賴蓓，張潔，施紅

（北京醫(yī)院老年科，國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京100730）

老年健康是全民健康的重要組成部分，也是健康中國的重要任務(wù)。而增齡所致器官功能變化，老年人常見的共病、老年綜合征、精神心理以及社會角色的變化，使老年人的軀體功能也隨之發(fā)生著變化，逐漸造成衰弱、甚至失能。健康管理是90年代開始起源于美國的管理模式，指通過調(diào)動個人能動性，對個人或人群危及健康的因素和疾病進(jìn)行全面管理的過程，包括健康調(diào)查、健康評價及健康干預(yù)3個環(huán)節(jié)［1］。老年人健康管理的目的是針對老年人的特點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)健康問題及風(fēng)險，預(yù)防及干預(yù)疾病的發(fā)生、發(fā)展，提高生活質(zhì)量，延長生命［2］。老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）多維度地對老年人的軀體功能狀態(tài)、心理健康狀態(tài)、社會支持和環(huán)境狀況進(jìn)行綜合評估，制定維護(hù)老年人健康和功能為目的的預(yù)防計(jì)劃，最大程度提高老年人的生活質(zhì)量，延長壽命。一項(xiàng)對1620位社區(qū)70歲以上老人長達(dá)6.2年隨訪發(fā)現(xiàn)，在全科醫(yī)師給出建議前，由受訓(xùn)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行CGA的老年人，與沒進(jìn)行CGA的老年人比較，CGA組老人的死亡率和入住護(hù)理機(jī)構(gòu)率分別減少20%和22%［3］。

CGA可以在多個場所進(jìn)行，由于目的及人群不同，往往評估的側(cè)重點(diǎn)、量表的種類和評估干預(yù)的流程有所不同。根據(jù)不同的場所，分為針對綜合醫(yī)院住院患者的CGA（老年急性醫(yī)療單元、老年醫(yī)學(xué)評估和管理單元、老年康復(fù)單元），出院時的轉(zhuǎn)診醫(yī)療CGA、社區(qū)居家管理CGA和老年綜合評估門診（geriatric evaluation and management clinic，GEM-clinic）。CGA應(yīng)用于老年人連續(xù)醫(yī)療的各個環(huán)節(jié)，衰弱、失能、共病老年患者獲益最大［4］。

GEM門診是實(shí)行CGA的一個場所，主要針對患有多種慢性疾病、服用多種藥物、潛在或已經(jīng)有部分功能喪失、伴有老年綜合征的人群，通過CGA發(fā)現(xiàn)各方面問題并及時干預(yù)，維持和改善這部分老年人的功能狀態(tài)，以實(shí)現(xiàn)減少住院，減少病死率的長期目標(biāo)［5］。由于不同研究中實(shí)行GEM門診的具體方式不同，老年患者獲益也不一致。一項(xiàng)針對568名70歲以上具有高住院風(fēng)險且大量使用醫(yī)療保險的社區(qū)老人的隨機(jī)試驗(yàn)中，試驗(yàn)組CGA后行6個月多學(xué)科醫(yī)療保健，對照組不行CGA僅進(jìn)行常規(guī)初級保健。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在隨訪的12～18個月內(nèi)，CGA組功能減退、抑郁及家庭醫(yī)療服務(wù)的使用均比初級保健組有減少［6］。然而，一項(xiàng)包含了9個研究，3750個樣本的meta-分析結(jié)果顯示CGA對于老年人生存期延長無顯著益處［7］。

GEM門診的效果與評估量表選擇、評估步驟、隨訪狀況及對干預(yù)意見的依從性有關(guān)。采用標(biāo)準(zhǔn)的評估工具，利于數(shù)據(jù)保存，前后對比，進(jìn)行科研。但目前尚沒有實(shí)行GEM門診國內(nèi)外統(tǒng)一的指南和共識。2017年發(fā)表的《中國老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用專家共識》進(jìn)行了17個方面的評估［8］。目前常用的CGA評估方法有兩種。一種通過綜合測量工具直接測量和評價，另一種通過多維度的單項(xiàng)測量工具測量，再綜合評價。1975年美國杜克大學(xué)的OARS多維功能評估問卷（the OARSmultidimensional functional assessment questionnaire，OMFAQ）和 1977年Gurland創(chuàng)立的CARE（the comprehensive assessment and referral evaluation）綜合評價量表都是綜合測量工具。各維度的量表如：測量日常生活能力ADL的Katz量表；測量步態(tài)和平衡的Tinetti量表；測量認(rèn)知功能的簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）；測量情緒狀態(tài)的老年抑郁量表（GDS）等，都是普適性量表［9］。社會資源及支持系統(tǒng)以及生活環(huán)境對于老年人疾病的發(fā)生和康復(fù)有著重要的作用。目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用社會支持評定量表（SSRS）來測量社會支持情況。該量表包含客觀、主觀支持和對支持利用度3方面內(nèi)容［10］。HOME FAST是一個較短的包含25個條目的標(biāo)準(zhǔn)化評估表，可用于進(jìn)行居家環(huán)境安全的評估，居家環(huán)境評估的重點(diǎn)在于預(yù)防而不是康復(fù)［11］。在CGA的臨床實(shí)踐中，以“問題”為導(dǎo)向的評估流程兼顧高效與全面性，提示多維度單項(xiàng)測量再進(jìn)行綜合評價是GEM門診可行的評估方式。目前綜合醫(yī)院實(shí)行GEM門診主要有2種形式：（1）由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括老年科醫(yī)生、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、營養(yǎng)師、社會工作者及護(hù)士等）進(jìn)行的“一站式”門診［12］；（2）以老年科醫(yī)生為主導(dǎo)的，分步CGA，初次就診先處理關(guān)鍵問題并給出重要建議，隨后就診中完善其他篩查、評估，必要時可再行?？圃\斷干預(yù)。較前一種方式，后者單次就診時間和費(fèi)用都較節(jié)省［13］。

CGA取得良好效果的一個重要因素還在于GEM門診得到干預(yù)建議后的依從性。Press等［14］調(diào)查了管理488名平均年齡83歲左右接受CGA患者的1634名初級保健醫(yī)師對于CGA給予3434條建議的執(zhí)行情況，研究持續(xù)了8年。結(jié)果顯示執(zhí)行建議率25%的患者較執(zhí)行率75%患者Charlson死亡指數(shù)總分（CCITS）更高，Barthel指數(shù)和IADL評分更低，提示了遵從CGA建議的重要性。Reed等通過在GEM門診接受CGA患者的家庭醫(yī)生對建議的依從性進(jìn)行了研究。在27位患者進(jìn)行CGA后的90天中，參加他們CGA評估的住院醫(yī)師作為他們的家庭醫(yī)生對他們進(jìn)行了109次隨訪。針對GEM門診提出的437條建議，家庭醫(yī)生對開始服藥或增加藥量建議的依從性最好，達(dá)到85.4%；而對預(yù)防性措施建議的依從性最差為54.3%；可見建議的類型影響初級保健醫(yī)師的遵囑依從性，讓家庭醫(yī)生遵從預(yù)防性措施的建議需要做更多地努力［15］。公衍翠等［16］研究了三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上下聯(lián)動進(jìn)行CGA的管理模式下患者的獲益，結(jié)果顯示這種模式有效地利用了醫(yī)療資源，提高老年人的生存率和生活質(zhì)量，使老人獲益。

總之，選擇適合的量表、采用適合可行的流程進(jìn)行CGA，使得老年綜合評估門診在老年健康管理中可以合理發(fā)揮作用。單項(xiàng)測量后再綜合評價，以及老年科為主導(dǎo)，先解決關(guān)鍵問題，必要時?？圃\治及綜合醫(yī)院GEM門診與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立上下聯(lián)動機(jī)制都是發(fā)揮GEM門診作用的可行方式。