梁官釗 吳紹熙 郭寧如 劉維達(dá)

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)真菌保藏中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病研究所真菌科，南京 210042)

2009年，日本首先報(bào)道耳念珠菌 (Candidaauris)，由于是從患者耳部分離的，故謂之為“耳念珠菌”[1]。此菌可對唑類抗真菌藥如氟康唑、伏立康唑，多烯類如兩性霉素B，棘白菌素類如卡泊芬凈等多種抗真菌藥具有耐藥性，猶如對多種抗生素耐藥的金黃色葡萄菌 (MRSA)等超級細(xì)菌，故稱“超級真菌”[2]。耳念珠菌臨床致死率高，可引起院內(nèi)暴發(fā)，全球至少30個國家已有臨床感染病例報(bào)道，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[3]。國內(nèi)廖萬清教授團(tuán)隊(duì)曾兩次撰文對耳念珠菌感染現(xiàn)況進(jìn)行總結(jié)和預(yù)警，給醫(yī)學(xué)同道以啟示[4-5]。近期，兩個研究團(tuán)隊(duì)陸續(xù)報(bào)道中國地區(qū)的耳念珠菌感染病例，揭開了耳念珠菌感染在中國臨床報(bào)道的序幕。這是一個重要的醫(yī)學(xué)事件。本文旨在分析和思考中國問題，以期為醫(yī)學(xué)工作者提供可借鑒信息。

1 中國地區(qū)耳念珠菌感染報(bào)道介紹

國內(nèi)王輝和黃廣華等[6]報(bào)道了中國一例非耐藥耳念珠菌的感染病例，該患者為一位76歲腎病綜合征女性， 菌株分離于支氣管肺泡灌洗液。研究者對該耳念珠菌的臨床和生物學(xué)特征進(jìn)行系統(tǒng)分析，研究了其耐藥性、致病性、形態(tài)以及毒性因子特征。該菌株對臨床常用抗真菌藥物均敏感，未發(fā)現(xiàn)其耐藥特征，并且該菌與印度和巴基斯坦等國家的分離株親緣關(guān)系較近。研究者應(yīng)用小鼠和大蠟螟感染模型研究發(fā)現(xiàn)該耳念珠菌毒性比白念珠菌弱。但該菌亦表現(xiàn)出特殊之處，即在高濃度氯化鈉條件下展現(xiàn)出假菌絲形態(tài)及42℃高溫仍可以分泌天冬氨酸蛋白酶。整體來看，這株耳念珠菌并沒有表現(xiàn)出較強(qiáng)致病性。我們期待后續(xù)基礎(chǔ)研究工作的推進(jìn)，對比該菌株同其他耐藥菌株，為該菌的獨(dú)特表型提供分子生物學(xué)證據(jù)，揭示致病性較弱及不耐藥的分子機(jī)制，從而為耐藥菌株研究提供有價(jià)值的線索。

國內(nèi)尚紅等[7]進(jìn)行回顧性研究，重新鑒定了2016年4月～2017年10月自15位住院患者的臨床標(biāo)本分離出的35株“希木龍念珠菌 (C.haemulonii)”，結(jié)果顯示這些念珠菌均為C.auris。據(jù)報(bào)道，第一位患者是一位高度截癱者，患有嚴(yán)重肺炎、呼吸衰竭及糖尿病并發(fā)癥，入住于呼吸科重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU)。該患者住院時間約124 d，曾留置胃管、氣管切開、尿道插管及應(yīng)用廣譜抗生素等。住院期間進(jìn)行尿液、痰液、血液培養(yǎng)，分別鑒定出白念珠菌 (C.albicans)、熱帶念珠菌 (C.tropicalis)、光滑念珠菌 (C.glabrate)，并應(yīng)用伏立康唑、氟康唑、卡泊芬凈等藥物治療。在治療第81天，導(dǎo)尿管尖端分離出唑類耐藥白念珠菌，并應(yīng)用米卡芬凈治療。在住院第118天 (即2016年4月6日)，尿液真菌培養(yǎng)鑒定為C.auris(氟康唑MIC≥64 μg/mL)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，腹瀉、胃腸減壓、四環(huán)素類抗生素應(yīng)用及其他念珠菌感染 (或定植)是C.auris感染 (或定植)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。基于內(nèi)轉(zhuǎn)錄間隔區(qū) (ITS)與26S rDNA核糖體大亞基D1/D2區(qū)域的系統(tǒng)進(jìn)化分析顯示，該株菌與地理位置較近的韓國、日本及印度菌株不同，而與南非菌株更近。據(jù)報(bào)道，耳念珠菌是在長期應(yīng)用多種抗真菌藥及前期其他念珠菌培養(yǎng)陽性的背景下被發(fā)現(xiàn)的。

2 國外耳念珠菌特點(diǎn)

總結(jié)現(xiàn)有文獻(xiàn)，耳念珠菌菌大致具以下特點(diǎn)[3,8-10]：1.最早分離于外耳道，為子囊菌綱新種酵母，呈卵圓形或長圓形酵母孢子，無假菌絲或菌絲，37～42℃培養(yǎng)可生長；2.傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查不易鑒定，生化鑒定儀器的易產(chǎn)生錯誤鑒定；3.高度耐藥或多重耐藥，可引起系統(tǒng)感染，致死率高；4.流行病學(xué)提示，該菌全球范圍內(nèi)流行，可散發(fā)出現(xiàn)，亦可院內(nèi)暴發(fā)流行；5.全基因組測序并單核苷酸多態(tài)性 (SNP)分析顯示，菌株具有低度多樣性，全球存在至少4個進(jìn)化分支 (巴基斯坦、印度、南非、委內(nèi)瑞拉或日本)，提示耳念珠菌并非單源擴(kuò)散，可能存在多個獨(dú)立起源；6.此菌可分泌磷酸酯酶 (phospholipase)及蛋白酶 (proteinase)等，但生物膜形成能力、黏附能力較白念珠菌等弱，動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)耳念珠菌與白念珠菌毒力差異不明顯；7.免疫抑制劑使用、中心靜脈置管、尿道插管、糖尿病、惡性腫瘤及應(yīng)用廣譜抗生素等為危險(xiǎn)因素。8.此菌對含氯消毒劑、過氧化氫蒸汽及紫外線等有一定敏感性，可有助于清除此菌的定植或污染。

3 中國耳念珠菌特點(diǎn)

目前，由于中國耳念珠菌病報(bào)道較少，較難得到全面和準(zhǔn)確的結(jié)論?；趦H有的報(bào)道，我們進(jìn)行了初步推斷和分析：1.尚紅等的回顧性研究提示，耳念珠菌在中國確實(shí)存在錯誤鑒定；2.對于親緣關(guān)系，傾向認(rèn)為中國耳念珠菌與南非菌株更近；3.耐藥菌株與非耐藥菌株均存在，對氟康唑耐藥菌株占優(yōu)勢；4.類似于其他地區(qū)菌株，可分泌胞外蛋白酶，但此菌比白念珠菌的毒力要低；5.此菌多感染ICU危重癥患者，與腹瀉、胃腸減壓、細(xì)菌感染、其他念珠菌感染或定植及應(yīng)用四環(huán)素相關(guān)性明顯。

4 中國耳念珠菌感染報(bào)道延遲原因

流行病學(xué)顯示，中國周邊已經(jīng)有很多國家報(bào)道耳念珠菌感染病例[2-3,11-12]：包括日本 (2009)、韓國 (2011)、印度 (2013)、巴基斯坦 (2015)、泰國 (2018)、俄羅斯 (2018)、新加坡 (2018)以及亞洲其他國家，如科威特 (2014)、以色列 (2015)、沙特阿拉伯 (2017)、阿曼 (2017)、阿聯(lián)酋 (2017)、馬來西亞 (2018年)等。此外，在非洲、美洲、歐洲等亦有眾多國家有耳念珠菌的感染報(bào)道：如南非 (2014)、肯尼亞 (2014)、委內(nèi)瑞拉 (2015)、哥倫比亞 (2016)、巴西 (2016)、巴拿馬 (2016)、美國 (2016)、法國 (2018)、德國 (2016)、加拿大 (2017)、挪威 (2017)、西班牙 (2017)、比利時 (2017)、瑞士 (2018)、澳大利亞 (2018)、荷蘭 (2018)等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，耳念珠菌的感染全球化態(tài)勢明顯。Shawn等對來自日本、巴基斯坦、印度、南非及委內(nèi)瑞拉等地的54株耳念珠菌進(jìn)行全外顯子測序并分析其親緣關(guān)系，結(jié)果證實(shí)菌種存在地區(qū)差異。這提示，耳念珠菌可能并非由疫源地向外擴(kuò)散，更可能是本土源性感染[13]。耳念珠菌的出現(xiàn)與流行存在可能的相關(guān)因素，如地理因素、人口流動、菌種遷移及抗真菌藥壓力選擇等。綜合來看，中國沒有理由獨(dú)立于耳念珠菌感染流行區(qū)域之外。

事實(shí)證明，中國已經(jīng)存在耳念珠菌，其報(bào)道延遲主要是技術(shù)問題，包括有些單位無條件進(jìn)行真菌鑒定，常規(guī)念珠菌檢測方法及生化鑒定儀器可能錯誤鑒定[14-15]：API20C酵母菌鑒定試劑條可將耳念珠菌錯誤鑒定為C.haemulonii、C.sake及Rhodotorulaglutinis；VITEK 2 YST酵母菌鑒定卡可錯誤鑒定為C.duobushaemulonii和C.famata；Auxacolor酵母鑒定系統(tǒng)可錯誤鑒定為Saccharomycescerevisiae；BD Phoenix酵母菌鑒定板可錯誤鑒定為C.catenulata；MicroScan快速酵母菌鑒定檢測板可錯誤鑒定為C.catenulata、C.Famata、C.guilliermondiic、C.lusitaniaec及C.parapsilosisc。鑒此，耳念珠菌須使用正確的方法如PCR、MALDI-TOF及AFLP等進(jìn)行檢測，這些檢測方法可幫助準(zhǔn)確鑒定，還可有助于分析菌種的地區(qū)差異。在中國，真菌鑒定整體上較歐美國家薄弱，真菌實(shí)驗(yàn)室更是難以滿足實(shí)際需要，亦應(yīng)引起國家足夠重視。在臨床工作中，C.auris及時鑒定對疾病診治和防控疾病意義重大，正確的鑒定方法須進(jìn)行科學(xué)的推廣和宣傳。

5 建議及對策

一、及時鑒定與及時診斷：耳念珠菌病的臨床診斷依賴于及時鑒定。國內(nèi)很多醫(yī)院檢驗(yàn)科或?qū)嶒?yàn)室尚不能采用PCR或MALDI-TOF方法鑒定真菌，故技術(shù)缺陷是產(chǎn)生錯誤鑒定重要原因。筆者認(rèn)為，如果初步鑒定為念珠菌屬真菌感染，應(yīng)當(dāng)推薦應(yīng)用PCR或MALDI-TOF方法進(jìn)行進(jìn)一步鑒定[16]。如果酵母生化鑒定儀鑒定為C.haemulonii、C.sake、C.duobushaemulonii、C.famata、C.catenulata、C.guilliermondiic、C.lusitaniaec、C.parapsilosisc、Rhodotorulaglutinis及Saccharomycescerevisiae等應(yīng)引起高度重視，須明確是否為錯誤鑒定。二、藥敏試驗(yàn)與指導(dǎo)用藥[17]：如果鑒定為耳念珠菌，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，明確其耐藥情況，為臨床治療提供最恰當(dāng)治療方案。如果無條件進(jìn)行藥物敏感實(shí)驗(yàn)，可首選棘白菌素類抗真菌藥，如卡泊芬凈、米卡芬凈及阿尼芬凈等。三、嚴(yán)格防控，減少傳播及污染[10]：1.規(guī)范醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，減少醫(yī)源性交叉污染；2.患者皮膚用洗必泰進(jìn)行消毒,環(huán)境清潔推薦使用含氯消毒劑，終端消毒推薦過氧化氫蒸汽或紫外線裝置；3.重點(diǎn)關(guān)注耳念珠菌定植或感染患者接觸的醫(yī)療設(shè)備，包括床位、血壓袖帶、聽診器、X光機(jī)、呼吸機(jī)及床旁監(jiān)護(hù)儀器等；4.患者污染物及廢棄物必須嚴(yán)格處理，應(yīng)遵循其他多藥耐藥 (MDR)微生物的醫(yī)療污染物處理方式；5.強(qiáng)化抗真菌管理，對于存在耳念珠菌感染的醫(yī)療單位，可權(quán)衡利弊后進(jìn)行抗真菌預(yù)防用藥。四、耐藥機(jī)制研究，開發(fā)新的抗真菌藥[13,18]：C.auris的耐藥機(jī)制尚不清楚。C.auris基因組測序分析發(fā)現(xiàn)ERG3，ERG11，F(xiàn)KS1，F(xiàn)KS2和FKS3基因存在單拷貝，且白念珠菌和耳念珠菌之間存在相同耐藥突變，如ERG11氨基酸序列唑類耐藥突變。其他分子機(jī)制，包括外排和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的參與等尚不明確。目前研究發(fā)現(xiàn)，SCY-078具有抑制真菌生長和抗生物膜作用，此藥對一般念珠菌的MIC90為1 mg/L，其對超級真菌可能是一種有效藥物，尚待進(jìn)一步研究[19]。另外，新型棘白菌素類藥物CD101具有潛力成為治療這種MDR真菌的新藥[20]。

6 有待揭示的問題

耳念珠菌是一新的分化菌株，還是已經(jīng)存在于環(huán)境，僅是近期被發(fā)現(xiàn)？耳念珠菌高度耐藥特點(diǎn)是否與人類廣泛應(yīng)用抗真菌藥物有關(guān)？耳念珠菌的耐藥是否在藥物壓力下誘導(dǎo)出現(xiàn)，并產(chǎn)生快速突變？如果認(rèn)為耳念珠菌為壓力誘導(dǎo)產(chǎn)生，但有的耳念珠菌對藥物敏感，而有的菌株具多重耐藥特征，產(chǎn)生這種差異的原因是什么？藥物敏感的耳念珠菌是否可以向耐藥特征轉(zhuǎn)化，其是否是“披著羊皮的狼”？耐藥耳念珠菌是否可以向非耐藥特征轉(zhuǎn)化，這種耐藥特性是否會伴隨藥物壓力的消失而減弱？較更近的日本、韓國與印度，中國耳念珠菌株為何與南非菌株親緣關(guān)系更近？

現(xiàn)在，耳念珠菌對中國的醫(yī)務(wù)工作者已非天方夜譚，很可能是“熟悉的陌生人”。此次國內(nèi)報(bào)道揭開中國人感染報(bào)道的序幕，很可能這只是冰山一角。中國面臨的情況可能被低估，現(xiàn)實(shí)可能比想象的要嚴(yán)峻，呼吁衛(wèi)生疾控部門及時關(guān)注并采取相關(guān)措施。