陳國棟，李小艷，齊 碩，朱 曦，武亮亮，賀 軍, ，劉江華, **

(1南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，湖南 衡陽 421001，chenguodongusc@126.com；2南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院教學(xué)辦公室，湖南 衡陽 421001；3南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南 衡陽 421001)

醫(yī)學(xué)生掌握良好的醫(yī)患溝通能力與技巧，不僅能有效改善醫(yī)患關(guān)系，而且有利于協(xié)助診斷疾病和順利實施治療手段，同時能提高患者的依從性及對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度。提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，是我國目前高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的急切需求，也是我國高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢[1- 2]。為此，筆者所在學(xué)校一直不斷探索實踐新的教學(xué)理論與方法，期望與國際接軌，形成一套完整的融入臨床實踐教學(xué)方法的醫(yī)患溝通不斷線教育模式，也是我校醫(yī)學(xué)教育中重要的教學(xué)理念，期望促進并帶動其他醫(yī)學(xué)課程教育模式的革新。為了更好地構(gòu)建及實施醫(yī)患溝通不斷線教育模式，前期在筆者主編的人民衛(wèi)生出版社出版的《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教程》[3]基礎(chǔ)上，也吸納了部分見實習(xí)學(xué)生參與教師的科研項目，成立了由“資深教授牽頭，中青年骨干支撐，醫(yī)學(xué)生參與”的醫(yī)患溝通課題組，系統(tǒng)深入地進行醫(yī)患溝通方面的課題研究，并發(fā)表了一系列文章[4-5]，為構(gòu)建融入臨床實踐教學(xué)方法的醫(yī)患溝通不斷線教育模式夯實了基礎(chǔ)。

1 醫(yī)患溝通不斷線教學(xué)模式的特點

1.1 大一學(xué)生階段

我校醫(yī)學(xué)院嘗試從學(xué)生入學(xué)第一年起，即安排專門的臨床教師帶領(lǐng)學(xué)生到附屬醫(yī)院進行臨床工作的參觀學(xué)習(xí)。通過早期接觸臨床，引導(dǎo)他們初步了解目前醫(yī)患關(guān)系的狀態(tài)，體驗到來醫(yī)院看病的不僅有患者本人，更多的是他們的家屬，要學(xué)會與不同的對象進行溝通。同時通過播放一系列醫(yī)療糾紛報道，讓他們認(rèn)識到掌握醫(yī)患溝通技能的重要性，從而突出醫(yī)患溝通教育的必要性，引導(dǎo)他們對醫(yī)患關(guān)系進行正確思考。早期接觸臨床，有利于加強臨床思維的培養(yǎng)，促進基礎(chǔ)課程教學(xué)與專業(yè)知識相結(jié)合，深化學(xué)生對醫(yī)生職業(yè)的感情；更有利于他們正確認(rèn)識醫(yī)患關(guān)系以及提高醫(yī)患溝通技能[6]。

1.2 大三學(xué)生階段

筆者所在學(xué)校在大三開展了醫(yī)患溝通教育，教材為《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教程》[3]，重點講授了醫(yī)患溝通的定義、醫(yī)患溝通的內(nèi)涵、如何有效地溝通、醫(yī)患溝通相關(guān)法律知識、國內(nèi)外醫(yī)患溝通成功及失敗的案例等，讓醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通有更加系統(tǒng)、完整的認(rèn)識。在教學(xué)過程中注重臨床與實踐相結(jié)合，以醫(yī)療糾紛案例引導(dǎo)為主，也在逐步嘗試開展PBL教學(xué)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及自主學(xué)習(xí)能力。同時定期邀請附屬醫(yī)院臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師開展醫(yī)患溝通教育方面的講座，向?qū)W生們講述在臨床工作中如何與患者及其家屬溝通，溝通的技巧與注意事項等，并介紹醫(yī)院最近發(fā)生的糾紛，組織學(xué)生討論糾紛的起源，糾紛發(fā)生后如何處理，該吸取什么樣的經(jīng)驗、教訓(xùn)等。下一步計劃組織學(xué)生去醫(yī)院預(yù)見習(xí)及參加醫(yī)患溝通興趣小組，讓醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通有更加形象、具體的認(rèn)識。

1.3 臨床見習(xí)階段

在臨床見習(xí)課過程中，均由高年資教師帶教，除常規(guī)教學(xué)內(nèi)容外，通過國內(nèi)外醫(yī)患溝通成功案例、失敗案例，結(jié)合我院醫(yī)務(wù)部門調(diào)解糾紛的具體案例讓見習(xí)學(xué)生逐步了解、熟悉和掌握醫(yī)患溝通的方法、注意事項。在見習(xí)過程中如遇到醫(yī)患糾紛，帶教教師組織學(xué)生進行討論，深度挖掘該次醫(yī)患糾紛原因，討論如何避免和預(yù)防糾紛，最后由帶教教師總結(jié)經(jīng)驗[7]。見習(xí)結(jié)束后，帶教教師組織學(xué)生座談醫(yī)患溝通的體會，相互交流見習(xí)過程中的見聞和體會。

1.4 臨床實習(xí)階段

隨著臨床工作的深入，實習(xí)醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通的理解更加深入，也是臨床思維、臨床溝通能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)塑造的重要時期，要求帶教教師言傳身教，以自己的切身行動向?qū)嵙?xí)學(xué)生傳達醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)臨床思維，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)形象。為使我校醫(yī)學(xué)生能盡快適應(yīng)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角度轉(zhuǎn)變，提高臨床工作中處理醫(yī)患問題的能力，我們還有目的有計劃地開展了醫(yī)患溝通能力以及基本職業(yè)素質(zhì)等臨床技能教學(xué)。實習(xí)學(xué)生出科時，除考查專業(yè)理論、操作技能外，還將醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷作為出科的一項重要考核內(nèi)容，也在實習(xí)學(xué)生中嘗試使用我們前期自主構(gòu)建的醫(yī)患溝通評價體系[4]。

1.5 研究生、住院醫(yī)師階段

這個階段的醫(yī)患溝通教學(xué)主要從以下幾方面進行，第一是基礎(chǔ)理論知識的強化：臨床資深帶教教師在帶教過程中，從實際溝通問題切入結(jié)合小組討論等，在原有的基礎(chǔ)知識上進行補充與延伸；第二是將醫(yī)患溝通技能應(yīng)用于臨床實踐：鼓勵他們積極觀察臨床工作中所遇到的真實案例，將其整理成個人報告或撰寫評論，選取合適的溝通困難或糾紛案例進行情景再現(xiàn)，由導(dǎo)師引導(dǎo)他們進行正確的溝通交流并結(jié)合自身多年的臨床工作經(jīng)驗，總結(jié)出更可行、操作性更強的醫(yī)患溝通法則；第三是將醫(yī)學(xué)相關(guān)法律知識貫穿于整個教學(xué)過程中，增強研究生及住院醫(yī)師的法律意識，從根本上減少醫(yī)患糾紛與矛盾的發(fā)生；第四是在階段考核中結(jié)合形成性評價，終末考核以多站式形式結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人進行考核[5]。

2 融入臨床實踐教學(xué)方法改革的要點

2.1 各種教學(xué)方法相結(jié)合

筆者所在學(xué)校醫(yī)學(xué)教育在用好傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法(LBL)基礎(chǔ)上，積極開展以學(xué)生為主體，提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)，以將學(xué)生培養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)者的教學(xué)方法。不斷摸索學(xué)習(xí)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)患溝通教育方式，又引入并探索問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)、團隊教學(xué)法(TBL)、案例教學(xué)法(CBL)及角色扮演等教學(xué)方式。同時將“標(biāo)準(zhǔn)化病人”融合在這些方法中。幾種教育方法取長補短，互相結(jié)合，啟發(fā)學(xué)生，特別注重在教育教學(xué)過程中培養(yǎng)、鍛煉醫(yī)學(xué)生的思維能力、理解能力以及實踐應(yīng)用能力，在長期的教學(xué)實踐中不斷進步，最終形成較為穩(wěn)定的教學(xué)體系。

2.2 將理論知識靈活融合于臨床

研究表明臨床實踐教學(xué)至關(guān)重要，是掌握醫(yī)患溝通技巧的最佳時機。采取多種教學(xué)方式授課教學(xué)、角色模擬、專題討論、標(biāo)準(zhǔn)化病人和臨床經(jīng)驗交流相結(jié)合的方式外，還要求醫(yī)學(xué)生學(xué)會采用“換位思考”，使溝通由艱難變得溫暖[8]。臨床實踐過程中仔細(xì)觀察帶教教師、醫(yī)務(wù)人員如何與患者及其家屬溝通，了解其真實想法并耐心回答；學(xué)會評估與患者溝通過程中所獲取的哪些信息對治療方案的確定有重要意義，然后分小組探討；最后和帶教教師探討應(yīng)如何處理遇到的矛盾與糾紛等。帶教教師采取指導(dǎo)性實踐教學(xué)，通過這種交流互動學(xué)習(xí)，使醫(yī)學(xué)生能夠在較短時間內(nèi)更加重視眼神交流、情緒波動、肢體動作等非語言的交流信號，從中獲取更為重要和更為準(zhǔn)確的信息，說明臨床實踐教學(xué)方法對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)及提高有重要作用。注重教學(xué)情境、教學(xué)場景的設(shè)定，在具體問題、具體情境中，學(xué)到的知識與技能才是最為牢固的。在臨床實踐教學(xué)活動中，帶教教師引導(dǎo)學(xué)生積極參與，自主學(xué)習(xí)，自由發(fā)表意見，起到充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動性及提高醫(yī)患溝通能力的作用。

2.3 高年資醫(yī)生帶教

由臨床經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生帶教，帶教教師在授課前即有計劃地收集并匯總大量臨床醫(yī)患糾紛病例，結(jié)合當(dāng)下醫(yī)院臨床工作的需要，將醫(yī)學(xué)理論結(jié)合典型病例進行講解分析，同時根據(jù)曾發(fā)生的醫(yī)療糾紛或某些突發(fā)事件重點從細(xì)節(jié)處剖析醫(yī)患溝通，將經(jīng)典案例于臨床重現(xiàn)，組織臨床醫(yī)學(xué)生針對性展開討論，模擬醫(yī)患雙方，開展熱點辯論與中心發(fā)言，醫(yī)學(xué)生的自我溝通能力從中得到較大提高，自信心得以增強，在醫(yī)患溝通交流及言語表達等諸多方面都得到很大提高，極大地增強了各方面的學(xué)習(xí)興趣，課堂教學(xué)效果也很明顯[14]。各科高年資帶教教師在臨床實踐教學(xué)中對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力及基本技巧的提高起到無法替代的重要作用。

3 展望

新的教育模式可促進醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，要求醫(yī)學(xué)生學(xué)會提前與患者溝通交流，并在與不同患者的反復(fù)交流過程中鍛煉醫(yī)學(xué)生的溝通技巧，提高醫(yī)患溝通能力。也更好地提高臨床教學(xué)水平，將醫(yī)患溝通教程等方面的知識靈活應(yīng)用于臨床帶教中，促進學(xué)生全面學(xué)習(xí)，發(fā)散思維，同時促使臨床帶教教師不斷學(xué)習(xí)，提升自身知識水平。新的醫(yī)患溝通不斷線教育模式的開展，可顯著提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，同時對其他教育模式的改革有著極大的參考價值，我們后期也會進行一系列對照研究來進一步驗證該模式的有效性及可行性。

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