田 濤，李 寧，梁 璇，阮之平，郭 卉，姚 煜

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，陜西 西安 710061，tiantao0607@163.com)

惡性腫瘤已經(jīng)成為威脅我國城鄉(xiāng)居民生命健康的首要原因[1]。目前惡性腫瘤的治療強(qiáng)調(diào)在多學(xué)科協(xié)作模式下的綜合治療[2]，治療理念也從以疾病為中心過渡為以患者為中心，不僅要考慮疾病因素，還要考慮圍繞著患者的諸多社會經(jīng)濟(jì)因素。腫瘤患者具有疾病范圍廣、跨學(xué)科診療難度大、治療時間長、治療花費大、患者及家屬心理因素復(fù)雜等特點，因此腫瘤診療的決策和實施過程均需要在倫理原則下進(jìn)行。近年來飛速發(fā)展的腫瘤診療技術(shù)也使得人們不得不面對一系列前所未有的法律、倫理、社會問題，使得腫瘤治療的倫理困境越來越多。

然而，目前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀不容樂觀，涉及腫瘤專業(yè)的倫理教學(xué)更少之又少。主要表現(xiàn)在：把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)簡單地與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、思政教育混為一談；對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重視程度不夠；課時偏少；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)內(nèi)容陳舊，很難跟上目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)模式單一，僅以大課講授為主；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在學(xué)生臨床實踐前開課，學(xué)生的感性體驗不足；腫瘤學(xué)目前尚不在必修課之列，涉及腫瘤專業(yè)的倫理教學(xué)就更加匱乏等。因此，在腫瘤內(nèi)科的研究生實習(xí)教學(xué)中，如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的人文倫理素養(yǎng)，成為培養(yǎng)合格腫瘤科醫(yī)生的難題。

案例教學(xué)法(Case-based Learning，CBL)以病例為導(dǎo)向，在教師的指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)生開展廣泛的自學(xué)與討論，能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力，提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在一些臨床學(xué)科的教學(xué)實踐中取得了良好的教學(xué)效果[3-4]。現(xiàn)將腫瘤內(nèi)科常見的倫理問題及筆者所在腫瘤內(nèi)科關(guān)于案例教學(xué)法在研究生臨床實習(xí)階段倫理素養(yǎng)培養(yǎng)中的具體應(yīng)用，簡要匯報如下：

1 案例教學(xué)法的概念和要求

1.1 案例教學(xué)法的概念

案例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用就是將臨床工作中的典型病例引入課堂，向醫(yī)學(xué)生提供具有代表性的臨床情景，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生利用已有的理論知識分析并解決實際問題的一種教學(xué)方法，在醫(yī)學(xué)教育中符合臨床醫(yī)學(xué)教育的特點[5]。

在課堂上，這種教學(xué)模式以案例為核心，以學(xué)生為主體，以教師為指導(dǎo)，廣泛開展小組討論式教學(xué)。因此，案例教學(xué)法更注重培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生的語言表達(dá)能力。該教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科中廣泛應(yīng)用，產(chǎn)生了良好的教學(xué)效果。案例教學(xué)法貼近臨床，便于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維，同時將知識點融入病例討論，使醫(yī)學(xué)生對知識點的掌握從感性認(rèn)識升華到理性認(rèn)識，從而達(dá)到知識的內(nèi)化。

1.2 對教學(xué)主體的要求

與講授式教學(xué)模式不同，在該教學(xué)模式下，學(xué)生與教師的地位以及在教學(xué)活動中的作用發(fā)生了變化。總體而言，對教師的要求如下：①課前精心準(zhǔn)備合適的病例，必須具備扎實的臨床基本理論與技能，能將臨床思維巧妙地融入所選擇的病例中。這就要求教師從學(xué)生臨床主管的典型病例出發(fā)，整合患者的就醫(yī)信息，高度凝練病例的知識點，設(shè)計課堂討論環(huán)節(jié)；②課堂上精心引導(dǎo)討論，必須具備較好的組織能力和廣博的知識儲備，以應(yīng)對學(xué)生討論過程中遇到的各種問題。這就要求教師能在有限的教學(xué)時間內(nèi)，組織學(xué)生就難點和重點進(jìn)行討論，并根據(jù)學(xué)生的掌握情況進(jìn)行高度的概括和總結(jié)。

對學(xué)生的要求如下：①具有本專業(yè)的知識背景，能較為容易地從病例中提煉出相關(guān)的知識點；②較強(qiáng)的自學(xué)能力，能夠在案例中發(fā)現(xiàn)問題，并可根據(jù)教學(xué)材料找到解決問題的方法；③較強(qiáng)的語言表達(dá)能力，能夠在討論環(huán)節(jié)與教師和其他學(xué)生產(chǎn)生良性互動。

1.3 可行性分析

醫(yī)學(xué)生在本科階段均接受了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的大課教學(xué)，具有一定的知識背景。教師可以充分利用學(xué)生的這一知識背景，結(jié)合臨床典型病例，通過“學(xué)生自學(xué)、教師指導(dǎo)討論”的形式，再次將基本的倫理原則形成新知識，在有效的教學(xué)時間內(nèi)取得較好的教學(xué)效果。

教學(xué)對象為西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部(以下稱“我校”)研究生，已經(jīng)具備一定的自主學(xué)習(xí)能力、從事了一段時間的臨床實踐，能夠按照案例教學(xué)法的要求開展自主學(xué)習(xí)。

在臨床腫瘤學(xué)的研究生教學(xué)中，我校較早開展了案例教學(xué)法，具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗；同時，我校腫瘤學(xué)是國家臨床重點?？疲委熇砟钜?guī)范，病例資源豐富，可以為教學(xué)提供大量的典型病例，特別是從研究生臨床實踐過程中提煉的典型病例更能令學(xué)生產(chǎn)生共鳴，深入理解臨床腫瘤學(xué)和倫理學(xué)的基本原則和規(guī)范。目前的研究生教學(xué)尚未開展有關(guān)倫理的教學(xué)，沒有特定的教學(xué)時間。將倫理原則融入實際病例討論中，不僅可以幫助研究生完成臨床腫瘤學(xué)的既定教學(xué)內(nèi)容，而且還可以培養(yǎng)他們的倫理素養(yǎng)。

2 腫瘤患者的特殊倫理問題

2.1 腫瘤患者的知情同意權(quán)

患者的知情同意權(quán)是患者的基本醫(yī)療權(quán)利，即患者有權(quán)知曉自己的病情，同時在醫(yī)生實施醫(yī)療行為時，必須就醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療花費及其他可能出現(xiàn)的情況向患者詳細(xì)說明，患者有同意實施或拒絕實施的權(quán)利。腫瘤疾病的特點注定多使用有創(chuàng)性、侵入性診斷手段和毀損性、損傷性治療手段，比如病灶穿刺活檢術(shù)、化療造成的毒副作用等。這些勢必會對患者造成極大的生理和心理傷害。因此，在開展診療活動之前，應(yīng)讓患者充分知曉病情和理解診療過程所帶來的傷害是保證臨床工作順利實施的關(guān)鍵。

然而，由于腫瘤疾病的復(fù)雜性、腫瘤治療的特殊性和人們對腫瘤認(rèn)識的不足，許多人對腫瘤具有極大的恐懼感，特別是在晚期患者身上表現(xiàn)更為突出。如果不對此類患者進(jìn)行保密性醫(yī)療，這種打擊往往會使患者喪失信心，拒絕治療，甚至出現(xiàn)自殺傾向。同時，在實際醫(yī)療實踐中，患者家屬因為各種各樣的原因，也不愿患者知曉自己的病情，經(jīng)常代替患者作出醫(yī)療決策[6]。對于醫(yī)生而言，在我國傳統(tǒng)文化的影響下，也更愿意與患者家屬共同商量醫(yī)療措施。這些都會與患者享有的知情同意權(quán)發(fā)生一定的倫理沖突。

2.2 腫瘤患者的治療選擇權(quán)

腫瘤診療目前強(qiáng)調(diào)在多學(xué)科協(xié)作的模式下開展綜合治療，因此涉及的檢查種類繁多，治療手段復(fù)雜。合理有序地制定診療決策是癌癥臨床獲益的關(guān)鍵。對于一般疾病，醫(yī)生會根據(jù)患者病情作出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策。但腫瘤治療的特殊性在于：①晚期患者臨床緩解率不高，治療方案療效有限，遠(yuǎn)沒有達(dá)到人們的預(yù)期；②治療的毒副作用較大，成為人們拒絕治療的原因之一；③經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，往往出現(xiàn)花了很多代價但無法取得臨床獲益或獲益有限；④許多腫瘤治療領(lǐng)域沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案，更多的治療決策是在與患方商量中得出；⑤患者及家屬的心理狀態(tài)受療效影響的程度很大；⑥社會公眾及患者親朋對治療帶來的壓力。因此，醫(yī)生在制定醫(yī)療決策時除上述因素外，還會受到醫(yī)療安全、人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)效益等多種因素的影響。

在我國的傳統(tǒng)文化中，強(qiáng)調(diào)家庭主權(quán)，醫(yī)療決策也不例外，需要家庭成員共同決定。加之，許多家屬不愿意將病情如實告知患者，因此在醫(yī)療實踐中，存在家屬參與醫(yī)療決策制定的情況，他們多考慮的是親情、感情、社會輿論，甚至是經(jīng)濟(jì)代價。對于患者而言，受文化水平、經(jīng)濟(jì)條件、家庭情況、就醫(yī)條件等制約，有時也不能作出最有利于自己的醫(yī)療決策。這些都需要醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療原則和倫理原則的框架下耐心解釋[7]。

2.3 對腫瘤患者的臨終關(guān)懷問題

與其他患者不同，晚期腫瘤患者典型的心理特點為：①認(rèn)為腫瘤在目前為絕癥，一輪又一輪痛苦的治療沒有帶來生存時間的延長，使患者與疾病作的內(nèi)化斗爭的信心逐漸喪失，存在著極大的焦慮和抑郁；②患者臨終前往往神志清楚，無效的治療帶來的更多是對死亡的恐懼；③渴望被告知生命的時間和渴求積極的治療；④對于身后事的安排，不希望給家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

因此，在對晚期腫瘤患者進(jìn)行臨終關(guān)懷的時候，首要的倫理原則為尊重生命。完整的生命過程包括死亡，因此必須幫助患者及家屬樹立正確的死亡觀，正視死亡、面對死亡、接受死亡。其次有選擇的放棄治療，注重生活質(zhì)量。對于晚期腫瘤患者，抗腫瘤治療幾乎無效，或由于身體原因無法接受抗腫瘤治療，因而放棄某些治療，尊重疾病的自然病程也是符合倫理規(guī)范的。控制癥狀的治療，如止痛、止吐、通便等更顯重要。有創(chuàng)的搶救措施諸如心肺復(fù)蘇、氣管切開等對于已經(jīng)接近死亡而沒有恢復(fù)健康可能的晚期腫瘤患者而言，是沒有倫理學(xué)價值的[8]。

3 案例教學(xué)法在倫理教學(xué)中的實踐

3.1 教學(xué)流程設(shè)計

根據(jù)案例教學(xué)法的特點和臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的實際情況，制定如下的教學(xué)流程：

課前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)。教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，準(zhǔn)備典型病例，制作幻燈供學(xué)生課前討論。典型病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)：①診療過程規(guī)范，能體現(xiàn)臨床腫瘤學(xué)診療思維和診療規(guī)范，如典型的轉(zhuǎn)化治療成功的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病例；②最好選擇研究生實習(xí)階段分管的病例；③各種醫(yī)學(xué)資料及患者資料齊全，如患者的受教育水平、家庭經(jīng)濟(jì)條件、家庭成員組成、醫(yī)保關(guān)系等；④具有明確的倫理問題，如是否應(yīng)該如實告知患者病情、家屬是否可以代替患者進(jìn)行決策、臨終前是否放棄有創(chuàng)搶救等。研究生課前自學(xué)并集體討論1周，形成初步討論意見。除醫(yī)學(xué)處理原則外，醫(yī)學(xué)生還必須就病例中體現(xiàn)的倫理問題進(jìn)行充分討論。

課堂討論環(huán)節(jié)。教師留出足夠的課堂時間進(jìn)行病例的倫理討論。首先請研究生提出病例所涉及的倫理問題，其次請研究生根據(jù)倫理原則進(jìn)行分析，最后教師總結(jié)歸納。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，實際的病例可能較好地體現(xiàn)了倫理原則，也可能沒有體現(xiàn)相應(yīng)的倫理原則；學(xué)生對倫理問題的分析可能符合實際病例的發(fā)展，也可能與實際情況相左，教師無須全盤肯定或否定，但學(xué)生的發(fā)言必須在醫(yī)學(xué)和倫理框架下有理有據(jù)。如分析是否需要告知患者疾病實情時，學(xué)生需要闡明的是患者的認(rèn)知水平是否可以正確地認(rèn)識疾病，患者知情后對后續(xù)的診療是否會產(chǎn)生不利影響，患者家屬的意愿等。如分析患者是否在此階段可以選擇放棄治療，學(xué)生需要闡明的是目前診療的水平是否已經(jīng)達(dá)到瓶頸，患者的家庭經(jīng)濟(jì)因素是否無法支撐患者進(jìn)行下一步診療，患者的認(rèn)知水平是否無法接受下一步診療，患者的社會支持是否無法滿足下一步診療的需要等。如分析患者臨終前所采用的治療手段，學(xué)生需要闡明的是患者目前的最大痛苦是否可以用現(xiàn)有的治療手段控制，患者及家屬是否還有未盡的愿望，患者是否有關(guān)于死亡過程的意愿表達(dá)，患者死亡對家庭及社會的影響等。

課后鞏固練習(xí)環(huán)節(jié)。學(xué)生根據(jù)本節(jié)課學(xué)習(xí)的倫理要點，分析自己分管患者的診療過程，完成作業(yè)。

3.2 教學(xué)效果評價

首先，案例教學(xué)法將倫理原則融入實際的病例討論中，使學(xué)生對倫理問題產(chǎn)生了直觀的感受，有利于學(xué)生對抽象倫理原則的理解。

其次，案例教學(xué)法貼近臨床實際，符合臨床診療思維。學(xué)生在腫瘤學(xué)的框架下討論倫理沖突，在倫理原則的范圍內(nèi)討論治療熱點，有利于學(xué)生從醫(yī)學(xué)和倫理兩方面理解當(dāng)今腫瘤治療的熱點和前沿問題，為今后的臨床決策奠定基礎(chǔ)。

最后，案例教學(xué)法促進(jìn)學(xué)生不斷加強(qiáng)自主學(xué)習(xí)，同時也促進(jìn)教師不斷學(xué)習(xí)，拓展知識面，充分體現(xiàn)了教學(xué)相長的理念。

3.3 案例實施

以晚期肺癌患者的知情同意權(quán)和治療決策權(quán)為例，應(yīng)用案例教學(xué)法進(jìn)行倫理教學(xué)。

3.3.1 課前準(zhǔn)備。

教師于課前2周集體備課，明確教學(xué)目的并制作病例幻燈。主要包括以下內(nèi)容：①患者以咳嗽1月余為主訴入院，根據(jù)檢查確診為肺癌肝轉(zhuǎn)移(驅(qū)動基因野生型)；②患者的一般情況，包括受教育水平、家庭經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)保報銷情況、家庭成員情況等；③患者家屬不允許醫(yī)生如實告知患者病情；④患者詢問病情，希望獲知真實病情；⑤醫(yī)生與患者家屬商量后隱瞞患者病情，告知其為“肺炎”；⑥患者家屬因醫(yī)保不報銷的因素拒絕使用培美曲塞而使用多西他賽化療，但并未告知患者；⑦給予2周期化療后復(fù)查提示肝轉(zhuǎn)移病灶增大，患者自行在病案室復(fù)印病歷后獲知疾病真實情況；⑧患者要求使用靶向治療聯(lián)合化療，但患者家屬因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遲遲不愿交錢治療。

3.3.2 課堂討論。

在課堂上要求學(xué)生分組對病例中涉及的倫理問題進(jìn)行討論，教師根據(jù)學(xué)生討論內(nèi)容進(jìn)行引導(dǎo)，幫助學(xué)生理解倫理原則。教師引導(dǎo)學(xué)生重點討論晚期肺癌的診療原則、對患者病情如實告知的義務(wù)與策略、保密性醫(yī)療原則在晚期腫瘤患者中的利弊分析、家屬決定治療策略的合理性、高額抗腫瘤藥物的社會倫理問題，引發(fā)學(xué)生的思考，同時幫助學(xué)生歸納總結(jié)出上述倫理沖突的應(yīng)對方法。

3.3.3 課后練習(xí)。

布置課后練習(xí)，學(xué)生根據(jù)自己主管的患者實際情況，分析該患者就診過程中的倫理沖突，并提出解決的方法。

4 總結(jié)

應(yīng)用案例教學(xué)法實施教學(xué)，在臨床腫瘤學(xué)研究生倫理教學(xué)中取得了較好的效果。在課堂上，學(xué)生結(jié)合具體病例的情況，根據(jù)相應(yīng)的倫理原則展開討論，既獲得了專業(yè)知識，也加深了對腫瘤內(nèi)科常見倫理問題的理解。在隨后的考核環(huán)節(jié)中，研究生掌握倫理原則的情況良好，普遍對此教學(xué)方法認(rèn)可。

[1] Siegel R，Ward E，Brawley O，et al．Cancer statistics，2011：the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths[J]．CA cancer J Clin，2011，61(4)：212-236．

[2] 阮之平，梁璇，郭卉，等.MDT模式指導(dǎo)下NCCN指南在腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016，30(5)：580-582.

[3] 謝富華,徐米清,熊旭明,等.CBL教學(xué)與PBL教學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中的運用及比較[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013(6):95-96.

[4] 王長遠(yuǎn)，泰儉，王晶，等．CBL結(jié)合PBL在留學(xué)生急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2013,12(5):484-486．

[5] 宮晨莊, 亮邱紅, 胡廣原, 等. PBL和CBL相結(jié)合在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志, 2017, 14(11): 1168-1172.

[6] 黃媛媛,叢亞麗.對家屬參與惡性腫瘤治療決策合理性的倫理反思[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2017,30(3):315-318.

[7] 黃媛媛,魏智民,叢亞麗.惡性腫瘤最佳治療決策的實證調(diào)查與倫理探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017，38(3B):95-97.

[8] 王肖,張杰,杜賢進(jìn),等.癌癥姑息治療的臨床意義和社會倫理思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版)，2009，30(4):74-76.