屠敏遷

（太倉市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 太倉 215400）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)即經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形手術(shù)（PTCA），即通過導(dǎo)管借助各式方式擴(kuò)充狹窄的冠狀動(dòng)脈，進(jìn)而達(dá)成解除狹窄，改善心肌血供的一類治療方式[1]。本文是一例首次PCI術(shù)后診斷為ITP的患者行第二次PCI術(shù)后未發(fā)生出血的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1 病例資料

患者男性，72歲，因“反復(fù)胸痛三月余，PCI術(shù)后2周”入院，既往有高血壓病史2-3年，近期檢測血壓不高，予以停用降壓藥，入院時(shí)T：36.5℃，BP：145/84 mmhg,，P∶80次/分，R：20次/分，患者于2017-01-25行冠脈造影檢查及支架植入術(shù)治療，LAD為處理，今為行前降支支架植入術(shù)再次就診我院，患者入院后查血常規(guī)示血小板：20×109/L，不同試管復(fù)查血常規(guī)：血小板：8×109及血小板：7×109/L，于甲強(qiáng)龍沖擊治療后復(fù)查血小板67×109/L，后出院，于2017-03-09再次入院行前降支支架植入術(shù)，入院后查血常規(guī)：血小板72×109/L，03-09行冠脈造影，于LAD中遠(yuǎn)段置入藥物支架，LM-LAD近端植入藥物洗脫支架，術(shù)后患者穿刺處愈合良好，無特殊不適，病情穩(wěn)定，于03-12帶藥出院。

2 護(hù) 理

2.1 疼痛方面的護(hù)理

患者入院時(shí)因反復(fù)胸痛入院，位于胸骨中斷，入院后予以擴(kuò)冠、調(diào)脂、降血壓、活血化瘀等治療，用藥期間嚴(yán)密觀察心電圖改變及血壓、心律、心率變化，同時(shí)安慰疏導(dǎo)患者，避免過度緊張焦慮影響疾病恢復(fù)，避免加重心肌缺血耗氧的活動(dòng)，如用力排便及屏氣等?；颊咴诎l(fā)生疼痛時(shí)，能及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，關(guān)注患者疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。

2.2 ITP出血的觀察

2.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的監(jiān)測

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）即臨床中普遍的出血性病癥，是自身免疫性病癥，是臨床表現(xiàn)為血小板降低、出血等的一類血液系統(tǒng)病癥。尤為普遍的癥狀是牙齦出血、皮膚出血、鼻部出血等，這一病癥的出血嚴(yán)重程度與血小板的總量間體現(xiàn)為正向的關(guān)聯(lián)性，在出血總量過量后，會(huì)產(chǎn)生貧血，嚴(yán)重的患者會(huì)產(chǎn)生血壓下降，甚至失血性休克[2]?；颊呷朐汉笪＜敝凳狙Ｒ?guī)示血小板20×109/L，醫(yī)生考慮可能與血管內(nèi)抗凝藥液有關(guān)，于更換采血管復(fù)查示血小板仍偏低，提示7×109/L及8×109/L，請(qǐng)血液科會(huì)診后予以骨髓穿刺，并予以大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療,后血小板逐漸上升，動(dòng)態(tài)關(guān)注血結(jié)果，但仍不穩(wěn)定有波動(dòng)，后于出院待血小板穩(wěn)定后再于PCI手術(shù)。

2.2.2 出血的觀察及防護(hù)

遵醫(yī)囑予以病重，指導(dǎo)其臥床休息，床上大小便，避免用力，并觀察大小便的顏色，查看患者的全身皮膚及口腔黏膜等情況，有無出血點(diǎn)表現(xiàn)，告知患者如有頭疼，腹痛等不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，指導(dǎo)其進(jìn)食軟糯食物，避免堅(jiān)硬及刺激性食物，患者至出院未發(fā)現(xiàn)有出血表現(xiàn)。

2.3 PCI手術(shù)后出血的預(yù)防

2.3.1 圍術(shù)期凝血功能障礙的把控準(zhǔn)則

①知曉原因，用藥具備極大的針對(duì)性，同時(shí)，把握止血藥品的副作用。②不具備原發(fā)性凝血障礙的患者無需在圍手術(shù)期防范性運(yùn)用止血藥品。③對(duì)于原發(fā)性凝血障礙患者施以手術(shù)，務(wù)必要先診斷患病原因，并施以健全的手術(shù)以前準(zhǔn)備，再開展手術(shù)，進(jìn)而保障安全性[3]?；颊呷朐汉笤\斷ITP后予以繼續(xù)治療，并檢測血小板，待血小板穩(wěn)定后再擇期進(jìn)行手術(shù)。

2.3.2 手術(shù)后出血的預(yù)防

患者第一次手術(shù)后出現(xiàn)明顯的血小板減少，考慮與肝素有關(guān)，此次手術(shù)改為比伐盧定，處于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)（PCI）中，有關(guān)的研究指出了，比伐盧定對(duì)比常規(guī)的肝素來說，能夠減少出血產(chǎn)生的概率，患者術(shù)后返室，指導(dǎo)其臥床休息，手術(shù)穿刺處予止血器壓迫，指導(dǎo)其右手腕制動(dòng)，根據(jù)患者穿刺處情況，適當(dāng)延長穿刺時(shí)間，研究單因素的調(diào)研指出了，壓迫時(shí)間即干涉到手術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的一大要素。單獨(dú)自統(tǒng)計(jì)方面能夠看作壓迫時(shí)間愈久，并發(fā)癥產(chǎn)生的概率愈小，然而，自臨床方面的可行性來說，長期的橈動(dòng)脈壓迫會(huì)提升患者的焦躁、懼怕等負(fù)性情緒，減少舒服程度，關(guān)注患者臂圍、穿刺點(diǎn)及全身情況，告知患者感不適時(shí)及時(shí)告知，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出血表現(xiàn)。

2.4 心理護(hù)理

患者首次手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)ITP，準(zhǔn)備第二次手術(shù)入院后診斷為ITP，患者及家屬難以接受，針對(duì)患者出現(xiàn)的心理問題，醫(yī)護(hù)人員予以疏導(dǎo)、反復(fù)溝通、檢查，用通俗易懂的語言向其講解疾病，告訴患者積極配合治療的重要性，并指導(dǎo)家屬陪護(hù)，爭取他們的配合。經(jīng)過一系列措施后，患者安心在醫(yī)院治療，情緒漸穩(wěn)定，夜間睡眠良好。

3 結(jié) 論

現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域獲得了極大地提升，介入治療即運(yùn)用到診斷冠心病患者的一大關(guān)鍵技術(shù)，能夠讓冠狀動(dòng)脈狹窄病變減退，讓患者的臨床表現(xiàn)及生的最有效手段之一，已廣泛應(yīng)用臨床治療中。而ITP的患者于術(shù)中抗凝劑的應(yīng)用更會(huì)加大術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，在治療上存在相矛盾，因此在術(shù)后，護(hù)士需密切關(guān)注患者術(shù)后穿刺部位、術(shù)側(cè)肢體、有無頭疼頭脹等出血表現(xiàn)及相關(guān)血液檢驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并匯報(bào)醫(yī)生處理，患者術(shù)后未出現(xiàn)出血表現(xiàn)，好轉(zhuǎn)出院。

[1] 郝銀麗,高東艷,張志強(qiáng),等.利伐沙班與低分子肝素對(duì)老年糖尿病患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的對(duì)比研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(10):141-144.

[2] 張保華,馮曉丹,郭 潔,等.米非司酮預(yù)防功能失調(diào)性子宮出血宮腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].生殖與避孕,2015,35(10):693-697.

[3] 張 穎,劉 穎,王新有,等.血小板膜糖蛋白特異性抗體與免疫性血小板減少癥患者療效及出血程度的關(guān)系[J].血栓與止血學(xué),2016,22(4):382-385.