吳 敏

（廣西壯族自治區(qū)第二人民醫(yī)院（桂林市南溪山醫(yī)院）血透室，廣西 桂林 541002）

尿毒癥患者的目前臨床治療中多采用血液透析治療，是一種重要的腎臟代替治療方法，血液透析順利開展的前提則是有效的血管通路，但是高齡、肥胖、糖尿病及高血壓動脈硬化等因素的影響，以及患者自身血管條件不理想，無法建立良好的動靜脈內(nèi)瘺時，人造血管的應(yīng)用則可使造瘺帶來的困難有效解決，提高患者的生存質(zhì)量[1]。因此，在人造血管內(nèi)瘺的各項護理措施的開展具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取男性患者5例作為研究對象，年齡67～84歲，發(fā)病原因：2例為腎小球腎盂腎炎，2例為糖尿病腎病，1例為多發(fā)性骨髓瘤，血液透析治療時間為每次4～4.5 h，2～3次/周，血流量為240～260 ml/min，人造血管類型均為U型人造血管內(nèi)瘺，使用時間為5～54個月。所有患者及其家屬均在知情同意下簽署授權(quán)同意書，存檔血液凈化室備案。

1.2 方法

內(nèi)瘺手術(shù)治療方法：采用聚四氟乙烯的人造血管，經(jīng)左、右前臂肘正中或者貴要靜脈、肱動脈行U型端側(cè)吻合術(shù)。待術(shù)后4～8周血管成熟、水腫消失后進行首次穿刺。穿刺點則選取階梯式輪流替換，間距控制在0.5～1.0 cm；穿刺無需應(yīng)用止血帶，穿刺針朝著斜面向上，以45°角動靜脈端方向進針；穿刺成功后，用膠布將穿刺針牢固固定，避免穿刺針脫出[2]。透析結(jié)束后，需協(xié)調(diào)拔針及按壓動作，穿刺針拔出的同時需立即進行按壓，人工按壓時間在15～25 min左右，在用彈性繃帶對穿刺部位進行預(yù)防保護，時間控制在20～30 min。穿刺及回血時需嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程進行。

2 結(jié) 果

選入的5例患者中使用人造血管內(nèi)瘺后，1例行血液透析10個月后死于多器官衰竭，其余4例患者從治療到現(xiàn)今均血流通暢、雜音響亮，血管內(nèi)血流量在250～300 ml/min，人造血管內(nèi)瘺使用良好，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥的發(fā)生。

3 護理體會

3.1 人造血管術(shù)后護理措施

人造血管內(nèi)瘺術(shù)后早期需將患者手臂抬高，抬高時間在2～3 d，減輕手臂腫脹感；術(shù)后3～5 d可指導(dǎo)患者進行握拳、腕關(guān)節(jié)等運動，促進血液循環(huán)，從而對血栓的形成加以避免；術(shù)后5～7 d保持手術(shù)側(cè)皮膚的清潔干燥，避免傷口感染的發(fā)生。護理過程中避免采用環(huán)形包扎或者對瘺口包扎過緊，導(dǎo)致血液循環(huán)不通暢的發(fā)生[3]。護理人員需每日對內(nèi)瘺血流情況進行檢查。造瘺肢體嚴(yán)禁行靜脈穿刺操作。定期對造瘺肢體側(cè)進行手部鍛煉，促進內(nèi)瘺的早日成熟。

3.2 人造血管內(nèi)瘺穿刺護理措施

穿刺時間多在人造血管4周后，周圍組織愈合良好后進行，因為術(shù)后2周內(nèi)人造血管處存在明顯血清腫，而此時進行穿刺則會增大感染記錄，必須將移植血管全部清除，延長手術(shù)延長時間。過早進行穿刺也會增加隧道內(nèi)出血幾率，使血腫、假性動脈瘤形成，因此，選擇合理的穿刺時機對于人造血管使用壽命的延長具有重要意義[4]。采用U型人造血管時需在行穿刺操作前進行聽診，雜音較響的一側(cè)為動脈，相對雜音較低的一側(cè)為靜脈，穿刺后壓力加壓側(cè)為動脈，反之則為靜脈；壓迫人造血管中點處對手壓點兩側(cè)的脈搏進行檢測，震顫強者為動脈，震顫弱者為動脈。了解血管走向避免在人造血管拐角處進行穿刺操作，穿刺點選擇動靜脈吻合處3 cm下方，穿刺點輪流替換，并將間距控制在0.5～1.0 cm行階梯式進針。穿刺前需進行嚴(yán)格消毒，以穿刺點為中心進行直徑為8～10 cm左右的外螺旋式旋轉(zhuǎn)消毒。穿刺時嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)程，禁止在同一點進行過反復(fù)穿刺，避免導(dǎo)致纖維斷裂，出現(xiàn)感染、漏血等不良反應(yīng)。

3.3 并發(fā)癥及健康宣教護理

感染預(yù)防：由于尿毒癥患者自身抵抗能力較差，皮膚出現(xiàn)瘙癢時用力撓抓易出現(xiàn)瘺管股感染，基于此，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣具有重要意義，保持穿刺部位清潔干燥，避免感染的發(fā)生。通過告知內(nèi)瘺側(cè)肢的護理注意事項，避免與硬物碰撞，穿過緊的衣服，從而避免對內(nèi)瘺側(cè)肢體造成壓迫，影響血液循環(huán)。在護理過程中也需加強血栓的預(yù)防護理，早期血栓的形成與手術(shù)存在直接聯(lián)系，選擇合適的動靜脈、皮下隧道的科學(xué)選擇可有效避免早期血栓的形成。晚期血栓的形成則多以吻合口內(nèi)膜增生、反復(fù)定點穿刺、透析后壓迫止血力過大等存在直接關(guān)系，通過對上述因素的控制，可有效預(yù)防晚期血栓的形成。同時護理過程中囑咐患者合理膳食，低脂飲食，降低血液黏稠度，預(yù)防血栓的形成。

4 討 論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的重要措施，由于自身血管的限制，部分病例建立自身動脈內(nèi)瘺的難度較大，人造血管則是最佳選擇。人造血管具有穿刺范圍廣，可有效滿足透析要求，在患者人造血管行血液透析過程中開展有效護理干預(yù)，可有效延長人造血管的使用壽命，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

[1] 趙春慧,李 平,孔慶華,等.細(xì)節(jié)優(yōu)化護理對血液透析患者人造血管內(nèi)瘺及自我效能的影響[J].中國血液凈化,2015,(8):499-502.

[2] 肖慶璇,相欣潔,秦耀榮,等.集束化護理在降低人造血管內(nèi)瘺并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究,2015,(8):21-21,22.

[3] 秦 丹,萬思宇.血液透析患者人造血管內(nèi)瘺的護理[J].中國保健營養(yǎng),2017,27(17):259-260.

[4] 葉蔚蔚,張彬娥,章巧慶,等.股動脈-大隱靜脈人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志,2015(16):48-50.