引導(dǎo)教師：張新慶

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院，北京100730，zxqclx@qq.com)

1 導(dǎo)言

“換頭”問(wèn)題近來(lái)吵得沸沸揚(yáng)揚(yáng)。意大利神經(jīng)外科專家賽吉爾·卡納維羅(Sergio Canavero)在2013年宣布了一項(xiàng)“天堂計(jì)劃”，稱已在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)了人類“換頭”的可能性。他的論文發(fā)表后僅僅一個(gè)月，患有先天性霍夫曼肌肉萎縮癥的俄羅斯計(jì)算機(jī)科學(xué)家瓦列里·斯皮里多諾夫(Valery Spiridonov)就成為“天堂計(jì)劃”的首位志愿者。在2017年11月，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)任曉平教授率領(lǐng)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)稱合作完成世界首例異體頭身重建術(shù)，一般稱“換頭術(shù)”。一石激起千層浪。

2 醫(yī)學(xué)生的困惑：該不該允許“換頭術(shù)”？

北京協(xié)和醫(yī)院2017級(jí)研究生田苡簫：第一次看到這個(gè)話題時(shí)，我毫不猶豫地想：當(dāng)然應(yīng)該開(kāi)展了。理由是，對(duì)科學(xué)的探索應(yīng)該是無(wú)止境的。如果這項(xiàng)技術(shù)成功，意味著實(shí)現(xiàn)永生的可能性，意味著我們可能揭開(kāi)物質(zhì)和靈魂的面紗。只這兩項(xiàng)意義就足以讓人神往沉迷。

再三思考后，我猶豫了。且不說(shuō)“換頭術(shù)”成功之后可能帶來(lái)的各種倫理問(wèn)題、法律難題，單是從現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)水平到能夠熟練實(shí)施這一技術(shù)還有多遠(yuǎn)的距離，中間要花費(fèi)多少人力物力財(cái)力，需要多少實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和實(shí)驗(yàn)者，就足以成為一大難題了。

我曾試過(guò)從利弊兩個(gè)方面分析“換頭術(shù)”是否應(yīng)該開(kāi)展，但是無(wú)果。因?yàn)?，沒(méi)有一條理由可以做到一票通過(guò)或否決，也無(wú)法量化這些理由進(jìn)行權(quán)衡評(píng)分。

我把這個(gè)問(wèn)題轉(zhuǎn)化成了幾個(gè)小問(wèn)題：從現(xiàn)在的技術(shù)水平到能熟練實(shí)施“換頭術(shù)”還有多遠(yuǎn)？具體有哪些技術(shù)難題？成熟的“換頭術(shù)”可能會(huì)帶來(lái)哪些倫理問(wèn)題？可有解決辦法？“換頭術(shù)”實(shí)施成功，最理想的效果是什么？能否具有解決如此嚴(yán)重的神經(jīng)損傷的修復(fù)和免疫排斥反應(yīng)的技術(shù)？有沒(méi)有替代的治療方法，比如將神經(jīng)干細(xì)胞的再生作為治療截癱的方向？成熟的“換頭術(shù)”真的可以延長(zhǎng)人類平均壽命嗎？如果現(xiàn)在成熟的“換頭技術(shù)”就在我手中，我會(huì)不會(huì)把它推廣？還是把它“雪藏”？推廣之后引發(fā)的問(wèn)題，我是否有把握處理？這樣看來(lái)，我們?nèi)绾慰创皳Q頭術(shù)”探索的這一過(guò)程才是現(xiàn)階段我們亟待要面對(duì)的問(wèn)題。

“成熟的‘換頭術(shù)’真的可以延長(zhǎng)人類平均壽命嗎？”這個(gè)問(wèn)題帶有玄幻色彩，但我想，我的回答是“不會(huì)”。因?yàn)椋皳Q頭術(shù)”帶來(lái)的一系列倫理、法律問(wèn)題，是我解決不了的。我認(rèn)為，一項(xiàng)技術(shù)對(duì)科學(xué)的發(fā)展有益，不一定對(duì)人類的現(xiàn)狀也有益。或許現(xiàn)在時(shí)機(jī)尚不成熟，還不是開(kāi)展“換頭術(shù)”研究的時(shí)候。事物的發(fā)展是所有條件俱備之后的結(jié)果，水到渠成。如果真的有一天，技術(shù)成熟，“換頭術(shù)”登上了人類歷史的舞臺(tái)，這個(gè)時(shí)候，解決一系列倫理問(wèn)題就是必須的和迫切的?，F(xiàn)在，我們可以盡可能全面地找出其中的倫理難題，未雨綢繆。

3 導(dǎo)入案例

田苡簫同學(xué)提出的問(wèn)題也是相當(dāng)多醫(yī)學(xué)生共同面對(duì)的倫理困惑。為了便于同學(xué)們學(xué)會(huì)識(shí)別“換頭術(shù)”中的倫理難題，掌握倫理分析論證的基本方法，進(jìn)而培養(yǎng)倫理決策能力，在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院技術(shù)哲學(xué)課堂上，任課教師設(shè)計(jì)出如下一個(gè)案例，并提出若干棘手的倫理問(wèn)題。來(lái)自中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院的一年級(jí)碩士生對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了解答。

假如患者甲患有霍夫曼肌肉萎縮癥，他的肌肉和神經(jīng)已經(jīng)嚴(yán)重退化，唯有開(kāi)展頭部移植手術(shù)才有可能延長(zhǎng)生命。醫(yī)生稱自己有能力也愿意嘗試著實(shí)施換頭術(shù)。某一位終末期患者在生前預(yù)囑中同意捐贈(zèng)自己的軀體。由此，醫(yī)生向自己所在的三甲教學(xué)醫(yī)院提出希望開(kāi)展換頭術(shù)的申請(qǐng)。換頭術(shù)都涉及哪些倫理問(wèn)題？人類社會(huì)該不該允許在人體上實(shí)施換頭術(shù)呢？

問(wèn)題一：該醫(yī)院的倫理委員會(huì)在審查過(guò)程中，需要重點(diǎn)考慮哪些因素？

教師：首先，換頭術(shù)的科學(xué)性和可行性；其次，該手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)與受益；第三，醫(yī)院和醫(yī)生是否具備實(shí)施換頭術(shù)的資質(zhì)；第四，患者及家屬以及軀體捐贈(zèng)者的家屬是否真正做到了知情同意。其中，最重要的一點(diǎn)就是：換頭術(shù)是否存在可接受的風(fēng)險(xiǎn)-受益比。假如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，換頭術(shù)符合基本的科學(xué)原理，倫理委員會(huì)審查的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題就是換頭術(shù)是否存在不可接受的風(fēng)險(xiǎn)。那么，換頭術(shù)到底有哪些醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)呢？

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所王碩：不言而喻，換頭會(huì)給甲帶來(lái)軀體的傷害，癱瘓或者死亡。此外，術(shù)后可能對(duì)患者及其家屬造成心理傷害，產(chǎn)生怪異的心理，讓患者產(chǎn)生自我認(rèn)知障礙、自我懷疑：我到底是誰(shuí)？我是不是一個(gè)怪物？我和我的軀體是一個(gè)組合體，還是同一個(gè)個(gè)體？我所使用的軀體之前的個(gè)體是不是正在與我一同存活？手術(shù)后發(fā)現(xiàn)達(dá)不到自己的預(yù)期效果，久而久之現(xiàn)實(shí)與想象的落差都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的心理傷害。此外，換頭術(shù)還會(huì)對(duì)患者的家屬造成心理傷害，如果一個(gè)男性患者換了一個(gè)女性的軀體，那么他的父母、妻子和子女如何能夠坦然面對(duì)這種換頭術(shù)？可以說(shuō)，換頭術(shù)對(duì)家庭角色產(chǎn)生的影響很難接受，這也是家庭倫理風(fēng)險(xiǎn)吧。

教師：假如“換頭術(shù)”給患者甲或人類社會(huì)帶來(lái)的僅僅是不可接受的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，而沒(méi)有醫(yī)療收益的話，負(fù)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不會(huì)批準(zhǔn)“換頭術(shù)”的，負(fù)責(zé)任的醫(yī)生也不會(huì)主動(dòng)嘗試“換頭術(shù)”。既然“換頭術(shù)”被炒得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，一定意味著它有某種潛在的醫(yī)療收益吧。

首都兒科研究所郭秋瑤：無(wú)論手術(shù)成功或失敗，人類都能從中獲取大量寶貴的經(jīng)驗(yàn)，有助于神經(jīng)再生、免疫排斥反應(yīng)、大腦低溫保存及缺血再灌注損傷預(yù)防問(wèn)題的解決。假如換頭成功，患者的生命得以延續(xù)，生活質(zhì)量提高，受到病痛的折磨減少，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，就可以減輕社會(huì)的負(fù)擔(dān)?；颊呒覍俜矫媸芤?，家庭的完整性得以維持，兩個(gè)家庭的老人及子女的撫養(yǎng)義務(wù)可以由該個(gè)體承擔(dān)，生活幸福感提升。但是相比之下，“換頭術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)要高于其受益，應(yīng)當(dāng)?shù)鹊皆摷夹g(shù)更加成熟一些再普及，但具體情況還是要尊重患者及家屬對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和受益考量后的選擇。

教師：在醫(yī)學(xué)史上多數(shù)革新性醫(yī)療技術(shù)在首次應(yīng)用到病人身上時(shí)，首例受試者均可能存在較高的乃至似乎不可接受的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但有時(shí)醫(yī)學(xué)進(jìn)步是需要付出代價(jià)的！在臨床上實(shí)施換頭術(shù)前至少需要下列條件：建立在牢靠的科學(xué)原理之上，嚴(yán)格動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床前研究，要具備技術(shù)上的可行性，醫(yī)生/研究者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有資質(zhì)，倫理委員會(huì)要在科學(xué)技術(shù)方面和倫理方面嚴(yán)格審查。

問(wèn)題二：除了上述的風(fēng)險(xiǎn)受益分析外，換頭術(shù)還需要遵循知情同意原則。那么，換頭術(shù)會(huì)引發(fā)哪些知情同意問(wèn)題呢？

教師：具體而言，患者的父母及配偶需要參與其中，但這些直系親屬在知情同意過(guò)程中應(yīng)該扮演怎樣的角色呢？假如父母尤其是配偶堅(jiān)決不同意，從內(nèi)心無(wú)法接受這種激進(jìn)的手術(shù)方式，那么，倫理委員會(huì)能否據(jù)此而不批準(zhǔn)這項(xiàng)手術(shù)呢？

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥用植物研究所劉琨、楊孟可：患者不能作為手術(shù)決策的主體，還應(yīng)取得家人和社會(huì)的同意。原因如下：第一，家庭成員需要承擔(dān)手術(shù)失敗后帶來(lái)的打擊和傷害以及社會(huì)輿論壓力，因此，他們也有權(quán)利參與決策；第二，手術(shù)后生物學(xué)意義上“性別”界定是一個(gè)難題，配偶及子女如何稱呼他/她，他們能否接受這個(gè)事實(shí)；手術(shù)后個(gè)體的社會(huì)福利保障是否會(huì)保留和延續(xù)；第三，換頭術(shù)帶來(lái)了社會(huì)恐慌，社會(huì)公眾也有權(quán)利參與決策；一旦換頭術(shù)政策開(kāi)放，可能會(huì)導(dǎo)致該技術(shù)的濫用；或者被不法分子利用，例如改變外貌形態(tài)特征，從而逃避法律的制裁；最后如果是具有較大影響力的公眾人物換頭應(yīng)得到社會(huì)的普遍接受和同意。

老師：在臨床上面對(duì)較高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，醫(yī)生通常會(huì)開(kāi)展術(shù)前談話，充分告知風(fēng)險(xiǎn)與受益，讓患者家屬簽署知情同意書(shū)。但是“換頭術(shù)”作為一種顛覆性療法不應(yīng)遵照按照傳統(tǒng)的臨床倫理常規(guī)，而是要實(shí)施最為嚴(yán)格的知情同意，不僅需要患者本人同意，還要直系親屬(父母和配偶)的同意和簽字。

問(wèn)題三：除了倫理問(wèn)題外，“換頭術(shù)”還引發(fā)了諸多棘手的哲學(xué)問(wèn)題。例如，甲的頭與供體乙的軀體連接后，新形成的這個(gè)人又是誰(shuí)，甲或乙，還是一個(gè)新人？

北京協(xié)和醫(yī)院朱晨：換頭后的這個(gè)人是供頭者和捐贈(zèng)軀體者的結(jié)合體。從哲學(xué)上講，人是意識(shí)和物質(zhì)的統(tǒng)一體。一個(gè)“人”的同一性存在于與意識(shí)相同系統(tǒng)的身體中。經(jīng)歷“換頭術(shù)”后，從軀體上看，盡管甲還保有自己的頭，但已經(jīng)沒(méi)有了原來(lái)的身體，所以他已經(jīng)不是當(dāng)年的自己了；從意識(shí)上看，雖然甲主要保留的是自己的思維體系，但是有研究表明，身體中的腸道菌群、體液環(huán)境以及激素水平等均能在一定程度上影響人的思維方式，所以他的思維既不同于原來(lái)的自己也不同于后來(lái)的軀體，而是二者的結(jié)合體。綜上所述，最后形成的這個(gè)人，是來(lái)源于二者新個(gè)體。

同理可得，若換上一位女性身體后，對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，他是既不同于這個(gè)男性也不同于這個(gè)女性的新個(gè)體。對(duì)于他生出的孩子而言，孩子不是他的生理學(xué)后代，而是屬于那個(gè)女性身體的。因?yàn)閺纳砩蟻?lái)說(shuō)，因?yàn)樗眢w中的大部分細(xì)胞是XX染色體，且具有女性生殖系統(tǒng)的功能，他將來(lái)生出的孩子的染色體來(lái)源于女性身體的卵子，所以他生出的孩子不是他的生理學(xué)后代，而是屬于那個(gè)身體的女性原有者。

教師：同學(xué)們討論的是一個(gè)重要的哲學(xué)命題，關(guān)于換頭后的身份認(rèn)定問(wèn)題，或人格同一性問(wèn)題。

問(wèn)題四：換頭術(shù)會(huì)不會(huì)引發(fā)其他類型的問(wèn)題呢？

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所王碩：首先，當(dāng)富人和窮人都需要接受這個(gè)手術(shù)來(lái)保命的時(shí)候，富人就更有能力拿出金錢(qián)來(lái)手術(shù)，這就造成了社會(huì)稀缺資源分配的不公平。其次，如果患者成功地接受了換頭術(shù)，那么患者的身份如何界定？他的身份信息怎樣確認(rèn)？如果患者今后出現(xiàn)了違法犯罪行為或者是常規(guī)出入境，又當(dāng)如何論斷？這些都會(huì)給社會(huì)管理帶來(lái)一定的社會(huì)管理難題

教師總結(jié)：

經(jīng)過(guò)上述對(duì)換頭術(shù)倫理問(wèn)題的課堂討論，或許不少同學(xué)會(huì)從上述倫理論證中得出如下結(jié)論：只要存在可接受的風(fēng)險(xiǎn)-受益比，又獲得真正的知情同意，醫(yī)院的倫理委員會(huì)就不應(yīng)該禁止換頭術(shù)。這種帶有濃厚效用論色彩的觀點(diǎn)不一定會(huì)得到其他道德理論(如：德性論、道義論)的認(rèn)同。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，人生價(jià)值不能簡(jiǎn)單還原成“壽命延長(zhǎng)”或“痛苦減輕”等生理性指標(biāo)，人的生命有其尊嚴(yán)。假如換頭術(shù)損害了人的德性、高貴、尊嚴(yán)，就不應(yīng)當(dāng)嘗試這一技術(shù)，也沒(méi)有必要去計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)與受益了，哪怕其長(zhǎng)期的功利好處較大也不行。這就是倫理學(xué)學(xué)者在換頭術(shù)論證中應(yīng)該扮演的不可或缺的角色吧！