劉伶俐 ，賀一墨 ，劉祥德

(1 陸軍軍醫(yī)大學(xué)政治理論與人文社科系，重慶 400038，tmmuliull@163.com； 2 陸軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系，重慶 400038； 3 陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科，重慶 400038)

醫(yī)患信任是醫(yī)患雙方達成的一種特殊信任關(guān)系，主要包括患方對于醫(yī)方技術(shù)能力和道德行為的信任以及醫(yī)方對于患方合作行為的信任[1]。醫(yī)患信任是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療活動得以順利開展的關(guān)鍵。近些年來，隨著醫(yī)學(xué)高新技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療技術(shù)水平得到大幅度提高，人類平均壽命也大大延長。然而，醫(yī)患信任卻遭遇嚴(yán)重困境，醫(yī)患關(guān)系日益緊張。從多方面探究醫(yī)患信任危機的形成原因及解決之道，對于改善醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。筆者擬從醫(yī)學(xué)高新技術(shù)層面探討這一問題。

1 醫(yī)學(xué)高新技術(shù)條件下的醫(yī)患信任現(xiàn)狀

1.1 患者對醫(yī)方的信任度總體較高

醫(yī)學(xué)高新技術(shù)是建立在最新科學(xué)理論基礎(chǔ)之上的尖端醫(yī)療技術(shù)，不僅包括各種高精尖醫(yī)療設(shè)備，也包括醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)先的知識、經(jīng)驗和技能。目前在我國，醫(yī)學(xué)高新技術(shù)資源主要集中在三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院，且等級越高的醫(yī)院，擁有的高新技術(shù)資源越豐富[2]，也越容易受到患者追捧。據(jù)筆者2016年對重慶某三級甲等醫(yī)院的調(diào)查[3]顯示：近六成患者是因為自感病情較重或下級醫(yī)院無力處理才到三甲醫(yī)院就診，而42.31%的人則是不管病癥大小都會首選三甲醫(yī)院；他們選擇三甲醫(yī)院的理由，主要是因為“醫(yī)生技術(shù)水平高”(85.90%)和“醫(yī)療設(shè)備先進”(75.21%)；而在實際就醫(yī)過程中，也分別有78.21%和70.09%的人對上述兩項最為滿意；對于三甲醫(yī)院的儀器檢查結(jié)果，70.09%的人持接受和信任態(tài)度，即使數(shù)據(jù)顯示身體并無大礙，他們也會因“可以放心了”而心情愉悅。梁立智等[4]2014年對北京多家三甲醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果也顯示，患者認為北京大醫(yī)院醫(yī)患之間總體上“比較信任”?？梢姡卺t(yī)學(xué)高新技術(shù)條件下，大部分患者對醫(yī)院和醫(yī)生有著較高的期望值和信任度。

1.2 醫(yī)患信任關(guān)系的穩(wěn)定性較弱

盡管“大部分患者信任醫(yī)生”已成為很多調(diào)查的共同結(jié)論，但如果將調(diào)查進一步細化，可發(fā)現(xiàn)這些信任并非穩(wěn)定的、一成不變的。據(jù)39健康網(wǎng)2008年的調(diào)查[5]顯示：有八成人表示不完全信任醫(yī)生，為了確診病情，有六成人會跑多家醫(yī)院進行檢查對比。戴元光等[6]2012年對上海、山東、浙江、新疆4地民眾的調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示，對醫(yī)生“總是信任”的占12.8%，“大部分時候信任”的占73.8%，“不信任”的占13.4%；而在醫(yī)學(xué)高新技術(shù)相對集中的上海，民眾在高度認同就醫(yī)便捷性的同時，對醫(yī)生的信任度評價并未增加，“大部分情況信任”+“總是信任”的比例為77%，比其他三個地區(qū)低10%～15.2%。不難想象，這些信任中帶有懷疑的患者，在診治過程中如能處處如愿，其對醫(yī)方的信任度自然會保持或增強；但如果某些診療環(huán)節(jié)與其期望不符，則很有可能轉(zhuǎn)而懷疑醫(yī)生和醫(yī)院，從而引發(fā)不滿。

1.3 醫(yī)患雙方對信任的評價差異較大

2013年，國家衛(wèi)生計生委在全國范圍內(nèi)開展了第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，結(jié)果顯示：87.9%的門診患者和85.5%的住院患者表示信任醫(yī)務(wù)人員(城市地區(qū)的信任比例略低于農(nóng)村地區(qū))[7]。而在醫(yī)務(wù)人員方面，自感患者信任自己的只有47.9%，表示一般的有42.4%，認為患者不信任自己的占9.7%[8]。進一步追蹤數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，按照醫(yī)院(包括樣本地區(qū)中所有三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心排序，醫(yī)務(wù)人員認為患者信任自己的比例依次遞增，分別為44.4%、52.3%、53.7%，認為患者不信任自己的比例依次遞減(12.7%、6.0%、5.1%)[8]?？梢姡t(yī)患雙方對于醫(yī)患信任的評價存在差異，且這種差異并未隨著醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用而縮小，反而有加大之勢，擁有醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的大醫(yī)院醫(yī)生，受信任感反而比基層醫(yī)療單位低。

1.4 信任缺乏對醫(yī)患關(guān)系的影響較廣

據(jù)醫(yī)米網(wǎng)2016年調(diào)查顯示，73%的醫(yī)生認為我國醫(yī)患關(guān)系呈日益惡化的趨勢，而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的最大誘因，85%的醫(yī)生認為是“醫(yī)患雙方缺乏溝通信任”。程俊等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，等級越高的綜合性醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系和諧程度的評價越低。另據(jù)調(diào)查[11]，在二、三級醫(yī)院，暴力傷醫(yī)事件逐年增加，發(fā)生醫(yī)院從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%,每年發(fā)生6次及以上的醫(yī)院，從2008年的4.5%上升至2012年的8.3%；醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)事件屢屢發(fā)生，不僅嚴(yán)重干擾了醫(yī)院的正常診療秩序，也給醫(yī)務(wù)人員帶來了身心傷害，有六成醫(yī)務(wù)人員認為當(dāng)前執(zhí)業(yè)環(huán)境較差，近四成有過轉(zhuǎn)行念頭，16%表示“堅決不同意孩子學(xué)醫(yī)或從醫(yī)”。當(dāng)然，也有醫(yī)生因懼怕醫(yī)患沖突而在工作中小心謹慎，不愿冒險、不敢創(chuàng)新，或者更多地應(yīng)用高新技術(shù)檢查以免漏診誤診，從而形成惡性循環(huán)，使醫(yī)患間的信任度進一步下降。

2 影響醫(yī)患信任的高新技術(shù)原因

影響醫(yī)患信任的原因是多方面的，社會大環(huán)境的影響，醫(yī)療體制機制的缺陷，經(jīng)濟、法律制度的不合理以及醫(yī)患雙方的各自原因等，都可能導(dǎo)致醫(yī)患信任度下降。從醫(yī)學(xué)高新技術(shù)層面來看，主要是它在應(yīng)用中顯示的某些特性與患者期望、需求或能力存在一定矛盾，加大了醫(yī)患之間的隔閡，影響了醫(yī)患之間的信任。

2.1 醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的前沿性與患者醫(yī)學(xué)知識欠缺的矛盾

醫(yī)學(xué)高新技術(shù)是走在醫(yī)學(xué)前沿的先進技術(shù)，它的不斷涌現(xiàn)，給廣大患者帶來了新的希望。但是，它的前沿性與尖端性，也使本來就很復(fù)雜的醫(yī)學(xué)變得更加高深難懂，普通患者由于醫(yī)學(xué)知識欠缺，在診療過程中常常處于信息弱勢地位。從心理學(xué)角度講，人們面對自己不熟悉的事物，有時會充滿好奇與期待，有時則會感到懷疑和恐懼。而患者生病時，情緒波動大，易出現(xiàn)緊張、焦慮、多疑等不良情緒或心理變化，對先進醫(yī)療技術(shù)的美好期望和對未知事物的懷疑、恐懼交織在一起，容易陷入 “半信半疑”“患得患失”的矛盾狀態(tài)，因而溝通需求更為強烈，迫切希望通過醫(yī)生了解診療的相關(guān)信息，以便對醫(yī)生的技術(shù)能力和是否接受高新技術(shù)診療作出判斷。然而，擁有高新醫(yī)療技術(shù)的大醫(yī)院醫(yī)生常常處于超負荷工作狀態(tài)，沒有時間和精力與患者進行充足有效的溝通，或者因溝通困難而不愿與患者多交流，更沒有針對性地消除患者心中的疑慮，從而使患者對醫(yī)生的信任度下降。

2.2 醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的局限性與患者期望值過高的矛盾

醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的大量應(yīng)用，改善了疾病診療手段，拓寬了疾病干預(yù)領(lǐng)域，減少了創(chuàng)傷，提高了療效[12]，為廣大患者帶來了福音。但是，醫(yī)學(xué)并非萬能的，醫(yī)學(xué)高新技術(shù)也有很多局限性，即使醫(yī)生竭盡全力而為，也難免有力不從心之處。比如，有的疾病盡管采用了各種現(xiàn)代化檢查手段，經(jīng)過了多級醫(yī)生會診，仍然不能明確其診斷；有的惡性腫瘤和慢性病，即使應(yīng)用了新方法、新藥物，也只能緩解癥狀，不能從根本上解決問題；有的高新檢查手段和治療方法，可能會引起出血、感染、臟器穿孔等并發(fā)癥，存在一定風(fēng)險；有的高新技術(shù)尚未完全成熟，效果無法確定，甚至?xí)铀俨∏閻夯瘜?dǎo)致死亡……然而，一些患者受自身文化、知識的限制，不能正確認識和客觀看待醫(yī)學(xué)的局限性，更沒有意識到醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的風(fēng)險性和不確定性，想當(dāng)然地認為進了大醫(yī)院就進了保險箱，應(yīng)用了高新技術(shù)就應(yīng)該有好的診療效果。面對此類患者，如果醫(yī)生溝通不到位，或表現(xiàn)出對高新技術(shù)的過于自信甚至夸大其詞，表面上看是贏得了患者的信任，實則是增加了醫(yī)患沖突的隱患。一旦治療結(jié)果達不到患者的預(yù)期目標(biāo)，就有可能懷疑醫(yī)生未盡責(zé)或醫(yī)術(shù)有問題，從而產(chǎn)生過激行為。

2.3 醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的“貴族性”與患者支付能力有限的矛盾

醫(yī)學(xué)高新技術(shù)由于研發(fā)時間長、投入成本大、技術(shù)要求高，往往存在設(shè)備貴、維護貴、收費貴等“貴族性”特征。如目前二級以上醫(yī)院普遍配置的CT設(shè)備[2]，大部分由國外進口，中高端機型價格在1000萬元以上，年運營成本100萬元以上，低端機型價格也要數(shù)百萬元[13-14]。檢查費用則因部位和檢查項目而異，因此，此類技術(shù)的費用，可能只有部分人群能輕松承受。對于大多數(shù)患者來說，由于家庭經(jīng)濟條件并不寬裕、醫(yī)保報銷比例不高等原因，往往存在支付能力有限的問題，希望在享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的同時，盡可能地降低費用。而在整個醫(yī)療活動中，醫(yī)生占據(jù)著主導(dǎo)地位，做何種檢查、采用何種治療方法、應(yīng)用何種藥物等，都取決于醫(yī)生的建議或決定，患者難以控制醫(yī)療消費的項目與數(shù)量。在這個過程中，一些醫(yī)生可能會為了謀求自身利益而過度應(yīng)用高新診療技術(shù)，或為了規(guī)避醫(yī)療責(zé)任而進行大撒網(wǎng)似的全面檢查、重復(fù)檢查，導(dǎo)致醫(yī)療費用大幅增加，容易引發(fā)患者對醫(yī)生醫(yī)德的質(zhì)疑；即使是合理的、必要的診療項目，也可能會因為缺乏必要的解釋和溝通，而使患者對醫(yī)生的動機和能力產(chǎn)生懷疑，增加不信任感。

2.4 醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的“非人性”與患者人文需求增加的矛盾

醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的“非人性”主要體現(xiàn)在三個方面：一是高新診斷技術(shù)的精確性，使醫(yī)生在診病時更加依賴于各種高新設(shè)備和檢查數(shù)據(jù)，常規(guī)問診和體格檢查被簡化，醫(yī)患之間的密切關(guān)系被機器阻隔，變成了“人-機-人”的間接關(guān)系。二是醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的精細化，使醫(yī)學(xué)分科越來越細，醫(yī)生的專業(yè)化程度越來越高，導(dǎo)致人體被碎片化、疾病被局部化，患者作為“社會人”的屬性被淡化。三是在高新技術(shù)條件下，不僅機器人參與診療已成為現(xiàn)實，而且有的醫(yī)生也似乎變成了機器，態(tài)度冰冷，診療過程程序化、模塊化，即使有些憑主觀思維和經(jīng)驗判斷就能把握的疾病,也要尋求影像和數(shù)據(jù)的支持，缺乏針對性和人情味。而從患者方面來說，隨著社會的進步和人們受教育程度的增加，患者的平等意識、參與意識和權(quán)利意識逐漸增強，他們不再滿足于以往的被動求醫(yī)角色，而是希望能與醫(yī)生平等交流，能在診療中受到重視和公平對待，能享受到更多的人性化服務(wù)。然而，醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的“非人性”表現(xiàn)，恰恰忽略了患者作為“人”的情感需求和社會需要，容易導(dǎo)致患者不滿，進而影響到對醫(yī)生的信任。這就不難理解，為什么學(xué)歷越高、收入越高、經(jīng)常去高等級醫(yī)院的患者，對醫(yī)生的信任度反而相對越低[6]。

3 醫(yī)學(xué)高新技術(shù)條件下的醫(yī)患信任修復(fù)

醫(yī)患信任修復(fù)，是一項大工程，需要醫(yī)患雙方、政府職能部門和社會各界的共同努力。但從醫(yī)患關(guān)系來說，由于醫(yī)方在醫(yī)療活動中始終處于主導(dǎo)地位，在醫(yī)學(xué)高新技術(shù)應(yīng)用中更是擁有專業(yè)優(yōu)勢，這就決定了醫(yī)方應(yīng)成為醫(yī)患信任修復(fù)的主力軍。

3.1 加強醫(yī)患溝通，增進相互了解

醫(yī)患溝通是連接醫(yī)患雙方的橋梁，也是增進醫(yī)患了解、促進相互信任的基礎(chǔ)。據(jù)調(diào)查，醫(yī)學(xué)高新技術(shù)條件下，絕大多數(shù)患者對醫(yī)患溝通有著較高的需求，希望與醫(yī)生進行充足有效的溝通；但醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀離患者需求還有距離，約1/3的患者評價一般甚至不滿意[3]。因此，在醫(yī)學(xué)高新技術(shù)條件下，面對“時間緊、任務(wù)重”的現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員不僅要重視溝通，還要努力提升溝通技巧，在有限的時間內(nèi)，既要善于引導(dǎo)患者說出自己需要的信息，如病史、癥狀、心理狀況、愿望需求及家庭社會背景等，以便制定更恰當(dāng)?shù)脑\療方案；也要運用通俗易懂的語言，借助圖片、模型、檢查數(shù)據(jù)等，盡可能地傳遞出患者需要的信息，如病情輕重、檢查目的、治療方案、所需費用、風(fēng)險預(yù)后以及醫(yī)院的診療水平等，以縮小醫(yī)患雙方在專業(yè)知識和認知上的差距，減輕患者因陌生而產(chǎn)生的警惕感和猜疑心，降低其對高新技術(shù)和疾病預(yù)后的過高期望值，從而增加對醫(yī)生的信任度和依從性。

3.2 合理選用技術(shù)，力求最佳效果

調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的治療效果、風(fēng)險和費用是患者最為關(guān)注的問題[3]。效果好、風(fēng)險低、費用少，患者自然會滿意而歸，對醫(yī)生的信任度也會大大增加。但是，醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的局限性和高昂費用，決定了它難以做到讓每一位患者絕對滿意，而只能是在綜合評估、權(quán)衡利弊的前提下，通過合理選用技術(shù)來達到相對最佳的效果。同時，盡管醫(yī)學(xué)高新技術(shù)為臨床診療提供了更多選擇，也為眾多患者帶來了實實在在的益處；但醫(yī)學(xué)高新技術(shù)并非適用于所有患者，而且有些問題也并非只有高新技術(shù)才能解決，尤其是當(dāng)某種技術(shù)尚存缺陷或患者經(jīng)濟能力不足時，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)審慎考慮“能不能用”“該不該用”和“如何更好運用”的問題。因此，醫(yī)務(wù)人員在制定診療方案時，應(yīng)在有效溝通的基礎(chǔ)上，堅持“最優(yōu)化原則”, 遵循由簡到繁、由廉到貴的順序，將生命質(zhì)量和社會價值相結(jié)合,綜合權(quán)衡醫(yī)生的技術(shù)能力和患者的病情需要、經(jīng)濟狀況、家屬愿望等，合理選擇和實施醫(yī)療技術(shù)，力求做到療效最佳、損傷最小、痛苦最輕、花費最少，以最小的代價獲取最大限度的效益，堅決克服技術(shù)主義傾向和唯利是圖思想。

3.3 注重人文關(guān)懷，減少醫(yī)患隔閡

醫(yī)學(xué)遠非單純的自然科學(xué)，它有三個重要屬性：科學(xué)的醫(yī)學(xué)、技術(shù)的醫(yī)學(xué)和人的醫(yī)學(xué)[15]。醫(yī)生心中如果缺乏對患者的同情、憐憫和關(guān)愛，再先進的技術(shù)也會貶值。事實上，在醫(yī)學(xué)高新技術(shù)應(yīng)用中缺乏人文關(guān)懷，正是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患信任出現(xiàn)危機的重要原因之一。因此，醫(yī)務(wù)人員不僅要運用先進技術(shù)醫(yī)治患者，還要努力提升人文素養(yǎng)，在技術(shù)應(yīng)用中盡可能地融入人性的關(guān)愛與呵護。如接診時態(tài)度親和有禮，問診時不生硬打斷患者講述，開出儀器檢查單前給予必要解釋并征得患者同意，做檢查時對行動不便的患者給予適當(dāng)協(xié)助等，這些都能減輕技術(shù)應(yīng)用帶來的阻隔感和冰冷感，傳遞出醫(yī)者的仁愛之心，使患者感到自己被重視、被尊重、被關(guān)愛。只要醫(yī)務(wù)人員是發(fā)自內(nèi)心地尊重、理解患者的感受，關(guān)注患者的愿望需求，設(shè)身處地為患者著想，都能贏得患者對醫(yī)務(wù)人員的信任。

3.4 推行患者教育，提升患者素養(yǎng)

醫(yī)患關(guān)系是一種雙向關(guān)系，僅有醫(yī)生的努力和付出，沒有患者的理解和配合，醫(yī)患信任也就無從談起。靳光輝等[16]認為，具備一定的理解、溝通和適應(yīng)能力，有較好的依從性，對醫(yī)生能夠保持起碼尊重和禮節(jié)的患者，才能算是具有良好患者素養(yǎng)的好病人。但現(xiàn)實中還有不少患者由于醫(yī)學(xué)知識欠缺、理解能力受限、自身修養(yǎng)不足等原因，離這樣的標(biāo)準(zhǔn)還有一定距離，這也是一些醫(yī)生服務(wù)態(tài)度差、不愿與患者溝通的重要原因。因此，推行患者教育，幫助患者提升就醫(yī)素養(yǎng)，對于增強醫(yī)患溝通的有效性、促進醫(yī)患信任修復(fù)至關(guān)重要。醫(yī)院要充分利用網(wǎng)站、微博、微信等現(xiàn)代傳播媒介以及宣傳欄、宣傳畫等傳統(tǒng)傳播方式，宣傳醫(yī)院的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和醫(yī)生的專業(yè)特長，介紹疾病知識、就醫(yī)流程以及就診中的注意事項等，使患者在就醫(yī)前就對醫(yī)院、醫(yī)生、疾病、就醫(yī)有一個初步認識，從而更好地參與醫(yī)患溝通和共同決策。同時，在住院患者中定期開展?？菩越】到逃?，利用論壇、微信群對出院患者進行適時指導(dǎo)等，這些都可以對患者提供最大限度的幫助，從而有利于醫(yī)患信任的最終實現(xiàn)。