劉碩，王秋梅，劉曉紅

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100730）

據(jù)2017年中國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)所示，我國65歲及以上老年人口達(dá)1.58億（占總?cè)丝?1.4%）［1］。老年醫(yī)療成為健康照料體系中愈加重視的問題，其中老年手術(shù)患者不少見，當(dāng)老年人出現(xiàn)髖部骨折、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、某些腫瘤時(shí)，手術(shù)是獲益的首選治療。但老年人多有衰弱等特點(diǎn)，表現(xiàn)為生理儲(chǔ)備減少、機(jī)體易損性增加和抗應(yīng)激能力減退。這些衰弱老人進(jìn)行手術(shù)治病時(shí)，也會(huì)再致病，因此識(shí)別管理是重中之重。目前我國衰弱的流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少，大陸社區(qū)老人衰弱患病率7.4%～14.2%［2］，臺(tái)灣社區(qū)老人衰弱發(fā)生率4.9%～14.9%。美國數(shù)據(jù)納入44 894名 65歲以上老人，衰弱者占9.9%［3］。對于老年衰弱患者，手術(shù)作為應(yīng)激原可打破軀體穩(wěn)態(tài)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和應(yīng)激之間的平衡，造成一系列臨床負(fù)性事件。Lin等［4］的Meta分析納入了23項(xiàng)研究，采用了衰弱表型、衰弱指數(shù)評(píng)估75歲以上老年手術(shù)患者（心血管、腫瘤、腹部、髖部骨折等急癥和擇期手術(shù)）衰弱情況，結(jié)果顯示衰弱與術(shù)后死亡率、術(shù)后并發(fā)癥、入住護(hù)理機(jī)構(gòu)、失能等短期和長期不良事件存在顯著相關(guān)性，合并衰弱者術(shù)后1年死亡率（OR＝1.1～4.97）及5年死亡率（OR＝3.6）明顯增加。另一Meta分析納入了35項(xiàng)研究、1 153 684名普外科老年患者，衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加1倍（95%CI：2.08～3.16）、短期死亡率（術(shù)后90 d）增加近5倍（95%CI：4.41～7.55）及長期死亡率（術(shù)后1年）增加近2倍（95%CI：1.63～4.49）［5］。因此，衰弱是術(shù)后不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對老年手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估不可或缺。北京協(xié)和醫(yī)院在剛發(fā)表的“老年患者圍手術(shù)期管理北京協(xié)和醫(yī)院專家共識(shí)”［6］中納入了衰弱評(píng)估。但是目前國內(nèi)暫無老年手術(shù)患者衰弱的評(píng)估和管理的文章，也無統(tǒng)一的評(píng)估量表。本文就此作出綜述，以便相關(guān)科室提高認(rèn)識(shí)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，術(shù)前識(shí)別是否有衰弱，決定是否必須手術(shù)，選擇手術(shù)方案，做好圍手術(shù)期管理，減少術(shù)后不良事件發(fā)生，目標(biāo)是維護(hù)患者功能狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

1 術(shù)前衰弱評(píng)估

國外研究提出衰弱的不同評(píng)估方法，各評(píng)估量表納入內(nèi)容及特點(diǎn)不同，與術(shù)后不良事件相關(guān)性不同。

1.1 Fried衰弱表型（Fried frailty phenotype）［7］

臨床及研究中應(yīng)用最多 可獨(dú)立預(yù)測跌倒、失能、住院率和死亡，但需要排除卒中、帕金森病等無法配合的老年患者。Makary等［8］對594名65歲以上擇期手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，衰弱造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生增加1.5倍（95%CI：1.12～5.77），住院時(shí)間延長 65% ～89%（95%CI：1.28～2.23），入住護(hù)理機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)增加近20倍（95%CI：5.54～75.68）。

1.2 埃德蒙頓衰弱量表（Edmonton Frail Scale）［9］英國老年醫(yī)學(xué)會(huì)推薦作為擇期老年手術(shù)患者衰弱評(píng)估，適用于非老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人員［10］量表包括認(rèn)知、健康狀況、功能依賴、社會(huì)支持、用藥、營養(yǎng)、情緒、失禁和功能；總分17分。12～17分為嚴(yán)重衰弱，10～11分為中度衰弱，8～9分為輕度衰弱，6～-7分為明顯脆弱，0～5分為健壯。Dasgupta［11］隨訪了125名70歲以上擇期非心臟手術(shù)患者，Edmonton虛弱評(píng)估量表（EFS）≥7分患者與EFS≤3分患者比較，術(shù)后并發(fā)癥增加近5倍（95%CI：1.55～16.25），出院機(jī)會(huì)減少40%（P＜0.02）。

1.3 格羅寧根衰弱量表（Groningen Frailty Indicator）［12］簡單快捷、全面評(píng)估衰弱，可預(yù)測譫妄風(fēng)險(xiǎn) 作為多維度評(píng)估方法，最初用于居家和養(yǎng)老院老人。包括15個(gè)條目3個(gè)維度，即軀體、認(rèn)知、心理社會(huì)；總分15分?！?分為衰弱。Pol等［13］納入了142名擇期血管手術(shù)老年患者，顯示衰弱與術(shù)后譫妄密切相關(guān)（P＝0.03）；≥4分和≥6分，預(yù)測術(shù)后譫妄的敏感性均為50%，特異性分別為78%和86%。

1.4 衰弱指數(shù)（FI） 明確器官功能缺陷與臨床結(jié)果相關(guān)性 基于健康缺陷理論，測評(píng)不健康指標(biāo)在所有指標(biāo)中比例，常用于預(yù)期壽命計(jì)算和流行病學(xué)健康評(píng)估。FI≥0.25為衰弱，F(xiàn)I≤0.12為無衰弱，0.12～0.25為衰弱前期［14-15］。在一項(xiàng)納入33 706名60歲以上普外科患者的研究顯示，隨著FI增加，傷口發(fā)生率與感染率隨之增加（P＜0.001），并認(rèn)為FI是急癥手術(shù)患者術(shù)前衰弱評(píng)估的有效方法［16］。該評(píng)估需要專業(yè)人員進(jìn)行，在一定程度上限制了臨床應(yīng)用。

1.5 臨床衰弱水平量表（CFS-7） 對老年衰弱患者死亡發(fā)生有較高的預(yù)測能力［17］在老年綜合評(píng)估（CGA）基礎(chǔ)上，由臨床醫(yī)師根據(jù)日?；顒?dòng)能力和疾病程度做出分級(jí)，級(jí)別越高，衰弱程度越重。美國血管外科研討會(huì)指出隨著衰弱程度增加，老年人入住護(hù)理機(jī)構(gòu)、死亡率增加，CFS可作為血管外科老年手術(shù)患者的衰弱評(píng)估工具［18］。但目前暫無研究指出CFS所評(píng)估的衰弱與血管外科術(shù)后不良事件存在何種相關(guān)性。亦有研究指出此方法復(fù)雜耗時(shí)，不適于術(shù)前評(píng)估［19］。

1.6 衰弱篩查量表（FRAIL Scale） 方便簡單，可通過電話或問卷調(diào)查，適于臨床評(píng)估 由國際營養(yǎng)健康和老年工作組專家選取關(guān)于醫(yī)療結(jié)局、疾病和體質(zhì)量的5個(gè)問題，每項(xiàng)1分，＞2分為衰弱［20］。目前該量表研究不多，其在老年手術(shù)患者衰弱評(píng)估的效度仍需驗(yàn)證。

1.7 其他評(píng)估 有研究認(rèn)為計(jì)時(shí)起立-行走測試（TUGT）、簡易智力狀態(tài)評(píng)估量表、日常生活活動(dòng)能力（ADL）和工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）可分別評(píng)價(jià)軀體功能、認(rèn)知、活動(dòng)能力，這相較于傳統(tǒng)方法評(píng)估衰弱有實(shí)質(zhì)性轉(zhuǎn)變［21］。

2 衰弱患者圍手術(shù)期管理

針對老年手術(shù)患者衰弱管理，最佳策略是：分析手術(shù)獲益-風(fēng)險(xiǎn)比，在充分告知患者后，醫(yī)患雙方共同作出決策。①對于必須的急診手術(shù)，預(yù)防術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。②對于獲益較小、不良結(jié)局高風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期生存期有限患者的手術(shù)，首先考慮有無非手術(shù)治療方式替代，避免不必要的手術(shù)治療。③對于獲益較大的擇期手術(shù)，以老年綜合評(píng)估為基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)潛在的功能缺陷，盡可能術(shù)前予以改善或穩(wěn)定；選擇傷害最小、時(shí)間較短的術(shù)式及合適的麻醉方式。④團(tuán)隊(duì)合作、共同管理，在圍手術(shù)期不同階段，制定并不斷調(diào)整治療策略，并安排術(shù)后合理的轉(zhuǎn)診和連續(xù)性長期照護(hù)服務(wù)［22］。

2.1 術(shù)前管理 對于高風(fēng)險(xiǎn)老年手術(shù)患者，除了美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）常規(guī)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，還需結(jié)合衰弱情況進(jìn)一步評(píng)價(jià)。衰弱多有營養(yǎng)不良參與，術(shù)前保持良好營養(yǎng)狀態(tài)，對促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時(shí)間有重要意義［23］。推薦 NRS2002篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或有術(shù)前營養(yǎng)不良者（NRS 2002≥3分），優(yōu)先考慮口服營養(yǎng)制劑（ONS）［6］。衰弱與肌少癥常同時(shí)存在，推薦術(shù)前補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素D及鈣劑。研究指出衰弱合并肌少癥者補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.20 g·kg-1·d-1，應(yīng)激時(shí)為 1.30 g·kg-1·d-1［24］。蛋白質(zhì)強(qiáng)調(diào)富含亮氨酸，亮氨酸可轉(zhuǎn)化為β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）以防止肌肉質(zhì)量和力量減少，推薦補(bǔ)充劑量2～3 g／d［25］。近年來專家還聚焦于肌肉生長抑制素（myostatin），隨著血清myostatin水平增加，衰弱發(fā)生率增加（P＜0.05）［26］。研究將抗 myostatin抗體（ATA 842）喂養(yǎng)年輕和衰老大鼠，4周后大鼠肌力和肌量均提高（P＜0.01）［27］，為未來臨床應(yīng)用打下基礎(chǔ)。術(shù)前糾正貧血也是降低老年擇期手術(shù)衰弱患者病死率措施之一，推薦術(shù)前28 d補(bǔ)充鐵劑、葉酸和維生素。此外，術(shù)前運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于調(diào)整最佳術(shù)前狀態(tài)，可進(jìn)行阻抗訓(xùn)練、有氧鍛煉及平衡訓(xùn)練［29］，亦可進(jìn)行肺活量訓(xùn)練鍛煉肺功能。

2.2 術(shù)中管理 老年衰弱患者手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，麻醉方式建議選擇局部麻醉或神經(jīng)阻滯以減少全身麻醉對中樞神經(jīng)影響；手術(shù)方式盡量選擇微創(chuàng)以減少創(chuàng)傷和出血。術(shù)中應(yīng)注意體溫保護(hù)及控制惡心嘔吐，衰弱患者因體溫調(diào)節(jié)功能障礙常出現(xiàn)低體溫，造成傷口感染率增加、愈合時(shí)間延長，建議采用壓力暖風(fēng)毯、液體加溫儀等設(shè)備維持體溫不小于36℃［6］。

2.3 術(shù)后管理 術(shù)后衰弱患者常存在醫(yī)源性制動(dòng)，如心電監(jiān)護(hù)、靜脈管路、導(dǎo)尿管、疼痛及譫妄后物理約束。這些是衰弱進(jìn)展的重要因素。老年住院患者臥床不動(dòng)3 d，體質(zhì)量下降1 kg，下肢肌肉質(zhì)量下降＞10%。術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練可以維持機(jī)體功能。但衰弱患者一般難以早期下地活動(dòng)，推薦床上進(jìn)行肢體功能鍛煉，請康復(fù)科醫(yī)師和軀體治療師指導(dǎo)。此外，術(shù)后衰弱患者往往無法立即恢復(fù)正常飲食，可借助腸外營養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管過度，逐步恢復(fù)ONS。疼痛是術(shù)后常見問題，建議最低有效劑量藥物控制疼痛，局部用藥避免全身不良反應(yīng)。針對衰弱本身，還需關(guān)注多重用藥，可參考Beers標(biāo)準(zhǔn)［30］。老年衰弱患者在術(shù)后長期處于應(yīng)激狀態(tài)，跌倒、感染、營養(yǎng)不良、慢性病急性加重等風(fēng)險(xiǎn)增加，因此連續(xù)性醫(yī)療不可缺少，以促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，減少再住院。此外，術(shù)后衰弱患者中期照護(hù)的重要性也日益顯現(xiàn)，明確健康服務(wù)要點(diǎn)，建立整合照護(hù)服務(wù)，促進(jìn)自我疾病恢復(fù)，避免不必要的再住院，提升獨(dú)立生活能力和幸福感。

綜上所述，老年衰弱患者進(jìn)行手術(shù)存在發(fā)生短期和長期不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后不良事件發(fā)生率較非衰弱患者顯著增加。有必要將衰弱納入老年患者的術(shù)前評(píng)估中，以明確是否存在衰弱及老年衰弱患者術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，并以此為據(jù)進(jìn)行個(gè)體化圍手術(shù)期管理。全過程需要跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。目標(biāo)是手術(shù)可以使老年衰弱患者獲益，減少術(shù)后不良并發(fā)癥和失能，最終能夠回歸社區(qū)生活，改善生活質(zhì)量。