朱 潔，高國昀，許家珠

（蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

在2005年，衛(wèi)生部副部長馬曉偉提出[1]“護士的工作量、勞動強度、操作技術(shù)和風險程度與其收入不成正比，即無論干多干少都是一個樣，甚至工作任務繁重、辛苦的科室的收入較低，而工作清閑崗位的收入則相對較高，存在明顯的勞動價值、報酬不匹配現(xiàn)象，不利于調(diào)動護理人員對工作的積極性、主動性”。針對此種情況的存在，我院在2013年3月開始實施新的績效考核，即40%護理獎金由護理部根據(jù)各個科室的實際工作量進行統(tǒng)一核算、分配。針對護理的技術(shù)難度、操作風險等指標的綜合評價體系，國內(nèi)尚無成熟的研究成果，進行此研究有重要的現(xiàn)實意義。

1 方法與步驟

1.1 指標體系的初步建立

組建研究小組，由護理部4名護理管理者和1名教學干事組成，通過專項學習、查閱文獻、專家訪談等，參照護理理論基礎知識、護理技術(shù)操作自身特征等內(nèi)容，初步確定3項（操作風險、護理時速、技術(shù)難度）一級指標、14項二級指標。

1.2 德爾菲法的實施

1.2.1 專家成員的選擇

德爾菲法，也稱專家調(diào)查法，是指各專家針對評價對象提出意見，并通過多次交流、反饋而促使意見趨于一致的一個預測方法。參加四輪咨詢的護理專家共22位，全部來自三級甲等醫(yī)院的資深護理專家，年齡35～55歲，平均（45.21±6.36），工作年限均在16～38年，平均（26.95±6.74），20年以上的占86.4%；副主任以上職稱6人（27.3%），中級職稱16人（72.7%）；本科學歷15人（68.2%），雙?？茖W歷1人（4.5%），?？茖W歷6人（27.3%）；其中，從事護理管理專家5名、護理教學專家5名、臨床護理專家2名、臨床護理與護理管理專家10名。

1.2.2 專家咨詢

設計專家咨詢表，調(diào)查咨詢表共用的內(nèi)容包括：專家基本情況、填表說明、專家對填表內(nèi)容的判斷依據(jù)與熟悉程度，咨詢表根據(jù)每輪反饋意見進行內(nèi)容的修訂形成下一輪咨詢表。對每輪意見進行匯總，將修正的結(jié)果以參考資料形式反饋到每位專家手中，供各專家進行分析、討論、判斷，從而獲取更加科學的結(jié)論。以“點對點”的形式向各位專家發(fā)放咨詢表。第一輪、第二輪、第三輪咨詢的主要目的是確定指標體系的結(jié)構(gòu)、條目及內(nèi)涵，要求1周內(nèi)完成；第四輪咨詢的主要目的是確定各項目指標的權(quán)重，要求2周內(nèi)完成。

1.3 綜合指數(shù)法

每輪調(diào)查咨詢，均由各專家結(jié)合自身實踐經(jīng)驗、理論相關(guān)知識判斷各級指標與其具體標準，然后根據(jù)重要性的程度進行評判（極其重要-非常重要-重要-一般-不重要）分別賦予5-1分，根據(jù)綜合指數(shù)排序，排序最后的指標可刪除。

2 結(jié) 果

2.1 問卷回收情況

本研究進行四輪咨詢，每次發(fā)出咨詢問卷22份，全部按期收回，四輪有效回收率均達到100%。

2.2 咨詢結(jié)果

對初步擬定的3項一級指標、14項二級指標及附有具體評價標準的指標體系框架，通過第一輪及第二輪的咨詢，根據(jù)專家意見以同時滿足重要性賦值均數(shù)＞3.0和無異議兩項條件，修改2項二級指標，刪除2項二級指標，同時增加特殊護理項目，如監(jiān)護室的重癥監(jiān)護、等級護理、婦產(chǎn)科接生等綜合性工作項目以及與其護理時速、技術(shù)難度和操作風險綜合評價標準。

第三輪專家咨詢中，沒有專家認為應增加或減少指標，確定為護理時速、技術(shù)難度和操作風險3項一級指標和12項二級指標

第四輪通過利用我院醫(yī)囑電子化資源，以信息平臺為媒介，收集護理工作項目，主要包括普通臨床護理單元以及特殊科室，如血液凈化中心、高壓氧、門診婦產(chǎn)科、門急診等，共計276項醫(yī)院信息系統(tǒng)的可收費項目[2]及績效影響因子：入院接待、出院處置、搶救病人、圍手術(shù)期護理等，作為護理操作項目庫，制定咨詢調(diào)查表，利用確定的指標體系進行測評。

2.3 歸納、整合回收的測評結(jié)果

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3.1 特殊護理項目賦值

特殊護理項目是指等級護理等綜合性工作項目，為非收費、瑣碎的生活護理類、測量生命體征（血壓、體溫等）、病情的觀察與記錄、病房巡視等，加以結(jié)合多個項目的操作風險、綜合時數(shù)、技術(shù)難度予以綜合性測定，即護理時速在90 min及以上：以6分計算；護理時速在12 min及以上：以7分核算。統(tǒng)計護理操作三項一級指標量化值βn之和，計算出系數(shù)∑值。此外，需要注意的是綜合工作項目是由于多個護理操作計算綜合打包得出，因此，在對多項操作綜合量化分值準入前，應當依照常用護理項目工作當量測算法進行統(tǒng)計，由此可知，特殊護理項目一級指標量化值βn之和得出的系數(shù)∑值總和，稱為此項目的權(quán)重值，見表1。

表1 例舉特殊護理項目賦值

注：P＜0.05

3 討 論

3.1 運用德爾菲法建立護理操作技術(shù)綜合評價指標體系的有效性

德爾菲法（Delphi Method），以匿名性為基本特點，是美國蘭德公司在1946年開始實行的一項為了避免集體討論存在的屈從權(quán)威/盲目服從多數(shù)的定性預測方法。即在排除專家成員間干擾的基礎上以單線聯(lián)系形式發(fā)放咨詢調(diào)查表，通過反復征求調(diào)查結(jié)果，最終確定出科學的結(jié)果。

專家的積極系數(shù)具體是指各專家對調(diào)查研究的關(guān)注度、合作程度，表現(xiàn)形式為專家的每輪問卷回收率。本次研究，四輪咨詢回收率均為100%，說明專家的的積極程度較高。

3.2 建立護理操作技術(shù)綜合評價指標體系的意義

護理操作技術(shù)通過使用的護理時速、技術(shù)風險、操作難度進行統(tǒng)一、科學的量化，評價更為全面、客觀。我們將護理時速作為計算護理當量的其中一個指標，按照完成的時間段而非時間點準入量化，通過本文研究可以發(fā)現(xiàn)，同一個護理項目的護理時速會因為操作者、患者的不同因素存在明顯差異性，以22名護理專家的護理工時實際測評結(jié)果為依據(jù)，取其平均值，可以獲取較高的說服力。此外，僅針對護理人員直接護理操作類項目、宣教類利用直接護理時速進行計算，忽略為患者準備、處理用物時間等方面的干擾；以間接護理時速計算協(xié)助醫(yī)生準備用物的非護理操作項目；以護理操作標準為依據(jù)，計算特殊護理項目的時速。通過統(tǒng)計上述規(guī)定的護理服務項目綜合平均時速，充分體現(xiàn)出工作量測算的公平全面量化，與當前我國優(yōu)質(zhì)護理工作時代特征相符合。

此研究運用于護理部統(tǒng)籌計算全院護理單元的工作量績效具有較高的可行性、可比性。目前，我國量化護理工作項目的標準相對簡單，大部分以護理工時測定法為主，僅僅以完成每項護理操作所需時間作為護理工作量化標準，難以充分的表達出護理工作內(nèi)涵[3]。隨著當前護理學科的發(fā)展、護理工作范疇的擴展，使得護理項目數(shù)量呈現(xiàn)出不斷增長趨勢，通過賦分法測量護理工作量，并以主觀經(jīng)驗對護理項目賦予分值，存在一定程度的隨意性，缺乏科學性、規(guī)范性等。因此，本文針對每一個護理項目，即以護理人員、患者角度為切入點，從技術(shù)難度、護理時速、操作風險進行多維度比較，不僅體現(xiàn)出護理工作的量，還反映出不同科室護理工作的難度和風險。我院自2013年3月至今三年半的時間，以此為依據(jù)計算發(fā)放40%護理績效獎金，達到良好的效果。對臨床護理單元的人力資源配置更具有深遠的意義。

隨著醫(yī)改政策的不斷深入，護理工作內(nèi)容、工作項目、收費等方面均有發(fā)生變化的可能，研究小組還將進行繼續(xù)深入研究，不斷完善護理操作技術(shù)綜合評價指標體系，以應對不斷發(fā)展的醫(yī)療護理工作。

[1] 馬曉偉.立足國情,加強建設,開創(chuàng)我國護理工作發(fā)展新局面[J].中華護理雜志,2005,40(11):801-806.

[2] 丁 玥,楊 萍,孫麗秋,楊新穎.基于HIS的醫(yī)院護理工作量測量與評價[J].中國護理管理,2010,10(11):61-63.

[3] 劉 凱,許翠萍,楊雪瑩,等.我國臨床護理工作量測量方法研究進展[J].中國護理管理,2011,11(12):51-53.