劉 丹，蔡燕琴，劉志標(biāo)

(1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 淮安 223300，liuzhibiao321@126.com；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 淮安 223300)

目前我國已步入人口老齡化社會(huì)，老年人占總?cè)丝诘谋壤絹碓礁?，這其中有相當(dāng)部分老年人存在嚴(yán)重的聽力障礙，極大地影響了他們的生活質(zhì)量。聽力障礙導(dǎo)致老年人很少與他人交往，性格變得孤僻、古怪，做事消沉、退縮，逐漸與社會(huì)隔離。

人工耳蝸技術(shù)是一種根據(jù)耳蝸電生理原理開發(fā)的電子仿生裝置，是醫(yī)學(xué)、微電子學(xué)、材料學(xué)、電磁學(xué)等多學(xué)科結(jié)合發(fā)展而來的醫(yī)療裝置。人工耳蝸的植入是目前國際公認(rèn)的能使雙側(cè)重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者恢復(fù)聽覺的唯一有效裝置，現(xiàn)在全世界已把人工耳蝸?zhàn)鳛橹委熤囟让@至全聾的常規(guī)方法。

在中國，隨著人工耳蝸技術(shù)的發(fā)展和普及，對(duì)于兒童語前聾患兒人工耳蝸植入已經(jīng)相對(duì)規(guī)范。社會(huì)公益項(xiàng)目特別是“2009年國家人工耳蝸搶救項(xiàng)目”的開始，對(duì)于兒童人工耳蝸植入將繼續(xù)是中國聽覺植入的主流。而隨著人口老齡化的加劇以及對(duì)老年人生活質(zhì)量的重視，人工耳蝸技術(shù)也開始運(yùn)用于老年性聾的治療，取得了較好的效果，但相對(duì)而言，我國語后聾特別是老年性所占份額很小，這與歐美國家的情況大不一樣[1]。而且人工耳蝸技術(shù)是一項(xiàng)高新醫(yī)療技術(shù)，其價(jià)格昂貴，需要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、具有豐富耳科顯微手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的耳科醫(yī)生、完善的醫(yī)療設(shè)備、嚴(yán)格的適應(yīng)證、科學(xué)的患者選擇，才能保證該項(xiàng)技術(shù)的成功[2]。目前人工耳蝸技術(shù)在老年性聾患者治療中的優(yōu)勢逐漸得到了肯定，但在許多患者受益于這一先進(jìn)技術(shù)的同時(shí)也出現(xiàn)了許多問題。 因此，如何處理好社會(huì)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、患者及家屬之間的利益與關(guān)系越來越引起人們的重視。本文從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度對(duì)此進(jìn)行論述。

1 老年性聾患者人工耳蝸技術(shù)應(yīng)用的倫理問題

1.1 社會(huì)公平與老年性聾患者權(quán)益問題

在我國，人人享有平等的醫(yī)療權(quán)利，因此，這就要求醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，無論患者的職位高低、財(cái)富多少，均要一視同仁地對(duì)待。但對(duì)于患有老年性聾的普通患者，很可能會(huì)因?yàn)樨?fù)擔(dān)不起高額的醫(yī)療費(fèi)用而得不到診治，這種因高新技術(shù)的應(yīng)用而對(duì)那些貧困患者疏遠(yuǎn)的醫(yī)療必然導(dǎo)致患者本來平等的醫(yī)療權(quán)利發(fā)生變化，導(dǎo)致事實(shí)上的不平等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界80%的資源用于不到10%的人口上，其中主要被大量昂貴的高新醫(yī)療技術(shù)所占用，而世界不少國家和地區(qū)，尤其是發(fā)展中國家的人民卻得不到起碼的衛(wèi)生保健。

目前我國仍有大量兒童因無錢支付高昂的人工耳蝸費(fèi)用，錯(cuò)過言語發(fā)育的關(guān)鍵階段，給社會(huì)及患兒個(gè)人造成嚴(yán)重的后果。從社會(huì)投入與回報(bào)上分析，相較于老年性聾患者，對(duì)兒童聽力障礙治療上投入無疑具有更高的回報(bào)，因此目前我國在老年患者聽力康復(fù)的外科治療方面上投入的不多。

老年人相較于年輕人更渴望交流，但聽力喪失所導(dǎo)致的言語交流障礙，必然對(duì)老年性聾患者造成巨大的心理困擾。目前社會(huì)福利資源仍然緊張，而費(fèi)用限制導(dǎo)致這種高新醫(yī)療技術(shù)并非人人能享受得到。誰有資格優(yōu)先受用人工耳蝸技術(shù)？其標(biāo)準(zhǔn)是什么？在保護(hù)兒童權(quán)益的同時(shí)，是否需要也考慮老年人的權(quán)益？當(dāng)然，這種微觀分配的合理性很大程度上取決于宏觀分配更為合理的基礎(chǔ)上，才能做出更合理的回答[3]。

1.2 老年性聾患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與受益

人工耳蝸技術(shù)在給患者帶來收益的同時(shí)，也可能帶來醫(yī)源性疾病的增加及嚴(yán)重的不良后果。現(xiàn)在一般執(zhí)行的醫(yī)療處置，無論用藥、手術(shù)、麻醉、各種輔助檢查都伴隨某些危險(xiǎn)因素，時(shí)常會(huì)發(fā)生意想不到的事故，加上人們對(duì)技術(shù)的依賴、不合理使用甚至濫用技術(shù)，更增加了這種危險(xiǎn)性。

由于年齡的限制，老年患者人工耳蝸手術(shù)受益時(shí)間較短，可能僅僅是數(shù)年，但患者必須面對(duì)面癱、顱內(nèi)感染、眩暈、聽力完全喪失等風(fēng)險(xiǎn)，因此在受益和風(fēng)險(xiǎn)之間如何平衡是患者及家屬必須考慮的問題?；颊呖赡芤蛞筝^高的生活質(zhì)量愿意選擇手術(shù)，家屬可能更多地從安全角度考慮、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及治療費(fèi)用問題而選擇不手術(shù)，如何做出選擇？新醫(yī)療技術(shù)的運(yùn)用要不要考慮被救治者生命的質(zhì)量以及為之付出的多方面的代價(jià)？什么是患者的最佳利益？如何尊重患者的自主權(quán)和自我決定權(quán)？諸如此類的困惑均離不開醫(yī)學(xué)倫理的審視與辨析。

1.3 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與患者權(quán)益

人類的健康、文明發(fā)展離不開醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，因此，醫(yī)務(wù)人員常常存在對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)的盲目和崇拜。

在醫(yī)療實(shí)踐中，整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)過分地依賴醫(yī)學(xué)的技術(shù)性，認(rèn)為先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)能解決一切問題，而忽略了技術(shù)本身可能帶來的傷害與副作用。雖然人工耳蝸技術(shù)并非耳顯微外科最具挑戰(zhàn)性的技術(shù)，但在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療中，不可避免存在因醫(yī)院一味追求其所具有的獨(dú)特社會(huì)效益而過度使用該技術(shù)以及某些不負(fù)責(zé)任、缺乏嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)作風(fēng)的醫(yī)生出于非醫(yī)療動(dòng)機(jī)濫用該技術(shù)，從而導(dǎo)致種種眾所周知的不良后果。人工耳蝸技術(shù)具有的巨大社會(huì)效益和立竿見影的治療效果，必然對(duì)醫(yī)學(xué)萬能、唯技術(shù)論起到更大的推波助瀾的作用。人工耳蝸技術(shù)確實(shí)能給患者帶來生活質(zhì)量的提高，但不能忽視先進(jìn)技術(shù)可能帶來的負(fù)面影響，這不僅僅是患者個(gè)人方面、疾病方面，而且還影響醫(yī)患關(guān)系、社會(huì)以及環(huán)境、生態(tài)和人類未來的健康等。

2 人工耳蝸技術(shù)倫理問題處理原則

2.1 人工耳蝸技術(shù)的開展必須符合最優(yōu)化原則

所謂醫(yī)療最優(yōu)化原則(也叫最佳方案原則)是指在臨床診治過程中以最小的代價(jià)獲取最大效果的決策，由于診治過程的主體對(duì)象為人，因此，在醫(yī)療技術(shù)要求的基礎(chǔ)上，倫理方面的要求是必須考慮的。療效最佳的診療效果在當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)發(fā)展實(shí)際水平看是最佳的，但從社會(huì)和倫理要求來說卻不一定是最佳的。醫(yī)務(wù)人員一味追求高技術(shù)、高代價(jià)診療手段也不能認(rèn)為是最佳的，也是不道德的[4]。療效最佳是最優(yōu)化原則首先要考慮的準(zhǔn)則，它實(shí)際上是其他方面內(nèi)容的邏輯體現(xiàn)，是臨床醫(yī)生技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、臨床思維和職業(yè)道德水平的綜合結(jié)果[5]。

同時(shí)，由于人工耳蝸技術(shù)昂貴的治療費(fèi)用以及術(shù)后可能涉及的康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)務(wù)人員在建議患者采用人工耳蝸技術(shù)的時(shí)候，必須對(duì)患者的心理預(yù)期療效、可能獲得的受益、家庭經(jīng)濟(jì)條件及背景、家人的治療愿望等進(jìn)行綜合考慮和評(píng)估，只有在符合最優(yōu)化原則的情況下，才能考慮為患者實(shí)施該手術(shù)。

2.2 人工耳蝸技術(shù)的開展需注意社會(huì)公平性，保護(hù)患者權(quán)益

醫(yī)療費(fèi)用無疑是影響患者選擇醫(yī)療措施的重要因素。無論是對(duì)自費(fèi)還是公費(fèi)患者，在保證診療的效果前提下對(duì)診療方案的選擇，應(yīng)當(dāng)考慮社會(huì)資源的消耗和公平性，盡量避免因過高的醫(yī)療開支而置患者于不公平之地，因此，成熟的、合理的可替代醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療計(jì)劃時(shí)必須考慮的因素[6]。

雖然人工耳蝸技術(shù)在老年性聾治療方面具有非常高的治療優(yōu)勢，但其較高的費(fèi)用決定了僅有少數(shù)患者能受惠于這一醫(yī)療技術(shù)，這對(duì)大多數(shù)老年性聾患者是非常不公平的。因此，對(duì)因經(jīng)濟(jì)情況較差、不能采用人工耳蝸技術(shù)又有強(qiáng)烈治療意愿的患者，可以考慮采用助聽器、言語功能訓(xùn)練、社會(huì)關(guān)愛等措施，改善患者的聽力和言語功能方面的障礙，從而在一定程度上緩解部分患者對(duì)社會(huì)不公正的擔(dān)憂。

2.3 人工耳蝸技術(shù)的開展必須要有充分的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知，確保診療的安全無害

安全的臨床診療是每一名醫(yī)務(wù)人員所追求的理想目標(biāo)，但任何診治過程中均可能存在利弊兩重性，難免伴隨對(duì)患者一定的傷害，而診療過程中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用能一定程度上減少這類傷害。人工耳蝸技術(shù)的運(yùn)用必須考慮被治療患者生活質(zhì)量以及為之付出的多方面的代價(jià)，讓患者充分的了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、所獲得的受益以及可替代的治療方案，尊重患者的自主權(quán)和自我決定權(quán)[7]。

對(duì)老年性聾患者而言，所遭受的痛苦和不適不僅僅包括聽力障礙本身，更多的是精神方面尤其是孤獨(dú)感的折磨。家人親情的關(guān)愛可以減輕患者交流障礙的痛苦，在某些情況下，相比于人工耳蝸技術(shù)，非手術(shù)治療可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

2.4 在開展人工耳蝸技術(shù)時(shí)，必須同時(shí)抑制醫(yī)療人員“過度積極性”以及對(duì)技術(shù)的執(zhí)著

隨著我國人口老齡化過程的加速，老年人聽力障礙的問題必將引起社會(huì)廣泛關(guān)注，而耳顯微外科及耳神經(jīng)工程學(xué)的發(fā)展為此提供了“立竿見影”的治療效果。人工耳蝸植入技術(shù)可預(yù)估的巨大社會(huì)效益以及可能帶來的經(jīng)濟(jì)效益，必然導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員對(duì)開展人工耳蝸技術(shù)表現(xiàn)出“過度積極性”[8]。在我國，某些醫(yī)院甚至采取“對(duì)患者補(bǔ)貼”的方式開展該技術(shù)，患者雖能從中受益，但卻從一定程度上反映了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)技術(shù)的過度積極和過分執(zhí)著。

毫無疑問，任何治療措施必須符合倫理學(xué)的選擇和判斷。耳外科醫(yī)生在進(jìn)行耳科手術(shù)治療時(shí)必須遵循相應(yīng)的倫理原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，選擇最佳的治療方案。人類發(fā)展技術(shù)的本質(zhì)不在于為發(fā)展而發(fā)展，而在于為人類服務(wù)。既然發(fā)展技術(shù)的根本是為人類服務(wù)，那么在創(chuàng)造、使用醫(yī)療技術(shù)的過程中，必然要受倫理道德的約束。醫(yī)療技術(shù)雖然是以支配自然為前提，但它更著眼于對(duì)現(xiàn)實(shí)生活的重建，而在重建的生活中，人將走向一種平定的生存，實(shí)現(xiàn)人與自然以及人與自身的和解[9]。人工耳蝸技術(shù)是人類科學(xué)技術(shù)史的一個(gè)重大突破，是多學(xué)科融合發(fā)展的產(chǎn)物，但醫(yī)務(wù)人員對(duì)該技術(shù)的過度積極和執(zhí)著，片面地從追求技術(shù)發(fā)展的角度而非倫理角度看待這一技術(shù)，必然誘發(fā)許多嚴(yán)重的問題，因此，采用倫理學(xué)的基本原則對(duì)該技術(shù)進(jìn)行規(guī)范，不是限制技術(shù)的發(fā)展，而是更好地發(fā)展該技術(shù)，使之更好地為人類服務(wù)。

3 小結(jié)

隨著我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的巨大進(jìn)步，老年人追求高質(zhì)量生活的心理需求必將愈發(fā)強(qiáng)烈。作為治療老年性聾“立竿見影”的手術(shù)方法，人工耳蝸技術(shù)今后將越來越多的應(yīng)用于老年性聾患者的治療，為廣大患者帶來福音[10]。但是由于該項(xiàng)技術(shù)的特殊性，必然會(huì)引起諸多的倫理問題，這就要求我們在以后的工作中，不斷分析總結(jié)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則對(duì)問題進(jìn)行規(guī)范并提出改進(jìn)措施，從而使該技術(shù)合理、有序發(fā)展。