蒙美好

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院PICC室，廣西 梧州 543002）

經(jīng)外周放置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是常用的一項深靜脈置管術(shù)，也是目前腫瘤化療患者最佳靜脈給藥路徑，具有置管成功率高、留置時間長、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[1]，但血栓形成是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～26%[2]，而腫瘤患者發(fā)生血栓的風(fēng)險比普通人高7倍[3]。血栓的發(fā)生增加患者生理及心理痛苦，影響治療，還會引發(fā)肺栓塞危及患者生命[4]。如何避免PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生是目前臨床研究的難題。本文對腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓的預(yù)防護理綜述如下，為同行們提供循證依據(jù)。

1 相關(guān)因素分析

1.1 疾病因素

惡性腫瘤患者的血漿纖維蛋白原和其他凝血因子濃度均有不同程度增高，且血小板計數(shù)增多，會使血細(xì)胞粘附聚集；同時，腫瘤細(xì)胞分化產(chǎn)生的促凝因子，導(dǎo)致腫瘤壞死組織釋放凝血酶等進(jìn)入血循環(huán)，啟動凝血機制，造成血液高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成[4]。腫瘤細(xì)胞膜還可產(chǎn)生少量凝血酶，使血小板粘附、聚集或沉積于血管內(nèi)膜，使血管內(nèi)膜功能受損，加之內(nèi)膜細(xì)胞、血小板和腫瘤細(xì)胞之間存在復(fù)雜的相互作用，導(dǎo)致靜脈血栓的形成；腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子損傷內(nèi)膜細(xì)胞[5]。張銀萍等[6]發(fā)現(xiàn)晚期肺癌是PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓發(fā)生的危險因素，且肺癌分期越高或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者越易發(fā)生血栓。

1.2 治療因素

化療藥物對血管內(nèi)膜的損傷可促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病，如順鉑、環(huán)磷酰胺、長春新堿等，均可引起血管纖維化和血管內(nèi)皮損傷[7]。同時，腫瘤患者化療后會出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致進(jìn)食量和飲水量減少，自主活動減少，進(jìn)而導(dǎo)致血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)[8]。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，是雌激素依賴性腫瘤，目前最常用的治療藥物是他莫昔芬[9]，但他莫昔芬可成倍增加患靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風(fēng)險[10]。

1.3 并發(fā)癥因素

關(guān)晨陽等[11]回顧了腫瘤患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）的資料，結(jié)果顯示，感染、靜脈栓塞史、骨髓抑制及穿刺點異常等是CRT獨立危險因素。腫瘤患者并發(fā)糖尿病也是發(fā)生靜脈血栓的危險因素之一, 其發(fā)生機制可能與損傷血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài)有關(guān)[12]。

1.4 性別與年齡因素

陳向榮等[13]證實，血栓性堵管常見于老年患者，老年患者本身血液黏度高，劇烈咳嗽會引起靜脈壓增高，導(dǎo)致血液回流入導(dǎo)管，凝固堵管。陳林等[14]研究425例女性肺癌患者中，超過85%的患者年齡高于50歲，此年齡階段女性雌激素水平下降，血液粘度增加，因此性別是PICC相關(guān)血栓的危險因素，女性較男性更易發(fā)生靜脈血栓。

1.5 導(dǎo)管因素

導(dǎo)管相對于血管過于粗大，會導(dǎo)致血流量變小，血流速度變慢，而緩慢的血流可活化凝血因子，使血管內(nèi)膜細(xì)胞缺氧受損；導(dǎo)管過于粗大，易與血管摩擦使血管內(nèi)膜受損，形成機械性血栓[4]。宋燕伶等[15]分析了PICC患者導(dǎo)管/靜脈直徑比例（C/V），對產(chǎn)生PICC相關(guān)靜脈血栓的影響，結(jié)果顯示C/V越大血栓發(fā)生率越高。同時，導(dǎo)管尖端位置也與血栓的形成密切相關(guān)。導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時，由于血流量大，PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率低，若PICC尖端位于鎖骨下靜脈、腋靜脈或無名靜脈，則其中50%的患者確診有靜脈血栓[16]。導(dǎo)管材質(zhì)也與血栓形成相關(guān)。美國疾控預(yù)防控制中心聲明，聚氯乙烯、聚乙烯材料導(dǎo)管比聚氨酯、硅樹脂導(dǎo)管誘發(fā)血栓的危險性高；硅膠類的機械性損傷和感染率較聚氯乙烯低。應(yīng)用聚氯乙烯導(dǎo)管后，血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，硅膠管為20%[17]。

1.6 醫(yī)源性因素

置管前未能全面評估血栓危險因素、置管中技術(shù)不熟練（送管動作粗暴、反復(fù)多次穿刺等）導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、置管后維護不規(guī)范或?qū)颊咝滩坏轿粚?dǎo)致感染等并發(fā)癥均可成為血栓形成的風(fēng)險。對于有血栓史并發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病及高脂血癥等的患者，置管后沒有給予相應(yīng)干預(yù)也是深靜脈血栓形成的高危因素[4]。

2 預(yù) 防

2.1 置管前的評估

置管前的護理評估是極為重要的一環(huán)，對掌握置管適應(yīng)證和禁忌證、及早干預(yù)高危血栓患者起到十分重要的作用。國內(nèi)外學(xué)者對惡性腫瘤患者血栓形成護理評估進(jìn)行了一系列研究。朱婷等[18]闡述了國內(nèi)外PICC相關(guān)性血栓風(fēng)險評估工具的研究，常見的深靜脈血栓風(fēng)險評估工具包括Caprini風(fēng)險評估模型、Autar深靜脈血栓風(fēng)險評估表、及Wells量表，PICC導(dǎo)管相關(guān)血栓風(fēng)險評估工具包括Seeley，住院PICC患者上肢深靜脈血栓風(fēng)險評估及Revel-Vilk中心靜脈導(dǎo)管血栓性堵管評分法則，為護理評估提供了參考。置管前D-二聚體值增高作為PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓的高危因素，建議置管前常規(guī)篩查D-二聚體值[6]。陳璐等[19]對560例PICC根據(jù)評估表篩查出高危、中危和低?；颊?，觀察組采用分級護理干預(yù)后靜脈血栓發(fā)生率1.43%，明顯低于對照組5.71%（P=0.006），認(rèn)為分級護理干預(yù)能降低PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓發(fā)生率。

2.2 置管時的操作

2.2.1 選擇合適的導(dǎo)管和靜脈

在滿足治療需要情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管，減少血管內(nèi)膜損傷。黃嘉玲等[20]研究顯示選擇不同靜脈穿刺，其靜脈血栓發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，貴要靜脈3.0%，肘正中靜脈9.3%，頭靜脈21.9%，應(yīng)首選貴要靜脈。頭靜脈由下而上逐漸變細(xì)，分支多，靜脈瓣較多，且與腋靜脈成角，不利導(dǎo)管通過，穿刺易發(fā)生靜脈炎及血栓，為PICC置管的最差選擇[21]。

2.2.2 規(guī)范置管操作

要求穿刺者技術(shù)熟練，盡量一次穿刺成功，避免反復(fù)多次穿刺，送管動作要輕柔。導(dǎo)管置入后先到放射科確定導(dǎo)管尖端位置正確后才撤出導(dǎo)絲。近年來，腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)以其操作簡單易掌握、能減少輻射、導(dǎo)管尖端定位精準(zhǔn)等優(yōu)勢而日漸受到業(yè)內(nèi)人士青睞。鮑愛琴等[22]應(yīng)用生理鹽水導(dǎo)引腔內(nèi)心電圖輔助PICC尖端定位，結(jié)果顯示到位率100%，穩(wěn)定率97.4%，準(zhǔn)確率98.6%，杜絕了導(dǎo)管異位的發(fā)生。譚蓮等[23]予自動泵入生理鹽水法經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖，結(jié)果顯示穩(wěn)定率92.22%，導(dǎo)管到位準(zhǔn)確率94.44%。改良塞丁格技術(shù)可降低PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率，宜采用改良塞丁格技術(shù)。由專業(yè)護士操作的超聲引導(dǎo)下的導(dǎo)管植入比普通護士操作的傳統(tǒng)靜脈穿刺技術(shù)下的導(dǎo)管植入，PICC 相關(guān)血栓發(fā)生率降低7.4%[24]。可見，醫(yī)院十分有必要設(shè)立專門的PICC導(dǎo)管室集中規(guī)范管理PICC技術(shù)，由經(jīng)過嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)與考核合格的人員置管。

2.3 置管后的護理

2.3.1 成立專業(yè)維護小組

成立專業(yè)維護小組，進(jìn)行專業(yè)知識及規(guī)范操作培訓(xùn)，可使堵管和拔管率由16.3%降至3.2%[25]。隨著PICC在臨床上的廣泛應(yīng)用，建立專業(yè)的維護網(wǎng)絡(luò)是有必要的，可使接觸PICC的護士都接受系統(tǒng)培訓(xùn)，繼而使這項技術(shù)的安全性得到最大保障。

2.3.2 物理性預(yù)防

抬高患肢，置管3d后囑患者沿穿刺血管方向熱敷手臂20～30 min/次，3次/d，持續(xù)1周[26]。囑患者適度活動置管側(cè)肢體，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉等運動；避免導(dǎo)管隨肢體運動，以減少對導(dǎo)管血管內(nèi)壁的機械刺激。指導(dǎo)患者握拳運動，研究表明血流動力學(xué)效果最佳的握拳頻率是30次/min，主要表現(xiàn)為平均血流速度和血流量均顯著增加，可作為預(yù)防PICC相關(guān)上肢靜脈血栓的參考[27]。

2.3.3 藥物性預(yù)防

與醫(yī)生溝通，對PICC相關(guān)性血栓高?；颊呤褂玫头肿痈嗡剽c5000 U皮下注射1次/d，共5～7 d，若患者血液處于高凝狀態(tài)7 d以上，則需血管外科醫(yī)生會診，共同制訂預(yù)防血栓的治療方案；若患者出院時仍處于血液高凝狀態(tài)，則予華法林片2.5 mg口服，1次/d，并每周監(jiān)測患者的血凝及血小板情況，恢復(fù)正常則停藥[28]?；颊吣δ芗把Ｒ?guī)均無異常的情況下，置管后可每晚口服100 mg拜阿司匹林1片，多飲水，以達(dá)到降低置管后血栓形成風(fēng)險的目的[29]。陳璐等[30]分析了相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為硫酸鎂濕熱敷、喜遼妥外涂、肝素加地塞米松浸泡導(dǎo)管均可預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓。

2.3.4 教育與培訓(xùn)

加強知識宣教，提高患者對并發(fā)癥預(yù)防措施落實的依從性。傳統(tǒng)的宣教方式中存在患者“知而不行”的現(xiàn)象。袁惠萍等[31]對PICC帶管出院患者采用手機移動教育的方法，注重宣教的連續(xù)性和目的性，增加效果評價環(huán)節(jié)，且二維碼覆蓋面廣，因此患者易于獲取微信群中的知識點，易于獲得社會支持，兩者結(jié)合保證了導(dǎo)管維護服務(wù)的協(xié)調(diào)性和宣教的連續(xù)性。同時患者在微信群相互交流的過程中，血栓預(yù)防執(zhí)行力較高的患者能起到榜樣作用，強化其他患者預(yù)防血栓的行為。此外，醫(yī)護人員也須加強相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核，強化對靜脈血栓等并發(fā)癥的防范意識。置管后尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者感覺置管側(cè)肢體、腋窩或肩臂部酸脹疼痛時須高度重視[32]。

3 結(jié) 論

綜上，PICC在臨床中具有廣闊的應(yīng)用前景，但其相關(guān)性血栓卻是一項不容忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥。在置管前的評估、置管中的規(guī)范操作及置管后導(dǎo)管的規(guī)范維護等關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，護理人員處于核心和主導(dǎo)地位，要求護理人員加強工作責(zé)任心，強化預(yù)防勝于治療的防范意識，確保預(yù)防措施落到實處，最大限度降低PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率。

[1] 黃石群,蔡永林,蒙美好,等.Orem自理理論在PICC攜管出院患者中的應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué),2012,25(4):548.

[2] 丁紅娟,姚 凱.腫瘤病人深靜脈血栓護理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志,2011,8(1):53.

[3] 焦妙蕊,郭艷璟,李景華.腫瘤患者留置PICC導(dǎo)管致靜脈血栓形成的護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(17):92-96.

[4] 黃家香,欒順蓮,徐 寧.腫瘤化療患者PICC相關(guān)性深靜脈血栓的原因分析[J].護理實踐與研究,2015,12(5):128-129.

[5] 張連芬,童曉明,侯家聲.癌癥與靜脈血栓栓塞[J].中國腫瘤臨床,2001,28(4):315-317.

[6] 張銀萍,崔 焱,錢志慧,等.肺癌化療患者PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓的危險因素分析[J].中華護理雜志,2016,51(4):436.

[7] 刁永書,李 虹,許輝瓊,等.腫瘤患者PICC致靜脈血栓的原因分析及護理[J].中國實用護理雜志,2005,21(6):4.

[8] 汪 洋,孫英杰.腫瘤化療患者中心靜脈置管相關(guān)性血栓的原因及護理干預(yù)的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(4):635.

[9] 王旺勝,尤建良,謝楠嵐.益腎沉潛方聯(lián)合他莫昔芬對乳腺癌患者免疫功能的影響[J].河北中醫(yī),2017,39(8):1207.

[10] 石建平,趙夢華,要跟東.癌癥相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的研究現(xiàn)狀[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2015,17(2):317.

[11] 關(guān)晨陽,廖海濤,高 文,等.腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險因素分析[J].護理研究,2017,31(10):1211-1215.

[12] Fonseca V,Desouza C,Asnani S,et a1.Nontraditional risk factors for,cardiovascular,disease,in diabetes[J].En,docr Rev,2004,25(11):153-175.

[13] 陳向榮,王曉婭,倪柳侵,等.外周中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)癥原因與護理[J].護理學(xué)雜志,2003,18(11):844-845.

[14] 陳 林,余春華,李俊英.肺癌患者PICC相關(guān)靜脈血栓的回顧性分析[J].中國肺癌雜志,2015,18(9):549-552.

[15] 宋燕伶,何金愛,劉胤佃,等.PICC導(dǎo)管/靜脈直徑比最佳臨界值的研究[J].中國護理管理,2017,17(6):737.

[16] COWL C T,WEINSTOCK J V,AL JURF A,et al.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters[J].Clin Nutr,2000,19(4):237-243.

[17] 石書芹.經(jīng)外周中心靜脈置管患者靜脈血栓的相關(guān)因素分析與護理對策[J].護理實踐與研究,2009,6(15):11-12.

[18] 朱 婷,許 樂,鄭素惠,等.PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓風(fēng)險評估工具的研究進(jìn)展[J].中國護理管理,2016,16(1):141-143.

[19] 陳 璐,謝新芳,錢彩華,等.基于風(fēng)險評估的分級護理干預(yù)對PICC患者上肢靜脈血栓發(fā)生率的影響[J].護士進(jìn)修雜志,2017,32(9):793-796.

[20] 黃嘉玲,李競長.腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的臨床分析及護理對策[J].醫(yī)藥前沿,2016,6(18):308.

[21] 張 瑜,高 陽,董 雪.腫瘤患者PICC相關(guān)深靜脈血栓形成的原因分析及護理[J].國際護理學(xué)雜志,2016,35(18):2476.

[22] 鮑愛琴,聞 曲,成 芳,等.生理鹽水導(dǎo)引腔內(nèi)心電圖輔助PICC尖端定位[J].護理學(xué)雜志,2016,31(11):42.

[23] 譚 蓮,甘秀妮.兩種方式經(jīng)瓣膜式PICC引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性的對照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2017,39(5):466.

[24] 唐紅梅,唐永紅,等.肝病患者經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的安全護理[J].護理園地,2010,23(2):108-109.

[25] 章春芝,薛志芳,池亞麗,等.PICC在胸外科應(yīng)用中被迫拔管情況分析與干預(yù)[J].中華護理雜志,2010,45(10):931-932.

[26] 曾凱瑾.云南白藥氣霧劑在預(yù)防PICC置管后機械性靜脈炎的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(37):114.

[27] 梅思娟,余 娟,楊麗華.不同頻率握拳運動對置入PICC靜脈血流動力學(xué)影響[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,11(24):798-800.

[28] 黃連云.集束化管理預(yù)防腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性的效果評價[J].全科護理,2017,15(17):2139.

[29] 韋立梅.PDCA循環(huán)法對降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率的效果探討[J].當(dāng)代護士(下旬刊),2016,(5):174.

[30] 陳 璐,謝新芳,沈 洪,等.護理干預(yù)預(yù)防PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的系統(tǒng)評價[J].循證護理,2016,2(1):27.

[31] 袁惠萍,張維珍,鄒麗芳,等.手機移動教育對PICCA帶管出院患者導(dǎo)管相關(guān)性血栓預(yù)防知信行的影響[J].護理學(xué)報,2017,24(8):61-64.

[32] 張 芳,李惠玉,王 玲,等.PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的危險因素及預(yù)防護理進(jìn)展[J].上海護理,2017,17(2):73.