孔 閣，孫曉寧

（青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266071）

葡萄胎是一種來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的良性疾病，是婦產(chǎn)科常見的疾病，有惡性病變?yōu)樽甜B(yǎng)細胞腫瘤的可能；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）有出現(xiàn)子宮破裂或陰道大出血風險。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，葡萄胎合并剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率也有所增加，增加了臨床診治困難，現(xiàn)有3例相關(guān)病例報告如下，以助于臨床鑒別及診療。

1 臨床資料

例1，34歲，既往剖宮產(chǎn)史，2月前因“少量陰道流血”就診，超聲示“子宮下段前壁切口處見1.6×1.0 cm孕囊回聲”，血HCG＞10000 mIU/mL，予口服米非司酮+米索前列醇，陰道流血仍多，予“子宮動脈介入栓塞術(shù)”，術(shù)后超聲示子宮下段內(nèi)探及3.7×2.3 cm不均質(zhì)高回聲團，血流信號較豐富；血HCG＞10000 mIU/mL，遂給予甲氨蝶呤80 mg肌注2次。1月前我院超聲示宮腔下段見4.6×3.9×3.0 cm高回聲團，局部向前突入剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)，緊鄰漿膜層，內(nèi)回聲不均勻，可見雜亂無回聲區(qū)，CDFI：周邊可見豐富環(huán)狀血流信號，呈動靜脈瘺頻譜，考慮瘢痕妊娠，滋養(yǎng)細胞疾病不除外，血HCG 106300IU/L，肺CT未見明顯異常，予口服米非司酮治療，規(guī)律復查血HCG，分別為93789、66210、19192、7701、2392，超聲持續(xù)提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口內(nèi)混合回聲團，漸增大，血流信號豐富?，F(xiàn)因“停經(jīng)3月余，陰道流血2月，加重半天”入院。查體：BP90/60 mmHg，神志清，貧血貌。輔助檢查：B超示宮腔下段見8.1×6.7×7.1 cmcm不均質(zhì)回聲團，內(nèi)部可見多個無回聲區(qū)，無回聲區(qū)內(nèi)見漩渦狀血流信號，前壁肌層最薄處0.25 cm，CDFI示：該低回聲團塊周邊血流信號豐富，可探及高速靜脈血流信號，考慮滋養(yǎng)細胞疾病可能性大。血β-HCG 615.50 IU/L。急診行雙側(cè)子宮動脈、左側(cè)髂外動脈分支及左側(cè)卵巢動脈栓塞術(shù)。術(shù)后陰道出血明顯減少，復查盆腔MRI示子宮體頸交界區(qū)前壁變薄、顯示欠清，相應區(qū)域?qū)m腔內(nèi)混雜信號團塊影（與前壁分界不清）；血β-HCG 498.60 IU/L，繼續(xù)規(guī)律口服米非司酮，并予甲氨蝶呤75 mg宮頸注入。預后：1月后因“陰道出血增多半天”再次入院， HCG+β2.40 IU/L，B超示前壁下段剖宮產(chǎn)切口處見4.9×4.4×3.4 cm不均質(zhì)回聲團，該團塊向前部分突出漿膜層。予全麻下行宮腔鏡下殘留妊娠組織清除術(shù)+B超監(jiān)護下負壓吸引術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理：（宮腔內(nèi)組織）凝血塊內(nèi)見退變的絨毛組織?；颊叱鲈汉蠖ㄆ趶筒殡S診，預后良好。

例2，32歲，既往剖宮產(chǎn)史，因“停經(jīng)2月余，藥物流產(chǎn)后1周，陰道出血1天”入院。查體：BP120/75 mmHg，神志清，精神狀態(tài)佳。輔助檢查：1天前B超示“宮腔內(nèi)見混雜回聲團，約5.1×4.9×3.6 cm，內(nèi)呈囊實性，可探及少量血流信號，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，其下緣距剖宮產(chǎn)瘢痕處0.8 cm，前緣距漿膜層厚約0.40 cm，剖宮產(chǎn)切口處妊娠可能大、不除外妊娠滋養(yǎng)細胞疾病”；β-HCG 191500.00 IU/L；胸部CT未見明顯異常。行B超引導下吸宮術(shù)，吸刮出小水泡狀組織約50 g，手術(shù)順利。術(shù)后病理：（妊娠組織）部分退變的蛻膜及絨毛組織，絨毛水腫，滋養(yǎng)葉細胞中度增生，符合水泡狀胎塊。預后：術(shù)后定期復查血HCG，定期隨訪，患者術(shù)后13、36、42、48、75天復查血β-HCG分別為2652.8、1630.1、2209.2、1642.5、5454 IU/L；復查胸部CT示：雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大?？紤]侵蝕性葡萄胎，予“依托泊苷d1-3、順鉑d1”方案化療4次，血β-HCG下降理想，定期隨訪至今，未見明顯異常。

例3，37歲，既往剖宮產(chǎn)史，因“停經(jīng)2月余，少量陰道出血1天”入院。查體：BP110/68 mmHg，神志清，精神狀態(tài)佳。輔助檢查：今日我院B超示“宮腔下段內(nèi)見低回聲光團及液性暗區(qū)，實性部分約6.1×6.9×3.6 cm，液性暗區(qū)范圍約5.5×2.9 cm，未見胎兒回聲。與前壁下段切口關(guān)系密切，該處距漿膜層最薄處厚約0.32 cm，CDFI示內(nèi)見點條狀血流信號，考慮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、葡萄胎”；β-HCG 387500.00 IU/L；胸部CT未見明顯異常。行清宮術(shù)，吸刮出部分水泡狀妊娠組織，術(shù)中出血突然增多急行子宮動脈介入栓塞術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理：（妊娠組織）部分退變的蛻膜及絨毛組織，絨毛水腫，滋養(yǎng)葉細胞中度增生，符合水泡狀胎塊。預后：術(shù)后定期復查血HCG，定期隨訪，預后良好。

2 討 論

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后較為嚴重的遠期并發(fā)癥[1]，如果盲目治療，則可能出現(xiàn)子宮破裂或陰道大出血，所以一旦確診應及早終止妊娠，治療原則是去除病灶，保存生育能力。葡萄胎是一種良性的絨毛病變。多數(shù)完全性葡萄胎患者均有葡萄胎典型臨床癥狀，而部分性葡萄胎患者沒有典型的臨床癥狀，難以與孕早期流產(chǎn)致胚胎停育區(qū)別[2]。葡萄胎確診后，應即刻予以清除。清除葡萄胎時應注意預防出血過多、子宮穿孔，并應盡可能減少以后惡變的機會。所以其診斷鑒別及恰當及時處理非常重要。

病例回顧分析，有以下混淆點①少部分葡萄胎子宮同停經(jīng)月份相符，HCG水平無顯著升高，臨床表現(xiàn)亦無明顯差別。②對于胚胎停育、子宮出血，胚囊已不可見的CSP病例的超聲表現(xiàn)與葡萄胎比較，不典型的部分性水泡樣變不明顯，與胚胎停止發(fā)育和過期流產(chǎn)者胎盤絨毛組織水泡樣變極為相似，且有時周邊均可見豐富血流信號，兩者容易互相誤診。所以部分剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠易漏診或誤診葡萄胎，例1病例B超提示不排除妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，但臨床醫(yī)生予胸部CT檢查未見明顯異常及口服米非司酮后血HCG下降明顯，考慮妊娠滋養(yǎng)細胞疾病可能性小，仍繼續(xù)按剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠疾病處理，兩次行子宮動脈栓塞術(shù)+口服米非司酮+宮腔鏡下殘留妊娠組織清除術(shù)+B超監(jiān)護下負壓吸引術(shù)，最終停止出血，保留子宮。治療期間多次復查HCG已降至正常，最終術(shù)后病理確診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，排除妊娠滋養(yǎng)細胞疾病可能，避免了盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤預防化療的可能性。例2病例B超提示剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可能性大，不除外妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，臨床醫(yī)生予較安全的B超引導下吸宮術(shù)，手術(shù)順利，結(jié)合血HCG及B超提示囑患者術(shù)后定期復查血HGC，且術(shù)后病理證實葡萄胎，繼續(xù)定期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)侵蝕性葡萄胎，及時化療，預后良好，所以輔助檢查提示有妊娠滋養(yǎng)細胞可能時，務必囑患者定期隨訪，以減少惡變機會[3]。例3病例血HCG結(jié)合B超，葡萄胎診斷較明確，但在臨床治療中卻忽略了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的危險性直接清宮，導致術(shù)中大出血急行子宮動脈栓塞術(shù)。所以在處理剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠合并葡萄胎時術(shù)前應充分評估手術(shù)風險，以避免造成大出血、子宮破裂甚至切除子宮等風險。

綜上，當剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠合并葡萄胎或剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與葡萄胎難以鑒別時，在治療上當謹慎處理，結(jié)合輔助檢查評估其大出血可能性，可按照剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠選擇恰當?shù)闹委煼绞揭员苊庠斐纱蟪鲅⒆訉m破裂甚至子宮切除的風險[4]。在診斷時，應結(jié)合病史、術(shù)前血HCG水平或藥物預處理后HCG下降速度及B超表現(xiàn)，若提示有妊娠滋養(yǎng)細胞疾病可能性，應囑術(shù)后定期復查血HCG直至降至正常，若術(shù)后病理明確妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，囑定期隨訪，及早發(fā)現(xiàn)惡變，有高危因素的可予預防性化療。

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