浦靜燕，蔡 敏

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院南部，上海 201620）

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種常見的肺外結(jié)核，其中約50%累及脊柱［1］。少兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，相對(duì)成人結(jié)核菌更容易感染脊柱等肺外臟器；脊柱結(jié)核對(duì)患兒的生長發(fā)育影響大，會(huì)造成脊柱畸形、身材矮小甚至癱瘓等嚴(yán)重后遺癥，同時(shí)也影響患兒的心理健康［2］。我科于2017年3月8日成功為1例2歲9個(gè)月胸椎結(jié)核的患兒實(shí)施了胸椎病灶清除術(shù)+胸椎后路減壓術(shù)+內(nèi)固定術(shù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒男，2歲9個(gè)月，體重10 kg，無明顯誘因下出現(xiàn)行走異常，拒站，駝背6個(gè)月余，出現(xiàn)背部腫塊5個(gè)月余，并呈進(jìn)行性增大，外院檢查MRI示：胸10、11椎體壓縮及周圍變化，壓迫硬膜囊及脊髓，胸椎向后成角畸形，T-spot檢查陽性，血沉增快，予以抗癆治療，為行手術(shù)治療于2017年3月6日收入我院，經(jīng)檢查確診為：胸椎結(jié)核。入科后予胸椎支具外固定，完善各項(xiàng)檢查，于2017年3月8日在全麻下行胸椎病灶清除術(shù)+胸椎后路減壓術(shù)+內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后繼續(xù)抗炎、抗癆治療，住院10 d后患兒康復(fù)出院。隨訪3個(gè)月，肢體活動(dòng)無受限，患兒已恢復(fù)正常生活。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患兒家屬有明顯焦慮、恐懼心理。手術(shù)前應(yīng)向家屬講解藥物治療和手術(shù)治療的意義，使患兒及家屬對(duì)治療有所了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒，消除思想顧慮，積極配合治療。對(duì)患兒進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估和了解，與其多接觸交流，參與患兒生活護(hù)理，尊重患兒，進(jìn)行撫觸等肢體語言的交流，呼喚其昵稱，根據(jù)喜好，準(zhǔn)備一些小玩具等，多陪伴，增加患兒的安全感，并對(duì)其每個(gè)進(jìn)步予以鼓勵(lì)，建立融洽的護(hù)患關(guān)系。

2.1.2 一般護(hù)理 病椎在承重時(shí)必將加速其破壞變形，甚至發(fā)生脊髓受壓導(dǎo)致截癱，臥床休息有利于結(jié)核的控制，防止并發(fā)癥的發(fā)生［3］，患兒的MRI提示椎間隙破壞及死骨形成，所以應(yīng)叮囑患兒臥床休息。在臥床期間鼓勵(lì)患兒進(jìn)行有效的四肢關(guān)節(jié)及肌肉功能鍛煉，指導(dǎo)患兒家屬對(duì)患兒進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮?；純合?，出汗多，予及時(shí)更換衣褲，保持皮膚干燥、清潔和床單位的平整。適當(dāng)調(diào)節(jié)病房的溫濕度，教會(huì)患兒做深呼吸和有效咳嗽，訓(xùn)練床上大小便、軸線翻身，詳細(xì)評(píng)估患兒的身體狀況，記錄患兒的身高、體重及頭圍等，了解皮膚和肢體活動(dòng)情況等，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備，有利于術(shù)后康復(fù)。

2.1.3 胸椎外固定支具護(hù)理 告知患兒及家屬支具可增加脊柱的穩(wěn)定性，提供身體支撐，提高其對(duì)于支具佩戴的依從性，另外，佩戴支具位置要準(zhǔn)確，松緊度適宜，與胸腰椎的生理曲度相適應(yīng)，過緊易出現(xiàn)皮膚壓傷，過松則達(dá)不到制動(dòng)目的；針對(duì)患兒皮膚柔嫩、出汗多的情況，避免支具直接與其皮膚接觸，囑家屬給患兒穿全棉內(nèi)衣或墊棉質(zhì)襯墊，以利于汗液吸收，增加舒適感和保持皮膚的清潔；做好胸背部皮膚護(hù)理，每日清潔皮膚及更換襯墊1～2次。注意在行胸背部皮膚護(hù)理時(shí)，患兒應(yīng)保持脊柱的正、直，定期檢查胸背部皮膚情況，并定時(shí)進(jìn)行局部皮膚按摩。

2.1.4 營養(yǎng)支持 結(jié)核系慢性消耗性疾病，機(jī)體耗能量大，易引起營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，如不及時(shí)攝取足夠的蛋白質(zhì)和維生素則難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷。向患兒家屬講述飲食調(diào)理的重要性，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及適量糖類和脂肪的膳食，為患兒提供足夠豐富的營養(yǎng)，補(bǔ)充體力，增強(qiáng)免疫力抵抗疾病。該患兒挑食，囑家屬注意食物多樣化及色、香、味，多吃肉類及豆制品，保證營養(yǎng)供給，如雞蛋、魚、瘦肉、牛奶、豆?jié){等比較適合患兒喂養(yǎng)，多吃新鮮水果和蔬菜，減少每次用餐量，增加用餐次數(shù)。

2.1.5 抗結(jié)核藥物的應(yīng)用護(hù)理 對(duì)患兒采取異煙肼、利福平和吡嗪酰胺三藥聯(lián)合抗結(jié)核治療，術(shù)前口服利福平0.15 g、異胭肼0.15 g、吡嗪酰胺0.25 g，每日1次，肝泰樂0.1 g每日3次?？拱A藥使用時(shí)應(yīng)遵循早期、合理、足量、規(guī)范、全程原則［3］，向患兒家屬告知異煙肼和利福平應(yīng)每日晨空腹時(shí)口服，同時(shí)服用利福平后尿液會(huì)變紅，不必?fù)?dān)心。注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如有肝功能損害、胃腸道反應(yīng)等，如有出現(xiàn)頭暈、嘔吐、耳鳴等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)師，依據(jù)情況調(diào)整藥物。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 充分了解患兒的麻醉方式、術(shù)式、手術(shù)經(jīng)過等基本情況，并安置在重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后患兒給予氣墊床，按全麻護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，平臥6 h，保證患兒呼吸通暢。予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、霧化吸入。術(shù)后每30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛1次，并嚴(yán)密觀察敷料有無滲血、滲液及滑脫，記錄24 h出入量。2.2.2 體位護(hù)理 回到病房取平臥位，患兒易出現(xiàn)四肢無意識(shí)躁動(dòng)、哭鬧不安，提前做好保護(hù)措施，加床欄，防止墜床，備約束帶，必要時(shí)將其手腳固定，以免因躁動(dòng)引起植骨塊脫落。術(shù)后6 h進(jìn)行軸線翻身，每2小時(shí)1次，健側(cè)臥位與平臥交替，做好安全宣教，翻身時(shí)要護(hù)士在場，保持軀干上下一致，用力要均勻，抬起患兒時(shí)應(yīng)保證脊椎處于伸直位，防止扭曲，向健側(cè)翻身時(shí)，以翻身40～60°為宜，可防止植骨塊脫落，安置雙下肢于功能位，減少切口張力，并觀察雙下肢的感覺運(yùn)動(dòng)及大小便情況。為保證患兒維持有效的臥位，除做好患兒家屬的宣教指導(dǎo)外，充分取得患兒的信賴，并通過講故事、播放音樂廣播劇或在枕邊擺放喜歡的玩具等轉(zhuǎn)移注意力。

2.2.3 管道護(hù)理 妥善固定患兒的傷口引流管、導(dǎo)尿管及深靜脈導(dǎo)管，防止患兒自行拔出，觀察背部傷口滲血、滲液情況。保持引流管通暢，避免反折、扭曲、受壓。細(xì)心觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。術(shù)后1 d內(nèi)引流量應(yīng)小于300～500 mL，術(shù)后2 d應(yīng)小于300 mL，若引流量過多，呈鮮紅色，提示有出血，應(yīng)把負(fù)壓改為正壓，必要時(shí)夾閉引流管，壓迫傷口，以減少出血，注意引流管周圍皮膚有無紅腫熱痛，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換引流瓶，防止逆行感染，患兒在術(shù)后第1天予拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第4天24 h引流量為20 mL，予拔除傷口引流管，并拔除深靜脈導(dǎo)管，該患兒未發(fā)生因管道護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。

2.2.4 用藥護(hù)理 患兒術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)按原劑量口服利福平、異胭肼、吡嗪酰胺、肝泰樂，告知家屬堅(jiān)持服藥的必要性，增加患兒的服藥依從性，喂藥要按時(shí)、按量，家長要耐心，首先鼓勵(lì)患兒自動(dòng)服藥，不得已時(shí)碾碎后灌喂，但嚴(yán)防藥物嗆入氣管，一般在服利福平前后0.5～1.0 h內(nèi)避免飲用牛奶，否則會(huì)影響藥物的吸收，并繼續(xù)注意觀察藥物的不良反應(yīng)，每月定期復(fù)查血沉、CRP、肝、腎功等觀察有無藥物不良反應(yīng)，如發(fā)生肝、腎功能損害，則立即停藥或減量。

2.2.5 飲食護(hù)理 患兒術(shù)后第1天過渡到普食，及時(shí)合理地添加輔食，鼓勵(lì)患兒多食充足的熱能、高蛋白、高維生素的飲食，改善患兒營養(yǎng)情況，以促進(jìn)病灶愈合及對(duì)手術(shù)的耐受力和術(shù)后傷口的愈合，指導(dǎo)家屬每日為患兒補(bǔ)充不少于5 000 kJ能量的食物，每日補(bǔ)充蛋類、魚蝦肉、瘦畜禽肉等100 g，蔬果類200 g，谷類150 g，牛奶等乳制品500 mL，適當(dāng)補(bǔ)鈣，以促進(jìn)結(jié)核病灶鈣化，同時(shí)也利于術(shù)后植骨的存活，并做到飲食粗細(xì)搭配，減輕利福平引起的消化道癥狀，并促進(jìn)傷口的愈合。

2.2.6 并發(fā)癥觀察 ①脊髓損傷：由于結(jié)核病灶侵犯或術(shù)中器械、植骨塊或內(nèi)固定物均可造成脊髓損傷。術(shù)后需密切觀察患兒雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況及大小便控制情況，并與術(shù)前對(duì)比；②墜積性肺炎：術(shù)后指導(dǎo)患兒有效咳嗽、排痰。在咳嗽之前做深呼吸10次左右，以促進(jìn)肺復(fù)張。③傷口感染：表現(xiàn)為高熱不退，傷口周圍紅腫或有膿胸分泌物；④壓瘡：術(shù)后長期臥床所致，可通過有效翻身、定時(shí)按摩受壓部位、保持床單位清潔等措施預(yù)防；⑤便秘：指導(dǎo)多飲水，進(jìn)食粗纖維食物和新鮮水果蔬菜預(yù)防。該患兒術(shù)后未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。

3 出院指導(dǎo)

患兒于3月15日遵醫(yī)囑予出院，出院時(shí)向家屬講解有關(guān)結(jié)核的知識(shí)，說明長期用藥的重要性及藥物的劑量、用法，嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不能擅自停藥或增減劑量，指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)觀察不良反應(yīng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)盡量臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，繼續(xù)加強(qiáng)關(guān)節(jié)和肌肉的功能鍛煉。同時(shí)合理飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)也是保證患兒康復(fù)的關(guān)鍵。定期復(fù)查血沉、肝功能、血常規(guī)、胸片等，預(yù)防感冒或各種感染，避免機(jī)體抵抗力下降使疾病復(fù)發(fā)?；純弘S訪3個(gè)月，傷口愈合良好，病情穩(wěn)定，能自行行走。

4 小結(jié)

胸椎結(jié)核患兒體質(zhì)較弱，手術(shù)創(chuàng)傷較大，故手術(shù)前后的充分準(zhǔn)備和護(hù)理，對(duì)患兒的機(jī)體恢復(fù)意義重大。脊柱結(jié)核的治療是一個(gè)相對(duì)漫長的過程，患兒和家屬在治療過程中的心理負(fù)擔(dān)、全身的營養(yǎng)支持、抗結(jié)核藥物的應(yīng)用、術(shù)后相關(guān)的并發(fā)癥、功能鍛煉等都會(huì)影響治療、康復(fù)效果。因此，有計(jì)劃性且科學(xué)規(guī)范的護(hù)理是保證療效的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員在整個(gè)圍手術(shù)期對(duì)患兒及家屬實(shí)施有效的心理干預(yù)；指導(dǎo)患兒合理飲食；合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物并注意藥物的不良反應(yīng)；對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后訓(xùn)練等有效的護(hù)理措施，使患兒能達(dá)到較好的治療效果，促進(jìn)疾病康復(fù)。