張俊義

(首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京 101300，jyz0819@sina.com)

2007年，一名孕婦因丈夫(存在事實婚姻)拒簽剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書而死亡；2017年，另一名孕婦要求剖宮產(chǎn)手術(shù)卻不得，因疼痛難忍而跳樓身亡。雖然這兩起悲劇皆屬極端個案，但這對于孕婦及胎兒來說都是滅頂之災(zāi)。本可挽留卻無奈逝去的生命迫使我們凝思分娩方式選擇機制上可能存在的模糊之處，并探討其背后潛藏著的倫理沖突，尋找更全面更具張力的解決方法或途徑。

1 醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕方同意權(quán)

孕婦或胎兒出現(xiàn)異常情況，如前置胎盤、產(chǎn)程異常、宮縮乏力、胎兒窘迫、胎膜早破、先兆子宮破裂、羊水過少、產(chǎn)婦合并內(nèi)科及婦產(chǎn)科疾病等[1]，繼續(xù)自然分娩很可能會難產(chǎn)甚至導(dǎo)致母嬰生命危險，因而醫(yī)生會建議孕婦實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，這就是醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)。根據(jù)醫(yī)學(xué)指征的嚴(yán)重程度，醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)可進一步分為相對醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)和絕對醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)[2]。

1.1 相對醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕方同意權(quán)

《民法總則》第一百一十條規(guī)定，自然人享有生命權(quán)、身體權(quán)和健康權(quán)。當(dāng)他人行為涉及一個人的這些權(quán)益時，必須經(jīng)過其知情同意，并以一定的“意思表示”形式體現(xiàn)出來。剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于法律規(guī)定的需經(jīng)孕方以特定形式即書面形式予以確認的民事法律行為?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。這與《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定“必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字”存在明顯不同。因為《侵權(quán)責(zé)任法》相較于《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》屬于上位法，故醫(yī)方告知與孕方同意應(yīng)依《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定進行?！肚謾?quán)責(zé)任法》更突出了患者在知情同意權(quán)上的自主性。因此，“孕方”一詞，首先指孕婦，然后才是孕婦的近親屬，他們主要在孕婦意志不清或其他無法表達意見的情形下作出決斷。

剖宮產(chǎn)手術(shù)的相對醫(yī)學(xué)指征，是指孕婦或胎兒出現(xiàn)前述醫(yī)學(xué)指征，但指征數(shù)量少或只有一項，且程度較輕，既存在癥狀進一步加重的危險，又存在經(jīng)醫(yī)患協(xié)同努力而成功順產(chǎn)的可能，屬非緊急情形。此時，醫(yī)方向孕婦提出剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)學(xué)意見，合理合法。但如果孕婦不同意，則需遵從其意愿，不得強行實施剖宮產(chǎn)手術(shù)。

在非緊急情況下，取得患者的知情同意，是醫(yī)者實施某種醫(yī)療方案的倫理前提，是其必須遵守的基本執(zhí)業(yè)規(guī)則。行為過程符合規(guī)則是倫理判斷的一般性標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)有相對醫(yī)學(xué)指征的孕婦拒絕剖宮產(chǎn)手術(shù)時，醫(yī)方不僅不能將此視作孕婦的不配合，而應(yīng)給予積極助產(chǎn)，給予更多鼓勵與支持，并密切觀察孕婦與胎兒身體狀況的變化，并做好產(chǎn)程中可能的急癥剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。

1.2 絕對醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕方同意權(quán)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對醫(yī)學(xué)指征，是指孕婦或胎兒出現(xiàn)了前述醫(yī)學(xué)指征，且程度較重甚至有多項指征并發(fā)，如果采用自然分娩方式，孕婦和胎兒的生命危險性極高，屬于緊急情形。此時，醫(yī)方向孕方充分說明危險情況，并提出剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)學(xué)意見，現(xiàn)實中絕大多數(shù)孕婦及其近親屬一般會同意醫(yī)方意見。但在過去的醫(yī)療實踐中，也出現(xiàn)過孕婦或其近親屬出于種種原因而拒絕簽署手術(shù)同意書。遇到這種極端情況，醫(yī)方應(yīng)怎么辦呢？

2007年11月21日下午，一名孕婦情況危急，但因其丈夫拒絕在剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書上簽字，醫(yī)護人員只能實施常規(guī)搶救，最終無效死亡[3]。在該案中，醫(yī)方嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，因擔(dān)心手術(shù)無法可依，只能無奈地甚至痛苦地等到搶救的失敗。依現(xiàn)有法律法規(guī)，醫(yī)方行為沒有違法之處，但其是否已經(jīng)用盡法律法規(guī)賦予醫(yī)者的處置權(quán)了呢？

首先，在醫(yī)事法層面上，仍留有醫(yī)者使用處置權(quán)的余地，雖然該余地處于某種模糊狀態(tài)下。這種模糊性是由語言與實踐的關(guān)系決定的，“語言與思維的清晰化的基礎(chǔ)是實踐?！盵4]語言的模糊處隨著實踐推進而不斷清晰化，但模糊無法絕對排除?！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定，“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施?！痹谶@一條規(guī)定中“或者遇到其他特殊情況”，就是該案例中醫(yī)方未能或未敢援用的法律余地。2010年先后施行的《病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范》(第十條)與《侵權(quán)責(zé)任法》(第五十六條)都規(guī)定，為搶救患者，在患方“無法及時簽字”或者“不能取得患者或其近親屬意見”時，由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人簽字批準(zhǔn)。2017年最高人民法院在對“不能取得患者近親屬意見”的情形作出解釋時，在該司法解釋第十八條第一款第五項中規(guī)定，“法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。”[5]《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》屬于行政法規(guī)，其有關(guān)規(guī)定也應(yīng)得到該第五項的確認。

其次，在基本法律層面上，有關(guān)“緊急避險”的規(guī)定才是醫(yī)者可以援用的最重要的法律依據(jù)。《刑法》第二十一條規(guī)定，“為了使國家、公共利益、本人或者他人的人身、財產(chǎn)和其他權(quán)利免受正在發(fā)生的危險，不得已采取的損害另一較小合法權(quán)益的行為，造成損害的，不負刑事責(zé)任?！薄睹穹倓t》第一百八十四條規(guī)定，“因自愿實施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔(dān)民事責(zé)任?！痹卺t(yī)院里，患者緊急情況相較于他處出現(xiàn)頻率肯定要高得多，而且要復(fù)雜得多，因此，啟動醫(yī)學(xué)緊急避險機制應(yīng)格外嚴(yán)格與謹(jǐn)慎。在現(xiàn)實中，即使患方拒絕急救手術(shù)，但民眾仍感覺醫(yī)方應(yīng)果斷出手的情形一般是：實施常規(guī)醫(yī)學(xué)救治，患者兇險度仍極高，而實施急救手術(shù)便會相對安全，這時醫(yī)方突破一般情況下必須遵守的執(zhí)業(yè)規(guī)則而強行實施手術(shù)搶救，即使最終搶救失敗，醫(yī)方也不應(yīng)為此承擔(dān)法律責(zé)任。

在倫理學(xué)中，在常態(tài)情況下要講“規(guī)則”，在緊急情況下更講“目的”。當(dāng)危急患者或其近親屬拒絕可靠性高、預(yù)后較好的手術(shù)施救時，醫(yī)方面臨的是患者生命權(quán)與同意權(quán)的較量，而醫(yī)療機構(gòu)以維護生命健康為目的，此時在確?！吧屏紕訖C”(如前案例中醫(yī)方承諾免費治療，當(dāng)然這不是必須的形式)前提下，應(yīng)被允許實施以生命為“目的”的醫(yī)學(xué)緊急避險。2010年12月3日，廣州一孕婦胎盤早剝，情況危急，但仍明確拒簽剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書，醫(yī)院在得到其近親屬同意后強行剖宮救其性命[6]。雖然胎兒終因呼吸衰竭而死亡，但這仍不失為一起成功的醫(yī)學(xué)緊急避險案例。

醫(yī)學(xué)緊急避險還有其他倫理理由：患者或孕婦已到醫(yī)院求助，只是在治療方法或分娩方式上有異議；拒絕最佳搶救方式或分娩方式的患者，在某種特殊情況下，就很接近于拒絕醫(yī)學(xué)救治的自殺者，而面對后一種情形，醫(yī)者顯然會不顧其拒絕而予以施救；在人處于生或死的緊急關(guān)頭時，社會應(yīng)努力尋求更高層級或更科學(xué)的機制來面對，而不應(yīng)完全攥在另一個人的手中，而且這個人出現(xiàn)不理性甚至不可信任的可能性并非微乎其微。

2 非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕方選擇權(quán)

剖宮產(chǎn)手術(shù)是一項快速完成孕婦分娩過程，化解因難產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥或合并癥可能導(dǎo)致的風(fēng)險，從而挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。然而隨著該技術(shù)的發(fā)展與成熟，其穩(wěn)定性與安全性越來越受到更多孕婦的信賴，甚至有些孕婦主觀認為剖宮產(chǎn)是與自然分娩作二選一的正常分娩方式。但醫(yī)學(xué)科學(xué)告訴我們，自然分娩才是人類繁衍生息的正常生理過程，剖宮產(chǎn)手術(shù)不管發(fā)展到多高水平，總是對這一自然過程的人為干預(yù)，其產(chǎn)生母嬰并發(fā)癥概率相較于自然分娩要來得更高。在我國剖宮產(chǎn)率不斷攀升的情況下，衛(wèi)生行政部門及時提出“逐步降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率”[7]的目標(biāo)，醫(yī)療機構(gòu)在實踐中也為此進行不懈努力。

2.1 影響孕婦自主選擇傾向的經(jīng)濟利益因素

剖宮產(chǎn)由于手術(shù)費用以及產(chǎn)婦住院時間延長等原因，其醫(yī)療費用必然要高于自然分娩。由于我國社會經(jīng)濟的發(fā)展，孕婦家庭對剖宮產(chǎn)費用承受力不斷增強[8]。對很多孕婦來說，剖宮產(chǎn)費用與劇烈產(chǎn)痛相比，費用問題便構(gòu)不成影響選擇的重要因素。從醫(yī)方角度看，如果沒有政策引導(dǎo)，僅從經(jīng)濟原因[9]考慮，剖宮產(chǎn)手術(shù)也會成為較好的選擇。一些醫(yī)療機構(gòu)中助產(chǎn)士逐漸被邊緣化，產(chǎn)科醫(yī)生起著主導(dǎo)作用，這其中也存在經(jīng)濟原因，因為助產(chǎn)士看護產(chǎn)程的風(fēng)險性和勞務(wù)價值沒有得到應(yīng)有的體現(xiàn)[10]。總之，現(xiàn)有經(jīng)濟利益因素并不能引導(dǎo)孕婦偏向選擇自然分娩，在這方面作必要調(diào)整應(yīng)是一個重要努力方向。

2.2 左右孕婦自主選擇傾向的生命健康因素

剖宮產(chǎn)手術(shù)可能給孕婦或圍生兒的生命健康帶來負面影響，如剖宮產(chǎn)后子宮復(fù)舊、惡露持續(xù)時間較長[11]，產(chǎn)婦切口子宮內(nèi)膜異位及瘢痕子宮(降低再次生育自然分娩的可能性)[12]，相對于自然分娩發(fā)生率較高的胎兒羊水吸入綜合癥、呼吸系統(tǒng)疾病、新生兒高膽紅素血癥[13]、敗血癥、病理性黃疸，較低的視覺記憶和視覺結(jié)構(gòu)能力[14]。自然分娩對孕婦的負面影響主要有：劇烈的產(chǎn)痛、因產(chǎn)程相對的不確定性而給孕婦帶來的恐懼感等[15]。

在量上，前者的負面影響遠超過后者。但對孕婦來說，負面影響更多是從質(zhì)上來感受的。當(dāng)無醫(yī)學(xué)指征的孕婦傾向選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)時，對她來說，自然分娩的劇烈產(chǎn)痛是確定的，而剖宮產(chǎn)中的妊娠并發(fā)癥卻是可能的，雖然其相對概率比較高(相對于自然分娩方式)，但其絕對概率卻仍然比較低(相較于剖宮產(chǎn)孕婦總數(shù))。因此，應(yīng)避免任何他者直接代替孕婦本人以其生命健康利益為由而直接排除其對分娩方式特別是剖宮產(chǎn)手術(shù)的自主選擇權(quán)。分娩方式直接關(guān)涉孕婦個體的生命感受，這是他人無法代替的，理應(yīng)得到足夠尊重與同情。

2.3 現(xiàn)實中存在的對孕婦自主選擇權(quán)的限制

2017年8月31日，一名待產(chǎn)孕婦從5樓分娩中心墜下，因傷勢過重，經(jīng)醫(yī)護人員搶救無效身亡[16]。其直接原因就是孕婦無法忍受劇烈產(chǎn)痛，間接原因就是她多次要求剖宮產(chǎn)而不得。在一些媒體報道中，孕婦家屬與醫(yī)方相互指稱是對方不同意剖宮產(chǎn)手術(shù)。但作為讀者，我們的疑問是：為什么孕婦本人做不了主呢？為什么她的意見不能成為決定性的意見？如前所述，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條是首先支持患者本人意見的。

無獨有偶。2017年12月3日，有媒體報道稱，一名產(chǎn)婦產(chǎn)床試產(chǎn)三天，期間三次要求剖腹產(chǎn)，被醫(yī)院拒絕，導(dǎo)致新生兒死亡，因醫(yī)方對孕婦與胎兒狀況判斷有誤，醫(yī)療行為存在過錯，最終醫(yī)院被判賠61萬元[17]。醫(yī)院若以孕婦沒有出現(xiàn)相應(yīng)醫(yī)學(xué)指征而絕對拒絕提供剖宮產(chǎn)手術(shù)服務(wù)，便會出現(xiàn)因判斷失誤而行為過錯導(dǎo)致的執(zhí)業(yè)風(fēng)險。

“降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率”，本身內(nèi)含著降低的方式方法，即通過健康教育、宣傳正確分娩觀念、提供更好的助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)[18](如陪伴分娩、導(dǎo)樂分娩、非藥物性鎮(zhèn)痛等)、政策鼓勵等途徑來引導(dǎo)孕婦更多地自愿選擇自然分娩?！皣?yán)格掌握剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征”是醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)職責(zé)，要通過積極引導(dǎo)而非簡單拒絕來完成。類似“禁止或嚴(yán)禁無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)”的規(guī)定不應(yīng)出現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理制度之中，因為這樣會讓“積極引導(dǎo)”成為可以被省略的事。

3 進一步完善孕婦分娩方式選擇機制的倫理建議

3.1 細化醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，完善運行機制

孕婦分娩方式的選擇按孕婦與胎兒所處不同身心狀況而有不同規(guī)則。從醫(yī)方應(yīng)否提出剖宮產(chǎn)手術(shù)醫(yī)學(xué)意見，把孕婦的生命狀況分為兩大類，即有醫(yī)學(xué)指征與無醫(yī)學(xué)指征。對于無醫(yī)學(xué)指征的孕婦，醫(yī)療機構(gòu)要積極引導(dǎo)其自愿選擇自然分娩。對于出現(xiàn)醫(yī)學(xué)指征的孕婦，醫(yī)療機構(gòu)會提出剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)學(xué)意見；這其中會出現(xiàn)少部分孕婦或其近親屬拒絕的情況，我們應(yīng)進一步將醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)分為相對的與絕對的兩種類型，對于前者，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供密切觀察下的助產(chǎn)服務(wù)；對于后者，緊急時應(yīng)動用醫(yī)生處置權(quán)，或啟動醫(yī)學(xué)緊急避險機制。探討醫(yī)方在不同情形下采取不同處置方法的倫理基礎(chǔ)，這屬于分娩方式選擇機制的價值性規(guī)范。而這些價值性規(guī)范的實現(xiàn)需要一套清晰的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以及科學(xué)的運作機制。特別是醫(yī)學(xué)緊急避險機制，其目的在于以防萬一，不為常用，不在迫不得已的情況下不輕易啟動，因此該機制需要技術(shù)支撐，要有絕對剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，要有嚴(yán)格的實施機制；在實施機制上，除了《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定的由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人簽字的法定程序之外，或可增加“事后向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門備案”的程序，由其行使監(jiān)督權(quán)。

3.2 增強引導(dǎo)力度，尊重孕婦選擇

如果非藥物性鎮(zhèn)痛技術(shù)發(fā)展成熟并得以推廣，能保證孕婦分娩時免于遭受產(chǎn)痛，且較少甚至無副作用，那將是從根本上解決無醫(yī)學(xué)指征孕婦是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)的內(nèi)心糾結(jié)。在沒有達到這一目標(biāo)之前，教育、引導(dǎo)、人性化助產(chǎn)服務(wù)等都是倡導(dǎo)自然分娩的必要努力。除此之外，或可適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保與補貼政策，利用經(jīng)濟杠桿的引導(dǎo)作用。