李忠玲 安洪賓

子宮破裂是臨床中發(fā)生率較高的一種產(chǎn)科并發(fā)癥，具體是指妊娠期間或分娩期間子宮下段或子宮體發(fā)生破裂。子宮破裂會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生，如產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、彌散性血管內(nèi)凝血、失血性休克以及胎死宮內(nèi)等，會顯著增加子宮切除和輸血治療風(fēng)險(xiǎn)[1]。子宮破裂的主要臨床特點(diǎn)為起病突然、病情危重，若未能及時(shí)進(jìn)行有效處理，則會對母嬰生命安全造成嚴(yán)重影響。本研究就子宮破裂的高危因素與治療措施進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年2月至2017年5月于法庫縣中心醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的發(fā)生子宮破裂的26例患者作為研究對象，年齡24～42歲，平均（29.1±1.6）歲；孕期35～41周，平均（38.5±2.3）周；初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。

1.2 研究方法對患者的臨床資料進(jìn)行收集，包括孕產(chǎn)史、年齡、臨床特點(diǎn)、子宮手術(shù)史、診治方法、母嬰結(jié)局等。子宮破裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮腔、漿膜層、肌層等部位完全或部分破裂，滿足以上任何一種情況即可診斷為子宮破裂。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，子宮破裂的高危因素采用非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母嬰結(jié)局26例子宮破裂患者均無病死，5例胎嬰兒病死，其中2例為人工終止妊娠。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸26例子宮破裂患者，20例為再次剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)原子宮下段橫切口不全破裂，給予修補(bǔ)術(shù)治療，母嬰未出現(xiàn)不良結(jié)局；6例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需給予急診剖腹探查。26例子宮破裂患者中，4例為自發(fā)性子宮破裂，22例為損傷性子宮破裂；4例自發(fā)性子宮破裂患者中，2例給予子宮破裂口修補(bǔ)術(shù)治療，2例給予子宮切除術(shù)治療；22例損傷性子宮破裂患者均給予子宮切除術(shù)治療。26例子宮破裂患者中，2例在搶救性子宮切除術(shù)后發(fā)生應(yīng)急性胰腺炎和肝腎功能損傷，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院，其他24例術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。

2.3 子宮破裂高危因素分析非條件 Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，高齡、多次孕史、瘢痕子宮、大型子宮類手術(shù)史均是子宮破裂的高危因素，見表1。

表1 子宮破裂高危因素非條件Logistic多因素回歸分析

3 討論

子宮破裂是產(chǎn)科急危重癥之一，一般發(fā)生于子宮體或下段，依據(jù)破裂程度分為完全破裂、不完全破裂，子宮破裂危害性極大，如不及時(shí)進(jìn)行處理，可直接危及母胎生命，因此醫(yī)護(hù)人員對子宮破裂必需要有充分的認(rèn)識，做到早診斷、早預(yù)防。

本研究中，Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，子宮破裂的高危因素主要為高齡、多次孕史、瘢痕子宮、大型子宮類手術(shù)史，與相關(guān)研究一致[2]。①高齡：產(chǎn)婦的年齡較大，其生理機(jī)能尤其是生育能力逐漸降低，盆腔也相對固定，所以出現(xiàn)子宮破裂的概率較高[3]。②具有多次孕史和大型子宮類手術(shù)史：大型子宮類手術(shù)和多次孕史則容易損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致子宮纖維變性，出現(xiàn)斷裂的概率較高，容易發(fā)生子宮破裂[4]。③瘢痕子宮：a與上次剖宮產(chǎn)手術(shù)口位置相關(guān)：當(dāng)子宮下段橫切口位于子宮體部或與下段交界處時(shí)，縫合過程中容易發(fā)生上下切緣解剖對合不良，進(jìn)而對切口愈合造成影響，使子宮破裂發(fā)生率增加。此外，濫用前列腺素和催產(chǎn)素、對過往瘢痕形式不了解等也可能誘發(fā)子宮破裂[5]。b與上次剖宮產(chǎn)手術(shù)的縫合方式相關(guān)：單層縫合因操作較簡單方便而開始廣泛應(yīng)用于臨床中，但相關(guān)研究顯示，與雙層縫合比較，單層縫合的子宮破裂發(fā)生率更高[6]。c和上次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合情況相關(guān)：如果術(shù)中切口發(fā)生延裂，則會導(dǎo)致切口局部出現(xiàn)感染和血腫，切口愈合后存在較大瘢痕組織，可對子宮下段形成造成限制，易出現(xiàn)子宮破裂。d與剖宮產(chǎn)次數(shù)、間隔時(shí)間相關(guān)：臨床研究發(fā)現(xiàn)，若孕婦有兩次剖宮產(chǎn)史，再次妊娠時(shí)易發(fā)生子宮破裂；如果妊娠間隔時(shí)間不足半年，其再次妊娠時(shí)出現(xiàn)子宮破裂的概率約為2.7%，如果妊娠間隔時(shí)間更長，再次妊娠時(shí)出現(xiàn)子宮破裂的概率則為0.9%[7]。

現(xiàn)階段，臨床對子宮破裂進(jìn)行外科處理尚缺乏統(tǒng)一和規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際處理過程中，應(yīng)綜合考慮患者的生育要求、生命體征、術(shù)者技術(shù)和子宮損傷程度。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)婦和新生兒的病死率分別為5%和61%，因此臨床中應(yīng)對子宮破裂患者進(jìn)行有效和快速的處理[8]。在確診子宮破裂后，無論胎兒是否存活均應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療。在子宮破裂發(fā)生后10～30 min給予手術(shù)治療，可有效降低胎兒病死和圍生期永久性損傷發(fā)生率。治療子宮破裂的具體方法為：①擇期剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)：該治療方式主要適用于破裂口小、發(fā)生于妊娠中期、母胎情況理想、出血量較少的患者。臨床中這種情況并不常見，在對患者進(jìn)行子宮修補(bǔ)術(shù)治療后，應(yīng)給予支持療法和促進(jìn)胎肺成熟等治療，盡可能在妊娠34周后行剖宮產(chǎn)術(shù)。②緊急剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮破裂修補(bǔ)術(shù)：該治療方式主要適用于年齡小、具有生育要求、一般情況理想、位置低和橫行的不完全子宮破裂、出血控制情況理想、破裂時(shí)間不超過24 h、破裂邊緣較整齊，不存在顯著感染癥狀以及破裂未涉及宮頸旁、宮頸、子宮動(dòng)脈和闊韌帶的患者；可在緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的前提下，給予子宮破裂修補(bǔ)術(shù)治療。③子宮切除術(shù)聯(lián)合緊急剖宮產(chǎn)術(shù)治療：對于破裂邊緣不完整、破裂時(shí)間長、破裂口較大的患者則應(yīng)及時(shí)給予子宮切除術(shù)治療；若為縱行側(cè)邊裂口，子宮動(dòng)脈及其分支存在損傷，則應(yīng)選擇子宮次全切除術(shù)治療；對于古典式瘢痕子宮、子宮存在多處裂傷或涉及陰道、宮頸破裂，或伴膀胱損傷的子宮破裂，伴嚴(yán)重感染的瘢痕全層破裂涉及宮頸或伴子宮內(nèi)翻患者，則應(yīng)采用子宮全切術(shù)治療。此外，臨床中針對子宮破裂伴穿透性胎盤置入患者，在確診后應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)治療，結(jié)合子宮破裂程度、胎盤置入面積和部位選擇次全子宮或全子宮切除術(shù)治療，或者給予雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)和子宮肌層部分切除術(shù)治療。當(dāng)胎盤置入涉及其他臟器時(shí)，應(yīng)在手術(shù)治療基礎(chǔ)上行修補(bǔ)術(shù)治療。

一旦發(fā)生子宮破裂，子宮及周圍重要臟器及血管均會受損，羊水和血液進(jìn)入腹腔，可危及產(chǎn)婦生命，而預(yù)防子宮破裂，需針對相關(guān)高危因素展開。具有多次孕史的婦女應(yīng)主動(dòng)避免意外妊娠，同時(shí)考慮流產(chǎn)手術(shù)對子宮功能的損傷，若必須終止妊娠可接受手術(shù)。對高齡產(chǎn)婦，除普及相關(guān)知識，加強(qiáng)產(chǎn)前相關(guān)檢查外，宣教引導(dǎo)婦女避免高齡妊娠。在實(shí)際分娩過程中，子宮體剖宮產(chǎn)瘢痕破裂會導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果，所以基層醫(yī)院在開展剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)確保規(guī)范[8]。在對瘢痕子宮再次妊娠孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)，應(yīng)對其首次剖宮產(chǎn)情況進(jìn)行詳細(xì)了解，如果孕婦存在子宮體部剖宮產(chǎn)史，則應(yīng)對其加強(qiáng)高危門診管理，在孕婦發(fā)生臨床先兆或胎動(dòng)、胎心異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予針對性措施，在胎肺發(fā)育成熟后則應(yīng)通過剖宮產(chǎn)終止妊娠[9]。助產(chǎn)手術(shù)、催產(chǎn)也會使再次妊娠子宮瘢痕破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，應(yīng)對助產(chǎn)手術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩指征進(jìn)行嚴(yán)格掌握，并在分娩期間對子宮破裂跡象進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂及其并發(fā)癥并進(jìn)行相應(yīng)處理[10]。

綜上所述，子宮破裂的高危因素主要有多次孕史、大型子宮類手術(shù)史、瘢痕子宮、高齡，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解和熟悉子宮破裂的高危因素，進(jìn)而根據(jù)患者病史、相關(guān)臨床檢查手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮破裂，對于子宮破裂患者，應(yīng)結(jié)合患者具體情況選擇合理治療方式，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局，確保母嬰健康。

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