崔 晗，朱藝偉，游 杰，姚明解，薄亞聰，張 玲，趙二江，崔玲玲，呂全軍

1)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 鄭州450001 2)北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系 北京100191 3)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科 鄭州 450003 4)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病案室 鄭州 450003

肝癌是世界上第二大癌癥死亡原因，占癌癥死亡人數(shù)的9.1%；2012年中國肝癌發(fā)病人數(shù)為39.4萬，占全世界的50%，死亡人數(shù)為38.3萬[1]。HBV感染是肝癌的重要危險因素，據(jù)估計我國慢性乙肝患者有2 000萬例[2]。肝癌預(yù)后非常差，總死亡率與發(fā)病率之比為0.95[1]。有效的預(yù)后生物標志物有助于預(yù)測治療效果。炎癥在癌癥的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后中起著重要作用[3]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)、單核細胞與淋巴細胞比值(MLR)、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)等作為炎癥標志物，在癌癥中的作用已有諸多研究[4-7]。以往的肝癌研究僅對一到兩個炎癥標志物進行分析，且結(jié)論并不一致[8-10]。本研究對331例HBV相關(guān)肝癌患者的臨床及隨訪資料進行分析，探討術(shù)前NLR、PLR、MLR和PNI預(yù)測HBV相關(guān)肝癌術(shù)后預(yù)后的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2006年4月至2013年7月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受根治性切除術(shù)的HBV相關(guān)原發(fā)性肝癌患者的臨床病理資料。納入標準：慢性乙型肝炎患者；術(shù)后病理證實為原發(fā)性肝癌；術(shù)前未經(jīng)其他抗癌治療；術(shù)前無全身感染；未合并其他惡性腫瘤；手術(shù)方式為根治性肝癌切除術(shù)。收集的指標包括年齡，性別，肝內(nèi)播散、肝硬化、門靜脈癌栓，包膜狀況，腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目，術(shù)前AFP水平，術(shù)前3 d的中性粒細胞、淋巴細胞、血小板及白蛋白水平。共有331例患者納入本研究。NLR=中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)，PLR=血小板計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)，MLR=單核細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)，PNI=血清白蛋白值+5×淋巴細胞計數(shù)。

1.2隨訪采用門診復(fù)查及電話隨訪的方式?；颊叱鲈汉?個月進行第一次隨訪，出院1 a內(nèi)每3個月隨訪一次，出院后2～3 a每半年隨訪一次，此后每年隨訪一次。生存時間為自手術(shù)當日至死亡日期或終止觀察日期。隨訪截止時間為2015年7月16日。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。Kaplan-Meier法繪制生存曲線并進行l(wèi)og-rank檢驗，多因素分析采用Cox回歸。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者的一般臨床資料本研究共納入331例HBV相關(guān)原發(fā)性肝癌患者?；颊咧形荒挲g51(18～76)歲，中位生存時間為2.66 a。1、3、5 a生存率分別為69%、47%、30%。其中男性280例，女性51例；肝硬化患者313例，伴門靜脈癌栓72例，包膜不完整58例。331例患者中，299例獲得隨訪，隨訪率90.3%。

2.2NLR、PLR、MLR及PNI的界值NLR、PLR、MLR的中位數(shù)分別為2.41(1.63～3.52)、106.80(73.66～151.74)、0.24(0.18～0.28)。NLR、PLR、MLR取中位數(shù)為界值，PNI界值參照文獻[11-12]取45。根據(jù)界值，將患者分為高低兩組。

2.3影響肝癌患者生存的單因素分析門靜脈癌栓、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、包膜狀況、術(shù)前血清甲胎蛋白(AFP)、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)水平、肝內(nèi)播散、Child分級、NLR、PLR、MLR、PNI是影響患者生存的因素(表1)。

ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶

2.4影響肝癌患者生存的Cox分析將單因素分析有意義的變量納入Cox回歸，變量賦值見表2。經(jīng)檢驗，門靜脈癌栓、術(shù)前AFP、AST水平、肝內(nèi)播散、NLR、PNI是影響患者生存的獨立因素(表3)。高NLR組和低NLR組1、3、5 a的累積生存率分別為58%、33%、23%和79%、61%、38%。高PNI組和低PNI組1、3、5 a的累積生存率分別為76%、56%、37%和48%、26%、15%。

表2 變量賦值表

表3 影響肝癌患者生存的Cox分析

3 討論

炎癥與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，它們之間的關(guān)系是雙向的?；罨难装Y細胞充當活性氧(ROS)和活性氮介質(zhì)(RNI)的來源，導(dǎo)致DNA損傷和基因組不穩(wěn)定。而DNA損傷可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展[3,13]。目前對肝癌中炎癥標志物的研究多僅針對一到兩種，且結(jié)論并不一致。本研究同時對4種炎癥標志物進行分析，以研究其對HBV相關(guān)原發(fā)性肝癌術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價值。單因素分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4種炎癥標志物均與患者的預(yù)后有關(guān)；多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR是影響原發(fā)性肝癌根治術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素，HR(95%CI)為1.563(1.077～2.268)；PNI升高是保護因素，HR(95%CI)為0.657(0.468～0.922)，與以往研究[12,14]一致。有研究[15-16]發(fā)現(xiàn)術(shù)前PLR和MLR是肝癌患者生存的獨立影響因素，低PLR組患者術(shù)后預(yù)后較好，低MLR組患者的總生存時間長于高MLR組。然而本研究的多因素分析并未發(fā)現(xiàn)PLR和MLR與患者預(yù)后有關(guān)聯(lián)。

慢性HBV感染是導(dǎo)致肝癌的重要因素，其導(dǎo)致的炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致肝癌的原因之一[17]。術(shù)前高NLR和低PNI的患者預(yù)后較差，可能機制如下：①升高的中性粒細胞會釋放大量的ROS，ROS可導(dǎo)致錯配修復(fù)酶的直接氧化失活，導(dǎo)致DNA損傷和遺傳不穩(wěn)定性，為腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移提供有利的微環(huán)境[4,18]。②中性粒細胞能分泌細胞因子如IL-1、腫瘤壞死因子和血管內(nèi)皮生長因子，促進腫瘤血管形成、進展和轉(zhuǎn)移[6]。③T細胞在機體的抗腫瘤免疫過程中起著重要的作用，包括直接的細胞毒性作用和抑制癌細胞增殖及轉(zhuǎn)移。T細胞數(shù)目的增多特別是活化的CTLs和Th細胞與癌癥較好的預(yù)后有關(guān)。調(diào)節(jié)性T細胞通過抑制促腫瘤的炎癥反應(yīng)發(fā)揮抗腫瘤作用。相對的，T細胞的缺乏或特異性細胞毒性機制的中斷使癌癥更易發(fā)生[3]。而中性粒細胞可以通過產(chǎn)生一氧化氮、精氨酸酶和ROS來抑制T細胞的活化[19]。④白蛋白由肝臟合成，是反映機體營養(yǎng)狀況的重要指標，腫瘤患者多伴有營養(yǎng)不良。白蛋白水平的下降與患者較差的預(yù)后有關(guān)[20-21]。

綜上所述，術(shù)前高NLR狀態(tài)是HBV相關(guān)原發(fā)性肝癌術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素，而術(shù)前高PNI狀態(tài)是保護因素。外周血檢查方便、可重復(fù)性好且廉價，炎癥指標簡便易得，可以作為常用預(yù)后指標的補充。但由于樣本代表的局限性，尚需大樣本量多中心的前瞻性研究加以驗證。

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