張園園

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

植入式靜脈輸液港（implantable venous access ports IVAP）是一種完全閉合式中心靜脈導(dǎo)管，簡稱輸液港，可長期留置于體內(nèi)且完全埋植于皮下。主要組成有兩部分：尖端位于上腔靜脈下端的導(dǎo)管部分及供穿刺的注射座[1]?？捎糜陂L期間歇性輸注腸外營養(yǎng)液、化療藥物、刺激性藥物、血液制品和血樣的采集。由于靜脈輸液港留置時間長，且對患者帶管期間的生命質(zhì)量影響較小，輸液港在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用逐漸增加，相關(guān)并發(fā)癥也呈上升趨勢。靜脈輸液港手術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管移位、夾閉綜合征、回血障礙、港膜破裂、港體外露、港座翻轉(zhuǎn)等。其中港體外露是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報道在靜脈輸液港的并發(fā)癥中，港體外露的發(fā)生率為0.55%，位列第三，僅次于血栓及感染[2]。有研究表明靜脈輸液港植入術(shù)后傷口裂開的發(fā)生率為3%[3]，傷口裂開直接導(dǎo)致港體外露，增加導(dǎo)管感染的風(fēng)險，不僅影響患者的治療，延長患者住院時間，也增加了患者的身體痛苦及心理負(fù)擔(dān)。2015年7月至2017年7月，我科室共有619例乳腺癌患者植入靜脈輸液港，其中有5例患者發(fā)生不同程度的港體外露，經(jīng)過治療與護理，5例患者靜脈輸液港均保留使用至治療結(jié)束?，F(xiàn)將靜脈輸液港港體外露的原因進行分析，并提出相應(yīng)護理對策，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組5例均為女性，4例左側(cè)乳腺癌根治術(shù)后化療患者,1例右乳癌保乳術(shù)后化療患者，年齡35～56歲，平均46.5歲，均采取經(jīng)右頸內(nèi)靜脈植入輸液港，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段，港體放置于右側(cè)鎖骨下兩橫指處，切口位于港體正上方。靜脈輸液港植入至發(fā)生港體外露時間為1～6個月，平均4個月。

1.2 結(jié)果

5例靜脈輸液港港體外露原因包括：皮膚質(zhì)量下降1例，植入切口處皮膚張力大2例，可吸收縫線排異反應(yīng)1例，切口拆線過早1例。本組1例患者加強傷口換藥，局部應(yīng)用磺胺嘧啶銀軟膏涂抹預(yù)防感染，2例患者繃帶包扎固定乳房降低皮膚張力，2例給予組織膠水再次黏合傷口。5例均保留靜脈輸液港繼續(xù)使用至治療結(jié)束。

2 原因分析

2.1 皮膚質(zhì)量下降

患者體型偏瘦，胸壁處皮下脂肪少，港體植入處明顯可見港體隆起，局部皮膚蒼白，港體邊緣可見毛細(xì)血管。護士反復(fù)穿刺采用三指固定法繃緊皮膚導(dǎo)致港體與皮膚直接摩擦。2個月后港體外上方可見2mm×2mm皮膚破損，導(dǎo)致港體外露。

2.2 植入切口處皮膚張力增加

2例患者靜脈輸液港放置于健側(cè)乳房上胸壁處，患者健側(cè)乳房為D罩杯，乳房下垂3-4cm，直接牽拉港體上方橫形切口。患者患側(cè)乳房切口愈合后拆除繃帶，護士未能指導(dǎo)患者正確佩戴文胸，導(dǎo)致切口處皮膚長期處于高張力狀態(tài)，2例患者切口裂開，發(fā)生港體外露。

2.3 可吸收縫線排異反應(yīng)

1例患者港體上方切口處1周后出現(xiàn)滲液，切口處可見0.1cm×0.1cm白色港體，局部皮膚變紅未伴腫脹及疼痛，與醫(yī)生溝通共同檢查后認(rèn)定為可吸收縫線排異反應(yīng)，可吸收縫線發(fā)生排異反應(yīng)不能被吸收，導(dǎo)致傷口不能愈合，傷口愈合減慢會使傷口在術(shù)后恢復(fù)中承擔(dān)的張力更大，更容易發(fā)生切口裂開[4]。

2.4 切口拆線過早

1例患者術(shù)后早期出現(xiàn)切口處輸液港港體外露，醫(yī)生考慮為化療后傷口延期愈合，過早拆線所致?；煏鸹颊呙庖吡ο陆礫5]，細(xì)胞修復(fù)能力降低，傷口愈合時間延長，醫(yī)生常規(guī)給予七天后拆線，導(dǎo)致第一療程結(jié)束后切口裂開港體外露。

3 護理與預(yù)防

3.1 護理對策

3.1.1皮膚傷口護理 破損面積較小于1cm×1cm且無感染者，可采用碘伏嚴(yán)格消毒，給予碘伏紗布傷口處濕敷5分鐘，可聯(lián)合使用重組人表皮生長因子，促進正常表皮細(xì)胞的新陳代謝，加速傷口愈合[6]；如同時伴有感染，則需停止使用輸液港，配合應(yīng)用磺胺嘧啶銀乳膏涂抹預(yù)防感染，磺胺嘧啶銀乳膏具有廣譜抗菌活性，所含銀鹽具有收斂作用[7]，促使傷口干燥結(jié)痂，2例患者傷口完全愈合且無感染后繼續(xù)使用。

3.1.2 減輕皮膚張力

切口張力過大者，給予繃帶加壓包扎減少健側(cè)乳房自身重力，減輕局部皮膚張力。2例患者均由醫(yī)生給于無菌操作下加深囊袋位置，術(shù)后采用組織膠水黏合切口處皮膚。組織膠水的主要成分是N-丁基-2-丙烯酸氰，與組織液接觸時可以迅速聚合凝固，形成薄膜，產(chǎn)生強大的黏力黏合切口，同時在傷口上形成一層保護膜，對所有革蘭陽性微生物的生長和繁殖均有抑制作用，良好的保護了創(chuàng)面，防止細(xì)菌入侵引起傷口感染[8]。3例患者傷口完全愈合且無感染后繼續(xù)使用。

3.1.3 抗感染

加強對患者的炎癥指標(biāo)檢測，對皮膚破損處每天給予碘伏紗布傷口處濕敷5分鐘，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。5例患者均未發(fā)生感染。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 醫(yī)護共同評估置管部位

護士在為患者進行術(shù)前健康教育時應(yīng)該全面評估患者情況，包括港體放置部位皮膚、患者營養(yǎng)狀況、體格檢查、是否需要放療、患者自身意愿等。鎖骨下窩是輸液港注射座位置的良好選擇，同時埋置注射座的皮下組織厚度為0.5cm-1.5cm最適宜[9]。如患者消瘦皮下脂肪過少，可將港體埋置在胸大肌之間，乳腺癌根治術(shù)后患者宜應(yīng)置于健側(cè)，避免患測淋巴液水腫導(dǎo)致切口張力增加延期愈合，避開破損或瘢痕部位皮膚，避開或預(yù)留放療部位皮膚，查看置港處皮膚下有無淋巴結(jié)腫大或者腫瘤侵犯。

3.2.2 密切觀察切口

護士應(yīng)密切觀察植入部位有無腫脹、壓痛、滲液、滲血、感染等癥狀，按照無菌操作原則及標(biāo)準(zhǔn)流程為患者進行換藥包扎。有研究[10]表明，3天內(nèi)靜脈輸液港的植入部位易發(fā)生腫脹、滲血、疼痛等情況。創(chuàng)面愈合的3天即為炎性反應(yīng)期，增加創(chuàng)面張力會導(dǎo)致切口裂開使港體外露。如果出現(xiàn)傷口滲血滲液、感染等癥狀時應(yīng)停止使用輸液港，告知醫(yī)生查找原因，給予傷口重新?lián)Q藥、給予二次縫合等處理，待傷口完全愈合后再使用。

3.2.3 專業(yè)小組維護

在輸液港應(yīng)用過程中并發(fā)癥的發(fā)生與日常的護理操作是否標(biāo)準(zhǔn)、管理是否規(guī)范有著極其重要的關(guān)系。專業(yè)小組護士的理論知識及技能水平都比普通病房護士更具專業(yè)性，具備較強的觀察能力及分析處理能力，在靜脈輸液港的使用過程中就能及早發(fā)現(xiàn)問題并及時有效的解決。熟練地手術(shù)技術(shù)、專業(yè)的輸液港維護團隊和加強患者健康教育可有效地降低靜脈輸液港相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。

3.2.4 選擇合適衣物

乳腺癌術(shù)后切口未完全愈合患者可不穿內(nèi)衣，選擇繃帶加壓包扎固定乳房，乳腺癌新輔助化療患者及切口完全愈合患者可選用單肩帶壓力型運動文胸，單肩帶壓力型運動文胸可以避免肩帶摩擦港座皮膚，同時降低患者健側(cè)乳房給港座切口處造成的張力。外穿寬松柔軟棉質(zhì)衣服，避免港體因高出皮膚與衣物直接摩擦，導(dǎo)致皮膚破損。

3.2.5 合理功能鍛煉

避免同側(cè)胸肩部劇烈運動，避免同側(cè)手臂提過重的物品，同側(cè)手臂避免劇烈外展、引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉[12]，上肢運動改為前臂、手腕部及手指運動，盡量避免爬墻或擴胸運動。

3.2.6 加強健康教育

為患者提供多樣化健康教育平臺，包括維護手冊、宣教彩頁、PPT、視頻、微信平臺等。教會患者及家屬自我觀察，置港處敷料有無滲血滲液、穿刺點及切口處有無紅腫、脹痛，貼膜有無卷邊、潮濕，發(fā)生異常時知曉與醫(yī)護人員聯(lián)系，定期對患者進行回訪，提高患者認(rèn)知力及依從力。

4 小結(jié)

靜脈輸液港為乳腺癌患者提供了一個健康安全的靜脈通路，降低了患者院外維護的頻率，減少了反復(fù)穿刺的困難與痛苦，提高了患者治療期間的生活質(zhì)量，也減輕了護士的工作量。但是因為多種原因?qū)е蚂o脈輸液港港體外露，不僅加重了患者的痛苦更增加了感染的風(fēng)險，影響患者治療的同時還增加了患者的醫(yī)療費用及心理負(fù)擔(dān)。靜脈輸液港不管是植入還是維護都需要很強的專業(yè)性及技術(shù)性，需要醫(yī)護共同協(xié)作。正確評估選擇合適植入部位，提高手術(shù)操作水平，密切觀察及時處理并發(fā)癥，同時提高患者家屬對輸液港維護的重視度是保證輸液港的安全使用的關(guān)鍵措施。