黃明艷，高嘉良，劉超，王階

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心血管科，北京100053）

動脈粥樣硬化（AS）是心腦血管系統(tǒng)疾病的主要病理基礎(chǔ)，我國AS的發(fā)病率日益增加，心血管疾病的發(fā)病率和死亡率也在急劇上升，成為威脅人類健康的主要原因［1］。西醫(yī)多采用他汀類調(diào)脂治療、抗血小板、抗氧化等治療方案，西藥治療有一定療效，但同時也帶來一定風險，如他汀類降脂藥臨床多引起肝功能受損、橫紋肌溶解等不良反應(yīng)［2］。研究表明中醫(yī)藥治療可增強療效，降低西藥的副作用而發(fā)揮減毒增效的優(yōu)勢［3］。筆者對AS的病名、病因病機及治法方藥等分別進行總結(jié)以論述中醫(yī)藥在AS治療上的特色和優(yōu)勢。

1 中醫(yī)對AS的認識

“動脈粥樣硬化”是現(xiàn)代醫(yī)學的病名，中醫(yī)古籍并無其記載，AS可累及全身動脈，主要發(fā)病于心、腦、腎和下肢動脈等，根據(jù)其發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)的不同常將其歸屬于“胸痹心痛”“眩暈”“中風”“健忘”“癡呆”“腎痹”“脫疽”等范疇。本病病位在脈，臨床多由血管超聲或CTA而發(fā)現(xiàn)，為痰濁、瘀血等有形實邪瘀滯血脈而形成，有學者提出脈與血管在解剖學上具有同一性，故“脈痹”或“脈積”更能反映本病的病理特征。

1.1 正氣虧虛是AS發(fā)病之基礎(chǔ) 正氣虧虛是AS發(fā)病之基礎(chǔ)，如《內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。研究顯示本病多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進展較快，女性絕經(jīng)以后發(fā)病率迅速增加，如《內(nèi)經(jīng)》所述：“女子六七，三陽脈衰于上，丈夫六八，陽氣衰竭于上。本病病位在脈，與五臟虧虛相關(guān)，心主身之血脈，心氣虧虛，推動乏力，血行瘀滯沉積于脈。肝主藏血，主疏泄，一者，主全身氣機以利氣血運行，二者，主疏土暢脾以助脾運化；三者，主疏泄膽汁，以利痰濁排出。肝之功能失調(diào)，氣機不暢、脾失運化、膽汁瘀滯，痰濕內(nèi)蘊，日久形成痰瘀而阻滯脈道，進而影響血液的運行。脾主運化水濕，津血同源，脾虛失于運化，聚濕生痰阻滯脈道影響血液的生成和運行。肺朝百脈，肺宣發(fā)肅降以調(diào)暢全身氣機，氣行則血行，肺氣虧虛，推動無力，血行瘀滯而形成脈痹。中老年人腎精始虧，精血不足，血脈不利，運行遲緩而為瘀。腎為陽臟，腎陽虧耗，對臟腑組織器官的溫煦和推動作用減弱，水液代謝失常，日久易生痰瘀。臨床發(fā)現(xiàn)AS患者多出現(xiàn)乏力、頭暈、胸悶、氣短、心悸等正氣虧虛之象，由此可見，五臟虧虛均可致痰瘀互結(jié)于脈道而形成斑塊，正氣虧虛是AS發(fā)病之基礎(chǔ)。

1.2 痰瘀互結(jié)是斑塊形成之關(guān)鍵 痰瘀互結(jié)著于脈道是AS斑塊形成的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。由上所述，五臟虧虛均可致痰瘀互結(jié)于脈而形成AS。此外，痰瘀為有形實邪，其形成與感受外邪、飲食不節(jié)和情志失調(diào)密切相關(guān)。感染是導致AS發(fā)病的重要原因，現(xiàn)代研究顯示AS斑塊中有肺炎衣原體、皰疹病毒和巨細胞病毒等病原體的檢出［4］。正氣不足，外邪入里，侵襲經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，形成痰瘀而凝滯血脈，如《醫(yī)學心悟》：“外邪乘此，纏綿靡已，侵淫經(jīng)絡(luò)，凝塞腠理”。飲食不節(jié)，如過食肥甘厚味或嗜酒無度等，易損傷脾胃，脾失運化，水液代謝失調(diào)，飲食水谷難以化生精微而化為痰濁，如《內(nèi)經(jīng)》所述：“脾為生痰之源”，痰濁凝滯脈道，影響血液運行而形成痰瘀；或因情志失調(diào)以致氣機郁滯，氣有余便是火，火熱煉津為痰，痰阻血行，痰瘀互結(jié)，著于脈道形成斑塊。痰濕內(nèi)蘊證是AS的早期表現(xiàn)，從體質(zhì)方面上，痰濕體質(zhì)是AS的易患體質(zhì)，臨床多表現(xiàn)為高脂血癥，而高脂血癥也正是AS的主要危險因素之一。從病理學角度，痰濁凝于血脈形成最早的脂質(zhì)條紋屬于AS早期。痰瘀互結(jié)是斑塊形成的關(guān)鍵病機，痰濁凝滯，日久可形成血瘀，如明代醫(yī)家虞摶曰：“津液黏稠，為痰為飲，積久滲于脈中，血為之濁。”痰濁與瘀血相互膠結(jié)，著于血脈，最終形成AS斑塊，如《丹溪心法》：“痰挾瘀血，遂成窠囊”。痰濁與瘀血相互影響，津血同源，瘀血內(nèi)停，日久亦可化為痰濁，如《血證論》：“瘀血既久亦可化痰水”。痰瘀互結(jié)，著于血脈，膠結(jié)成塊，形成AS斑塊，最終阻滯脈道導致脈道狹窄而出現(xiàn)缺血、壞死等一系列臨床表現(xiàn)。

1.3 熱毒內(nèi)蘊是易損斑塊病機演變之核心 熱毒內(nèi)蘊是易損斑塊破裂的核心病機，現(xiàn)代研究顯示熱毒血瘀證罪犯病變處的斑塊面積、斑塊負荷及高危斑塊發(fā)生率顯著大于非熱毒血瘀證（P＜0.01），提示熱毒血瘀證患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊更容易發(fā)生破裂［5］。根據(jù)熱毒產(chǎn)生的原因可分為外感熱毒和內(nèi)蘊熱毒，外感熱毒主要是指外感溫熱邪氣或風寒濕邪郁而化熱而形成，熱毒內(nèi)蘊主要是由于飲食、情志等因素導致痰瘀互結(jié)，蘊而化熱，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚，火熱之邪蘊蓄不解化為熱毒，如清·尤怡曰：“毒，氣蘊結(jié)不解之謂”?！盁o邪不有毒，熱從毒起，變從毒起，瘀從毒結(jié)”，對熱毒致易損斑塊破裂的認識主要包括以下兩個方面，一方面，從發(fā)病特點上，熱毒致病具有發(fā)病急驟和病情危重的特點，此與易損斑塊破裂導致的急性心血管事件病勢急迫相似。另一方面，熱毒與炎癥的致病特點具有相關(guān)性，研究表明炎性反應(yīng)是易損斑塊形成和破裂的關(guān)鍵因素，熱毒內(nèi)蘊是易損斑塊病機演變之核心。

2 中醫(yī)藥防治AS的現(xiàn)代研究

2.1 扶正補虛法 AS為本虛標實性疾病，扶正補虛法應(yīng)貫穿AS治療的始終，五臟虧虛均可致AS，其中，以脾腎虧虛為主，腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，脾腎虧虛則累及五臟；此外，腎主氣化，脾主運化，脾腎虧虛，水液代謝失常，易生痰瘀而形成AS。故治療當健脾益腎為主。健脾益氣可減少異常膏脂的形成并可增加其去路，有學者認為脾之運化功能有助于膽固醇從外周細胞逆轉(zhuǎn)運至肝臟以改善血脂異常，進一步抑制AS的發(fā)生和發(fā)展［6］。如現(xiàn)代研究研究顯示黃芪甲苷抑制AS的機制與調(diào)控PI3K／Akt／mTOR信號通路和抑制炎性反應(yīng)有關(guān)［7］。有研究者對補腎法和他汀治療頸動脈粥樣硬化的療效和安全性做系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示補腎法中藥較他汀治療頸動脈粥樣硬化中醫(yī)證候療效更好，降低TG更好，并能降低遠期心腦血管事件的發(fā)生［8］?，F(xiàn)代研究顯示補腎中藥在改善衰老的同時亦可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)水平、抗炎、抗氧化等多種途徑抑制AS的發(fā)生和發(fā)展［9-10］?，F(xiàn)代研究顯示淫羊藿苷抑制活化NF-kB，抑制生成活性氧基團，進而抑制趨化因子和細胞粘附因子轉(zhuǎn)錄，以干預AS的形成［11］。研究顯示何首烏可通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)、抗炎、抗氧化、保護內(nèi)皮、抑制平滑肌細胞增值和抑制血管內(nèi)新生等作用以抑制斑塊進展［12］。此外，以益氣養(yǎng)陰為主要功效的中藥亦具有抑制斑塊的作用，如有研究顯示以炙甘草湯制成的具有養(yǎng)血益氣、通脈定悸為主要作用的中成藥養(yǎng)心定悸膠囊在逆轉(zhuǎn)斑塊和改善斑塊形態(tài)上療效顯著，其機制可能與抑制血小板活化和保護內(nèi)皮作用相關(guān)［13］。

2.2 化痰活血法 痰瘀互結(jié)是斑塊形成的關(guān)鍵病機，化痰活血法可抑制斑塊進展，在臨床應(yīng)用中，AS早期，以高脂血癥為主要表現(xiàn)者，治療當以化痰為主，輔以活血化瘀以抑制斑塊形成。當AS斑塊形成后，引起管腔狹窄和血流動力學障礙而形成血瘀時，治療當以活血化瘀為主，輔以化痰以抑制斑塊進展。有研究顯示以化痰活血為主要作用的痰瘀同治方具有抗炎、降脂和抑制斑塊內(nèi)血管新生的作用，PPARγ／NF-κB通路的激活可能是其抑制斑塊內(nèi)血管新生的作用機制之一［14］。有研究顯示瓜蔞薤白半夏湯結(jié)合西藥常規(guī)治療較單純西藥治療在延緩痰瘀互結(jié)型冠心病合并頸動脈斑塊患者血管斑塊面積、改善血脂及改善中醫(yī)中醫(yī)證候方面更有優(yōu)勢［15］。有學者通過觀察丹蔞片抗痰瘀互結(jié)型AS大鼠炎性反應(yīng)及機制的研究發(fā)現(xiàn)丹蔞片可能通過抑制LP-PLA2的表達，減少ox-LDL生成，從而發(fā)揮其抗炎、抗AS的作用［16］。化痰活血法常與扶正補虛法聯(lián)合使用以扶正祛邪，研究顯示以益氣化痰活血為主要作用的雙降湯可有效縮小頸動脈斑塊面積，其機制可能與其調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抑制炎癥因子的激活及抗血小板聚集有關(guān)［17］。研究顯示以益腎化痰活血為主要作用的血脈通顆粒能調(diào)節(jié)血脂，下調(diào)CD14+CD16+細胞和炎癥因子，降低斑塊積分以干預頸動脈粥樣硬化進程。

2.3 清熱解毒法 清熱解毒類中藥穩(wěn)定斑塊的作用機制主要與抗炎、保護內(nèi)皮和抗脂質(zhì)過氧化等作用相關(guān)。有研究觀察清熱解毒中藥穿心蓮、黃芩、知母、牡丹皮和青蒿對ApoE基因缺陷小鼠AS斑塊的影響，將ApoE基因缺陷小鼠制作AS模型，隨機分為對照組、穿心蓮組、黃芩組、知母組、牡丹皮組、青蒿組及辛伐他汀組，治療13周后測定血脂、超敏 C反應(yīng)蛋白，并取主動脈進行病理學觀察，測量斑塊面積、脂質(zhì)中心面積、最小纖維帽厚度及脂質(zhì)中心面積占斑塊面積百分比等指標，結(jié)果顯示與對照組比較，各清熱中藥組血脂差異無統(tǒng)計學意義，但hs-CRP明顯下降，各中藥組脂質(zhì)中心面積明顯低于對照組，各中藥組的最小纖維帽厚度明顯高于對照組，推斷出上述清熱中藥可能干預ApoE缺陷小鼠AS斑塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定斑塊，其作用可能與抗炎有關(guān)［18］。此外，清熱解毒中藥常與活血化瘀、化痰中藥聯(lián)合使用，解毒活血單味藥包括虎杖和大黃等，現(xiàn)代研究顯示虎杖苷能夠有效調(diào)節(jié)AS模型大鼠的血脂水平，降低炎性細胞因子、趨化因子，抑制CD36介導的巨噬細胞內(nèi)吞作用和VCAM-1介導的單核細胞與血管內(nèi)皮細胞黏附，可有效抑制泡沫細胞的形成，從而抑制 AS進展［19-20］。

3 小結(jié)

AS屬于中醫(yī)學“脈痹”范疇，為正氣虧虛，五臟功能失調(diào)，痰瘀互結(jié)阻于脈道所致，熱毒內(nèi)蘊是易損斑塊病機演變的重要環(huán)節(jié)。臨床治療當隨證治之，扶正補虛法、活血化瘀法和清熱解毒法常聯(lián)合使用，通過調(diào)節(jié)血脂、抗氧化、保護內(nèi)皮功能、抗血小板聚集黏附、抗血栓及抗血管平滑肌增殖等機制，以發(fā)揮中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點治療AS的優(yōu)勢，全面干預AS的發(fā)生和發(fā)展。