翟 希

手部結(jié)構(gòu)較為精細，具有強大的生活和生產(chǎn)功能，使用頻率較高。手外傷是臨床常見急癥，表現(xiàn)為手部軟組織缺損，肌腱、血管、骨關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)功能受限，若缺損嚴(yán)重而未采取及時有效的治療，可能會遺留明顯殘疾[1]，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。治療時應(yīng)根據(jù)手部受傷類型和缺損面積，選擇不同的修復(fù)方式，盡量保留手指長度，并對手部外形和功能進行最大程度地修復(fù)。對于皮膚缺損嚴(yán)重，或肌腱、神經(jīng)暴露于外的臨床救治通常采取皮瓣修復(fù)手術(shù)，可減少出血[2]。穿支皮瓣術(shù)是一種全新的手術(shù)方式，本研究就穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損患者的臨床效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年7月至2017年2月于沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院就診的70例手外傷軟組織缺損患者作為研究對象。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組35例。觀察組中男24例，女11例，年齡18～57歲，平均（35±6）歲；受傷原因：刀切傷13例，絞扎傷9例，壓軋傷6例，電鋸傷3例，其他傷4例。對照組中男25例，女10例，年齡 18～57歲，平均（36±5）歲；受傷原因：刀切傷14例，絞扎傷8例，壓軋傷7例，電鋸傷2例，其他傷 4例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法檢查傷口，給予所有患者傷口清創(chuàng)處置，加速一期愈合，對于存在骨外露患者可酌情使用骨銼銼平外露指骨殘端。給予對照組患者胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療：根據(jù)患者手外傷軟組織缺損損情況，對胸腹部皮瓣進行精確設(shè)計，皮瓣組織由深筋膜淺層處分離，對皮下組織進行修剪，盡可能多保留蒂部皮下組織，術(shù)后膠布固定患肢，避免出現(xiàn)皮瓣折疊、蒂部扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象。給予觀察組患者穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療：于指根處采用橡皮筋與上臂處止血帶止血，確定穿支穿出深筋膜的部位，以“相似組織替代”為原則設(shè)計修復(fù)皮瓣，于距離血管干1 cm處暴露脂肪小葉以及穿支血管。縱向切開穿支血管，并延伸至深筋膜空腔，提起小血管，切取肌肉，行穿支皮瓣操作，確定筋膜層處血管支方向，確定皮瓣中心，游離皮瓣。術(shù)后給予兩組患者對癥支持、改善微循環(huán)、抗生素預(yù)防感染等常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者治療前后炎性因子變化、愈合時間和抗菌藥物使用時間，并對兩組患者的治療效果進行評價。炎性因子指標(biāo)包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、脂肪酶（LPS）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：手外形完全恢復(fù)，功能完全恢復(fù)，關(guān)節(jié)活動正常，皮瓣與周圍組織無差異；良：手外形基本恢復(fù)，功能明顯改善，關(guān)節(jié)功能部分受限，皮瓣存在輕微腫脹；差：手外形恢復(fù)差，功能無變化，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，皮瓣與正常皮膚差異明顯[3]。總優(yōu)良率（%）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后炎性因子變化治療前，兩組患者TNF-α、IL-6、IL-8、LPS水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者各炎性因子水平均明顯下降，且觀察組患者的TNF-α、IL-6、IL-8、LPS均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平變化比較(±s)

表1 兩組患者治療前后炎性因子水平變化比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后TNF-α(ng/ml) IL-6(ng/ml)對照組 35 1.3±0.3 0.50±0.23a 1.4±0.6 1.06±0.39a觀察組 35 1.3±0.3 0.19±0.10ab 1.4±0.6 0.73±0.20ab組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后IL-8(ng/ml) LPS(EU/ml)對照組 35 1.3±0.7 1.13±0.53a 1.29±0.21 1.16±0.29a觀察組 35 1.3±0.7 0.77±0.29ab 1.26±0.26 0.28±0.06ab

2.2 愈合時間和抗菌藥物使用時間觀察組患者的抗菌藥物使用時間與愈合時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者愈合時間和抗菌藥物使用時間比較(d,±s)

表2 兩組患者愈合時間和抗菌藥物使用時間比較(d,±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 抗菌藥物使用時間 愈合時間對照組 35 12.0±1.4 22.5±4.2觀察組 35 6.4±1.3a 5.9±1.4a

2.3 治療效果觀察組中治療效果優(yōu)19例、良13例、差3例，總優(yōu)良率為91.4%（32/35）；對照組中治療效果優(yōu)18例、良13例、差4例，總優(yōu)良率為88.6%（31/35）；兩組患者優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

手是人類重要的勞動器官，在工作生活中使用頻繁，也極易受到損傷，由于損傷位置不同，治療方法也存在一定差異，對于淺表傷患者只需要植皮修復(fù)即可，但對于存在軟組織缺損的手外傷患者大部分需要實施皮瓣修復(fù)治療[4]，選擇合適的修復(fù)方法對手部外形和功能恢復(fù)至關(guān)重要[5]。

對于皮膚缺損嚴(yán)重，或肌腱、神經(jīng)暴露于外的臨床救治通常采取皮瓣修復(fù)手術(shù)，可減少出血，避免感染以及肌腱壞死、指骨受損等情況發(fā)生。盡管皮瓣修復(fù)方法較多，但均以就近為原則，即術(shù)前判斷可用局部皮瓣移植修復(fù)則無需應(yīng)用遠處皮瓣[6]，注意應(yīng)選擇設(shè)計合理、比例適中的皮瓣，蒂部需長度合適、無扭轉(zhuǎn)、無張力，術(shù)后密切關(guān)注皮瓣血運情況。傳統(tǒng)治療多采用胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，該方法取材簡便、易于操作，組織血運良好，治療效果可觀，但患者需配合使用較長時間的抗菌藥物，創(chuàng)面愈合時間較長，且胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)所取皮瓣臃腫，致使修復(fù)的精確性和外形欠佳。

穿支皮瓣術(shù)是近年來新發(fā)展起來的一種全新手術(shù)方式，Taylor等提出的“血管供區(qū)”概念可能是穿支皮瓣的解剖基礎(chǔ)[7]，該術(shù)式是對傳統(tǒng)皮瓣術(shù)的技術(shù)改良，切取皮瓣時具有選擇性廣等特點[8]。穿支皮瓣在切取時，可選擇性攜帶皮神經(jīng)，皮瓣設(shè)計更加靈活，待移植至相應(yīng)缺損區(qū)域后，通過神經(jīng)吻合處理，有助于手部等重要器官感覺恢復(fù)，且符合“相似組織替代”原則，修復(fù)的美觀度更佳[9]。

本研究對手外傷軟組織缺損患者分別進行不同方法的皮瓣修復(fù)治療，盡管最終的治療效果優(yōu)良率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患者的抗菌藥物使用時間與愈合時間均明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后恢復(fù)快也就減輕了患者的術(shù)后痛苦。術(shù)后恢復(fù)與白細胞介素有必然聯(lián)系，白細胞介素在傳遞信息、調(diào)節(jié)免疫中起重要作用，尤其有助于判斷機體的炎癥程度、發(fā)展轉(zhuǎn)歸等。因此，本研究對患者治療前后的炎性因子水平進行了監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)治療前所有患者的炎性因子均處于較高水平，治療后均有所下降，但觀察組患者的各炎性因子水平下降更快。

綜上所述，穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損效果顯著，可有效減輕機體炎性反應(yīng)，促進患者早日康復(fù)。

[1]胡海松,張衛(wèi)華,朱偉雄.觀察手外傷軟組織缺損修復(fù)應(yīng)用胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)與穿支皮瓣修復(fù)法治療療效[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(6):1193-1195.

[2]胡永生.穿支皮瓣修復(fù)治療手外傷軟組織缺損的臨床研究[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(20):129-130.

[3]陳軼強,盧奇昊,孫斐予,等.觀察手外傷軟組織缺損修復(fù)應(yīng)用不同皮瓣修復(fù)術(shù)治療效果[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,12(5):88-91.

[4]趙飛,丁冬,黃永祿,等.小腿遠端蒂穿支皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床應(yīng)用研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2016,38(4):308-310.

[5]謝冰.穿支皮瓣修復(fù)治療手外傷軟組織缺損的效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2016,10(19):57-58.

[6]譚潤.穿支皮瓣修復(fù)治療手外傷軟組織缺損應(yīng)用效果分析[J].中國實用醫(yī)藥,2017,12(25):84-85.

[7]丁法明,張德志,陳龍華,等.足跗外側(cè)皮瓣游離移植在手部軟組織缺損修復(fù)中應(yīng)用效果觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(3):332-333.

[8]黃源鈞,沙軻,薛明強,等.帶蒂穿支皮瓣穿支動脈血流動力學(xué)和管徑的變化及其與皮瓣存活的關(guān)系[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2015,32(3):438-440.

[9]叢志國.穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷患者軟組織缺損的臨床價值研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2017,23(1):132-133.