017年1月收治的85例老年肺炎合并病毒感染患者的中醫(yī)臨床資料進行回顧性分析?，F分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照中華醫(yī)學會呼吸病分會2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］，確診為社區(qū)獲得性肺炎。納入標準：社區(qū)獲得性或醫(yī)院獲得性肺炎患者符合肺炎臨床診斷標準；年齡≥60周歲；能夠配合完成病歷資料收集及鼻咽拭子標本采集，可檢查血中呼吸病毒抗體。排除標準：病歷資料收集不全，尤其重要信息有缺漏者；不符合診斷或納入標準者；患有精神疾病者。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年1月廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院（總院留觀病區(qū)、總院綜合病區(qū)、大學城醫(yī)院綜合三科）收治的年齡≥60歲的呼吸道病毒檢測陽性的肺炎患者85例，其中男性50例，女性 35 例；年齡 60～97 歲，平均（78.41±8.58）歲。

1.3 病毒檢測 呼吸道病毒由廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院檢驗科完成，主要項目為1）甲型/乙型流感病毒抗原檢測（膠體金法）：用于檢測甲、乙型流感病毒抗原。2）呼吸道病毒抗原確認試驗（免疫熒光法）：用于檢測流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒抗原。3）9項呼吸道感染病原體IgM抗體檢測（免疫熒光法）：用于流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、軍團菌、衣原體、支原體、Q熱立克次體抗體檢測。4）巨細胞病毒IgM、IgG檢測以及風疹病毒檢測等。

1.4 研究方法 回顧收集患者年齡、性別、呼吸系統癥狀如咳嗽、咯痰、氣促等，其他系統癥狀如神志、精神狀態(tài)、食欲、睡眠、二便等，以及舌象和脈象，用Excel建立數據庫，使用SPSS17.0統計軟件進行頻數統計，描述各臨床癥狀、中醫(yī)辨證的分布規(guī)律。

2 結 果

2.1 呼吸道病毒檢測情況 通過醫(yī)院檢驗科常規(guī)檢測呼吸道病毒抗原和抗體，老年肺炎合并病毒感染患者感染副流感病毒數量最多，為39例（45.88%），其次分別為甲型流感病毒34例（40.00%）、乙型流感病毒24例（28.24%）、單純皰疹病毒 6例（7.06%）、呼吸道合胞病毒 5例（5.88%）、腺病毒 3例（3.53%）、巨細胞病毒3例（3.53%）、風疹病毒1例（1.18%）。

2.2 呼吸系統癥狀 見表1。85例老年肺炎合并病毒感染患者中，呼吸系統癥狀表現最多的是頻繁咳嗽59例（69.41%）、其次為氣促40例（47.06%）和咯痰易34例（40.00%）。

2.3 其他癥狀 見表2。85例老年肺炎合并病毒感染患者中，其他癥狀患者數量排名前5名分別為肢體乏力（82.35%）、精神疲倦（81.18%）、食欲減退（45.88%）、惡寒（或寒戰(zhàn)）（43.53%）、心煩不寐（35.29%）、大便干結（24.71%）。

表1 呼吸系統癥狀分布情況

表2 其他癥狀分布情況

2.4 病性類證候要素 見表3。85例老年肺炎合并病毒感染患者病性類證候要素分布數量最多的分別為氣虛（60.00%）、血瘀（47.06%）、痰熱（45.12%）、陰虛（21.18%）、濕熱（10.98%）、風熱（10.98%）。

表3 病性類證候要素分布情況

2.5 中醫(yī)辨證分型 見表4。結合臨床鼻塞、流涕、咽痛（癢）、精神狀態(tài)、面色、惡風寒、頭痛（暈）、周身四肢癥狀、口渴、食欲、睡眠、大小便、舌象、脈象情況，對85例老年病毒性肺炎患進行中醫(yī)辨證分型。其中氣虛痰熱瘀阻證（24.71%）和肺脾腎虛痰濁阻肺證（20.00%）數量最多，其次為氣虛痰瘀阻絡證（8.24%）、痰熱阻肺證（7.06%）、濕熱阻滯（7.06%）和衛(wèi)氣同?。?.06%）。

表4 中醫(yī)辨證分型分布情況

3 討 論

中國傳統醫(yī)學雖無老年肺炎之病名，但多數醫(yī)家依據其發(fā)病、病因、癥狀、傳變、轉歸等特征將其歸于中醫(yī)的 “風溫”［5-6］“溫病”“時疫”“咳嗽”“肺炎咳嗽”［7］“肺熱病”等病證的范疇。肺衛(wèi)不固，外感六淫和疫癘之氣是其重要條件。本病多為風熱上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺；或因風寒襲肺，未得及時表散，內蘊不解，郁而化熱；或外感疫癘邪氣，邪熱熏灼，肺失清肅，痰熱壅聚，發(fā)為本病。如患者平素肺葉為煙毒熏灼，嗜酒太過，或恣食辛辣炙煿厚味，釀濕蒸痰化熱，復加外感風熱，內外合邪，更易引發(fā)本病。

肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛。溫邪上受，首先犯衛(wèi)。肺系病表現之發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣促、胸痛是患者就診的常見主訴，多數患者還兼有精神疲倦、肢體乏力、惡寒（或寒戰(zhàn)）、食欲減退、心煩不寐等表現。若溫邪逆?zhèn)餍陌?，則見躁擾不安，登高而歌，棄衣而走，時有譫語。更有甚者，痰蒙神竅，則見神志恍惚，表情淡漠，撮空理線，循衣摸床，甚則昏迷。故對部分老年患者而言，尤其是有語言表達障礙的患者，如意識和精神狀態(tài)改變、食欲減退、睡眠變差、大便干結等肺外表現，常是其首發(fā)癥狀［8-9］。本研究中肺外癥狀如肢體乏力、精神疲倦、食欲減退、心煩不寐等癥狀均占有較大比例。

老年肺炎患者發(fā)病后，鑒于其生理特點和病理因素，無論三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證，還是臟腑辨證，單一的辨證類型均難以全面概括其證候特點，核心病機辨證顯得十分重要［10］。我們以臟腑辨證為主，結合其他辨證方法，對85例老年肺炎合并病毒感染患者進行了辨證分型，其中氣虛痰熱瘀阻證（24.71%）和肺脾腎虛痰濁阻肺證（20.00%）數量最多，總結以上辨證可見，肺、脾、腎諸臟氣陰虧虛，痰、熱、瘀內阻，虛實夾雜是老年肺炎合并病毒感染的主要病機，這與于會勇等［11］對33年來有關老年肺炎現代文獻的中醫(yī)證候研究分析結果一致；陶文強［12］從臨床研究表明，老年肺炎相關性膿毒癥病患的核心病機是氣虛血瘀痰阻；我們也曾提出老年病的病因病機主要集中于“虛”“痰”“瘀”三方面［13］，并提出呼吸道病毒感染性老年肺炎患者的核心病機是邪盛正虧，并且貫穿病變全程［14］。老年人正氣虛弱，腠理疏松，衛(wèi)外不固，機體防御能力低下，易感外邪而發(fā)病，外邪侵襲是老年病毒性肺炎的誘發(fā)因素。痰、瘀既為老年肺炎臟腑功能失調的病理產物，又是導致老年肺炎發(fā)生發(fā)展的重要致病因素。病變初起，邪氣外侵，正氣初傷，表現出邪襲肺衛(wèi)之象；病至中期，邪正劇烈交爭，一派衛(wèi)氣同病，甚或氣營兩燔之象，但大多老年人正氣不足，無力抗邪，故此證型并非主要證型。老年人正氣本虛，邪實偏勝，正氣無力抗邪，致邪毒內陷，則可短時間內出現氣血、陰陽、臟腑功能迅速虛衰的證候，表現為急性虛證。病至后期，邪氣雖退，余毒不盡，氣血耗損，正氣亦衰，漸至虛損之態(tài)。

中醫(yī)藥對病毒性肺炎的相關研究，主要集中在兒童患者，針對老年人的研究更為少之又少，且多為專家經驗，以致未能對該病的中醫(yī)辨證論治達成共識，從而及時有效地指導臨床實踐［15］，因此筆者開展對老年人該病的中醫(yī)證候研究意義重大。針對老年肺炎合并呼吸病毒感染的中醫(yī)證候特點，筆者采用了相應的中醫(yī)治療方法，同時考慮老年人的病理生理特點，真正做到祛邪不傷正，扶正不留邪，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療老年病毒性肺炎的優(yōu)勢。

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