李 暉

腦卒中發(fā)病率高，致殘率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。我國(guó)在腦卒中的康復(fù)治療及護(hù)理中尚存在一定的盲目性，如何使患者出院后得到及時(shí)、系統(tǒng)、有效的康復(fù)治療，實(shí)現(xiàn)腦卒中患者的社區(qū)管理，亟待實(shí)踐。天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心鑒于此，整合現(xiàn)有資源，對(duì)本社區(qū)腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)進(jìn)行了實(shí)踐。

1 腦卒中管理服務(wù)現(xiàn)狀

目前，腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)主要在社區(qū)集中開(kāi)展，即病人康復(fù)的地點(diǎn)由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)。但是否從患者發(fā)病時(shí)即開(kāi)始社區(qū)管理，目前尚未明確。本文就現(xiàn)有的腦卒中社區(qū)管理路徑及實(shí)踐，報(bào)告如下：

路徑 1——心腦血管疾病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院患者發(fā)病信息→區(qū)疾控匯總名單→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？啤颊呒彝?；

路徑 2——二三級(jí)醫(yī)院出院病人隨訪管理機(jī)制：醫(yī)院患者出入院信息→信息科→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心→全科醫(yī)師→患者家庭；

路徑 3——腦卒中康復(fù)路徑：醫(yī)院患者的發(fā)病信息→區(qū)疾控匯總名單→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心→康復(fù)科→第一時(shí)間聯(lián)系患者家庭。

2 實(shí)踐情況

2016—2017年，中心嘗試整合，充分利用以上機(jī)制，并依據(jù)各自工作路徑對(duì)相應(yīng)人群進(jìn)行管理。

2.1 基本情況

2.1.1 出入院隨訪管理平臺(tái)路徑

依據(jù)現(xiàn)有信息網(wǎng)絡(luò)，采集腦卒中患者的相關(guān)情況。此平臺(tái)路徑為：患者住院→信息同步采集→患者出院→信息同步上網(wǎng)→信息中心同步篩選→推送到各中心信息科→推送到社區(qū)醫(yī)師個(gè)人電腦→登錄二、三級(jí)醫(yī)院管理平臺(tái)→完成相關(guān)隨訪工作。2016—2017年，中心依據(jù)團(tuán)隊(duì)管理模式，依據(jù)相關(guān)信息，按照地址和家庭醫(yī)生簽約對(duì)患者相應(yīng)予以回訪，依據(jù)病情給予指導(dǎo)。

2.1.2 腦卒中疾病控制管理平臺(tái)路徑

依靠疾病控制管理平臺(tái)“腦卒中業(yè)務(wù)條線”心腦血管報(bào)病網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行慢性病管理，一般流程：病人來(lái)院就診→醫(yī)生診斷為卒中相關(guān)疾病→系統(tǒng)報(bào)告-社區(qū)收到報(bào)告卡→病例核實(shí)（目前按戶籍統(tǒng)計(jì)）→本街道戶籍確認(rèn)→非本街道戶籍病例轉(zhuǎn)出。2016—2017年，本街道核實(shí)腦卒中患者545人。此項(xiàng)工作更多的意義在于信息收集，但患者詳細(xì)信息，僅限于年齡、診斷等少量定性資料。

2.1.3 腦卒中康復(fù)平臺(tái)路徑

這是本中心實(shí)踐的特征路徑：主要是拿到腦卒中病員的信息后，由康復(fù)科醫(yī)師選擇部分患者予以第一時(shí)間電話隨訪，普及康復(fù)知識(shí)，上門予以指導(dǎo)，并依據(jù)實(shí)際情況，為患者提供中心的腦卒中康復(fù)服務(wù)，以期收到較及時(shí)的康復(fù)服務(wù)和康復(fù)效果。

2.2 實(shí)踐效果

從以上三種現(xiàn)有的路徑來(lái)看：以下功能得到了初步實(shí)現(xiàn)：

（1）信息匯總：社區(qū)基本可以掌握轄區(qū)內(nèi)的腦卒中發(fā)病情況。

（2）初步實(shí)現(xiàn)健康康復(fù)宣教和管理告知的功能：在日常服務(wù)管理中，初步核實(shí)信息，隨訪環(huán)節(jié)中實(shí)現(xiàn)了一般性康復(fù)管理告知，尤其是部分兼有其它慢性病如高血壓的患者等還可以實(shí)現(xiàn)疾病的健康宣教。

不理想的地方主要體現(xiàn)在：

（1）健康指導(dǎo)難以持續(xù)落實(shí)：主要體現(xiàn)在醫(yī)師的隨訪管理干預(yù)力度不夠。如果患者不能主動(dòng)配合前往醫(yī)院康復(fù)，醫(yī)師限于人力，往往是電話隨訪指導(dǎo)，且頻率低，在黃金康復(fù)期不能做到居家的康復(fù)指導(dǎo)強(qiáng)化。這樣，相當(dāng)部分居民的康復(fù)理念難以有效建立。

（2）康復(fù)依從性參：居民由于各種原因?qū)τ诩膊〉目祻?fù)依從性由高到低為藥物、不良習(xí)慣改正，社區(qū)康復(fù)就醫(yī)、居家持續(xù)康復(fù)。對(duì)于康復(fù)，由于時(shí)間久，見(jiàn)效慢，需要人力護(hù)送，并且需要一定的經(jīng)濟(jì)支撐，患者難以堅(jiān)持。

（3）醫(yī)師抓手不緊，實(shí)際效果打折：目前的出入院隨訪制度性的安排，僅要求有隨訪工作，沒(méi)有頻率的要求和內(nèi)容的規(guī)范，主要依賴隨訪醫(yī)師及個(gè)人的康復(fù)素養(yǎng)，缺乏必要的信任度（在聯(lián)系患者之前可能從來(lái)沒(méi)有接觸過(guò)），防保報(bào)病網(wǎng)絡(luò)也局限于一般性病情（主要是診斷）的核實(shí)，不關(guān)心患者康復(fù)情況，且該路徑往往是防保醫(yī)師實(shí)行，限于專業(yè)的背景差異，和患者臨床的距離感較大。實(shí)踐中患者依從性差，由于康復(fù)難以速效且需要相當(dāng)費(fèi)用，對(duì)于部分患者有費(fèi)錢不討好的感覺(jué)。對(duì)于醫(yī)師來(lái)說(shuō)，則有人力緊張、績(jī)效不盡合理，價(jià)值難以體現(xiàn)。

3 討論

3.1 目前的康復(fù)模式基本還是以疾病治療為主體

社區(qū)康復(fù)模式應(yīng)該是一種提供生理、心理、社會(huì)支持式照顧及持續(xù)性、綜合性、個(gè)性化照顧的一種管理模式，從目前的腦卒中康復(fù)模式的運(yùn)行機(jī)制來(lái)看，各家偏重于治療本身[1-4]。對(duì)于從發(fā)病開(kāi)始，快速知悉信息，抓住康復(fù)的黃金期予以社區(qū)康復(fù)，從經(jīng)濟(jì)上、康復(fù)效果上予以實(shí)踐的報(bào)道還很少。從中心的管理服務(wù)實(shí)踐來(lái)看，雖然部分人群對(duì)康復(fù)有一定認(rèn)知，但信任度相對(duì)不高。目前上海地區(qū)推行的是以居委為單位的“片醫(yī)”管理模式，團(tuán)隊(duì)實(shí)行每位家庭醫(yī)生管理1~2個(gè)居委，家庭醫(yī)生與分管護(hù)士、防保醫(yī)生形成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，采取責(zé)任包干形式，共同推進(jìn)家庭醫(yī)生責(zé)任制的落實(shí)。在此模式的推行過(guò)程中，家庭醫(yī)師對(duì)轄區(qū)內(nèi)的病員狀況有一定的掌握，但基本仍處在“你就診，我處理”的傳統(tǒng)模式中，腦卒中的主動(dòng)化康復(fù)服務(wù)尚不夠。

3.2 社區(qū)現(xiàn)行的幾種機(jī)制內(nèi)部信息共享不夠

目前實(shí)行的幾種機(jī)制存在信息孤島現(xiàn)象，服務(wù)碎片化傾向明顯。疾控的心腦血管報(bào)病網(wǎng)絡(luò)信息量很少，二三級(jí)醫(yī)院出入院疾病信息相對(duì)較多，但上級(jí)醫(yī)院在出入院病歷質(zhì)量方面還有待提高。為了整合，在此次課題服務(wù)過(guò)程中采用了康復(fù)醫(yī)師主動(dòng)收集信息，主動(dòng)對(duì)接患者（或家屬），不僅起到普及宣傳康復(fù)知識(shí)，還能使處在康復(fù)黃金期的患者出院后及時(shí)得到康復(fù)服務(wù)。康復(fù)服務(wù)出現(xiàn)了一些未預(yù)料到的問(wèn)題。首先是康復(fù)遇冷：家屬對(duì)社區(qū)康復(fù)的信心不夠，對(duì)于主動(dòng)的指導(dǎo)沒(méi)有預(yù)期的反應(yīng)熱烈，即使有康復(fù)意愿，也往往選擇二三級(jí)醫(yī)院就診。其次，人員時(shí)間成本過(guò)高：在普及教育的過(guò)程中，有一些家庭只愿意接受上門服務(wù)，不愿意或難以幫助患者到中心康復(fù)，上門服務(wù)面臨康復(fù)缺項(xiàng)（如理療等）、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、因康復(fù)收費(fèi)有限使得醫(yī)師積極性差等問(wèn)題。

3.3 目前的模式，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益難以同步獲益

對(duì)于上門服務(wù)，家屬是歡迎的。但因?yàn)榉?wù)費(fèi)用低廉，與醫(yī)務(wù)人員的付出不成比例，使得醫(yī)務(wù)人員難以持久提供服務(wù)。但如果調(diào)高服務(wù)費(fèi)用，對(duì)于患者家庭而言，有一定的經(jīng)濟(jì)壓力，加上見(jiàn)效相對(duì)較慢，使得患者失去信心。另外，專業(yè)角度的康復(fù)效果和患者心里的預(yù)期功能恢復(fù)也常存在一定落差。

鑒于以上的情況，筆者以為：腦卒中的社區(qū)康復(fù)應(yīng)該整合現(xiàn)有機(jī)制，匯總相關(guān)信息，回到全科醫(yī)師主導(dǎo)的家庭醫(yī)師模式中來(lái)，實(shí)現(xiàn)信息匯總到家庭醫(yī)生，考核合理，提高上門待遇，以達(dá)到居民滿意的結(jié)果。

同時(shí)，加強(qiáng)全科醫(yī)師的康復(fù)意識(shí)，提升康復(fù)知識(shí)技能，賦予全面協(xié)調(diào)資源的權(quán)利，對(duì)腦卒中患者出院后的康復(fù)治療進(jìn)行全程管理，形成全科醫(yī)師主導(dǎo)，整合相關(guān)信息，不搞信息孤島，形成一個(gè)獨(dú)立、完整的體系。但這一模式的形成，關(guān)鍵在于家庭醫(yī)師制度落在實(shí)處，讓社區(qū)居民意識(shí)到自己的家庭醫(yī)師對(duì)自己健康管理的重要性，形成一個(gè)或數(shù)個(gè)居委歸屬于一個(gè)家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的模式，讓廣大居民遇到健康問(wèn)題首先想到家庭醫(yī)生，建立家庭醫(yī)師的權(quán)威指導(dǎo)地位；同步調(diào)配中心資源，把健康宣教、康復(fù)支持，慢病管理融為一體。