段俊，王多姿，李婭君，楊樹，謝清明，郭富強(qiáng)

[1.西南醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院（四川省人民醫(yī)院/四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院） 神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610071；3.四川省成都市軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院，四川 成都 610000]

心房纖顫是常見的心律失常之一，可導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙和血栓栓塞，是心源性腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險因素[1]。腦卒中是世界人口死亡及致殘的重要病因，而缺血性腦卒中是最常見的類型.其中,心源性所致缺血性腦卒中約占腦卒中的1/3，具有梗死面積大、病情重、致殘率高和死亡率高等特點(diǎn)[2]，患者一旦發(fā)生卒中將會給家庭、社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。西方國家心源性腦卒中的發(fā)病率較高，約占缺血性卒中的25%～30%，2013研究表明我國的發(fā)病率略低，約占15.8%[3]。但我國是世界第一人口大國，隨著我國老齡化社會進(jìn)程的加快，房顫患者人數(shù)也會逐年增加。房顫多見于器質(zhì)性心臟病的患者，其中瓣膜性心臟病患者合并房顫者常見，該類患者發(fā)生房顫的發(fā)病機(jī)制與非瓣膜性心臟病不同，故其治療方式和危險因素也存在較大差異[4]。本研究通過回顧性分析2013年12月-2015年4月在四川省人民醫(yī)院住院的瓣膜性心臟病（valvular heart disease，VHD）合并房顫的233例患者的完整臨床資料，了解其卒中相關(guān)危險因素及卒中一級預(yù)防的情況，旨在為進(jìn)行有效卒中一級預(yù)防提供理論依據(jù)和支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月-2015年4月于四川省人民醫(yī)院收治的VHD合并房顫且未發(fā)生腦卒中的233例住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)2016年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的房顫診療指南[5]確診為瓣膜性心臟?。òL(fēng)濕性心臟瓣膜疾病、退行性心臟瓣膜病及先天性及感染性心臟瓣膜病等）；②有明確的房顫既往病史或住院期間心電圖提示為房顫患者病程；③有明確的VHD既往病史或心電圖或動態(tài)心電圖、心臟彩超診斷提示為VHD的患者；④NYHA心功能分級為Ⅰ～Ⅵ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中者；②臨床資料不完整者。將233例VHD合并房顫患者按照病因分為3組，即風(fēng)濕性VHD組（n=126）、退行性VHD組（n=82）以及其他VHD組（先天性或感染性等）（n=25）。

1.2 觀察指標(biāo)

利用電子病例系統(tǒng)查閱病歷了解所有患者以下調(diào)查內(nèi)容。

1.2.1 一般資料年齡、性別、既往病史、血壓、血脂、血糖、冠心病及心力衰竭等；

1.2.2 房顫類型包括陣發(fā)性房顫和永久性房顫；

1.2.3 房顫治療措施包括抗凝、抗血小板聚集、抗心律失常、控制心室率及手術(shù)治療等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用方差分析對各組間均數(shù)進(jìn)行比較；定性資料以構(gòu)成比或率（%）描述，用χ2檢驗或確切概率法進(jìn)行檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類型VHD合并房顫患者的一般資料

入選的233患者中，男性83例（35.6%），女性150例（64.4%）；陣發(fā)性房顫患者有22例（9.4%），持續(xù)性房顫的患者有211例（90.6%）；合并高血壓、高脂血癥和糖尿病的患者分別有13例（5.6%）、10例（4.3%）和11例（4.7%）；左房增大的患者有208例，占89.3%；左心耳或心臟附壁血栓的有16例，占6.9%。患者平均（62.6±14.2）歲，退行性心臟瓣膜病伴AF組患者（74.5±10.2）歲，略高于風(fēng)濕性組（55.4±11.5）歲和其他組（59.5±11.9）歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=74.230，P=0.000）；風(fēng)濕性VHD組患者以女性為主（74.6%），其余兩組男女基本相當(dāng)，各組性別構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；各組患者合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、左房增大比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 針對房顫的腦卒中一級預(yù)防情況

瓣膜性心房顫動患者卒中一級預(yù)防的干預(yù)措施主要包括抗凝、抗血小板藥物預(yù)防方法、左心耳封堵以及左心耳血栓清除等手術(shù)預(yù)防方法。本研究233例住院房顫患者中，未采取任何干預(yù)措施的有20例，使用抗凝藥物的患者為125例（53.6%），使用抗血小板藥物的患者為91例（39.1%），左心耳封堵術(shù)的患者為26例（11.2%），左心耳血栓清除術(shù)的患者為19例（8.2%）。65例患者使用2種及2種以上預(yù)防方法。見附圖。

附圖 瓣膜性心房顫動患者卒中一級預(yù)防不同干預(yù)措施的比較

2.3 不同類型VHD合并房顫患者腦卒中一級預(yù)防方法

各組患者預(yù)防腦卒中方法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。風(fēng)濕性VHD組以抗凝（83.3.3%）作為主要預(yù)防手段，退行性VHD組以抗血小板（57.3%）作為主要預(yù)防手段，而對于其他VHD組則以抗血小板（52.0%）和抗凝（12.0%）為主。見表2。

表2 不同類型VHD合并房顫患者腦卒中一級預(yù)防方法 例（%）

2.4 CHA2DS2-VASc不同評分下針對房顫的卒中一級預(yù)防干預(yù)方法

CHA2DS2-VASc評分低中危以及高危的患者分別為60例（25.7%）和173例（74.3%）。不同類型、不同評分的VHD患者針對房顫的卒中一級預(yù)防各有特色，風(fēng)濕性VHD組中，低中危患者預(yù)防以抗凝為主（52.4%），輔以抗血小板（47.6%），高?；颊邉t以抗凝為主（98.8%）；退行性VHD患者中，低中危及高?；颊呔钥寡“鍨橹?，輔以抗凝；其他類型VHD患者中，低中?；颊邉t抗凝、抗血小板、手術(shù)并重（11.1%）。高?；颊咭钥寡“鍨橹鳎?5%）。見表3。

表3 CHA2DS2-VASc不同評分針對房顫的卒中一級預(yù)防干預(yù)方法 例（%）

2.5 預(yù)防干預(yù)后2年患者的腦卒中發(fā)生情況

233例房顫患者采用上述方法干預(yù)后并對他們進(jìn)行電話隨訪2年，其中失訪27例（11.6%），剩余206例中死亡4例，直接死因均為心臟疾病，18例未堅持卒中一級預(yù)防的患者中出現(xiàn)腦梗死2例（11.1%），剩余188例堅持卒中一級預(yù)防患者中腦梗死1例，出血的7例（3.5%），包括牙齦、皮膚出血，無腦出血患者。在126例風(fēng)濕性VHD組有111例患者（88.10%）持續(xù)進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，其中出現(xiàn)牙齦、皮膚出血共7例（5.6%），無腦出血患者，未持續(xù)干預(yù)患者中腦梗死1例（5.9%）；82例退行性VHD組只有57例患者（69.5%）持續(xù)進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，出現(xiàn)腦梗死1例（1.8%），該例患者干預(yù)方法為口服抗血小板聚集藥物。牙齦出血1例（1.2%），未干預(yù)患者中腦梗死1例（4%）。25例其他VHD組中患者未出現(xiàn)腦卒中。

3 討論

全球范圍來講，腦卒中被列為致死的第二順位病因以及致殘的首位病因[6]，而房顫作為腦卒中的獨(dú)立危險因素也已經(jīng)得到廣泛的共識[7]。近些年，非瓣膜性心臟病合并房顫的流行病學(xué)調(diào)查及腦卒中一級預(yù)防方面的研究較多，但VHD合并房顫仍為廣大臨床醫(yī)師需要面臨的重要疾病，尤其隨著老齡化社會的到來，老年退行性VHD發(fā)病率也在逐年升高，將是未來卒中預(yù)防的重點(diǎn)對象。由于VHD導(dǎo)致房顫的作用機(jī)制與非瓣膜性心臟病不同，因此，了解VHD合并房顫的患者一般資料、疾病特點(diǎn)、卒中相關(guān)危險因素以及預(yù)防方法等對減少房顫患者腦卒中的發(fā)生顯得尤為重要，同時也為臨床中針對不同風(fēng)險因素展開治療提供科學(xué)依據(jù)。

在本研究結(jié)果顯示，老年患者中退行性VHD患者占69.2%。隨著中國老齡化社會的到來退行性心臟瓣膜患者群數(shù)量將增加。另外，風(fēng)濕性VHD患者主要以女性為主，與既往流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果相符合[8-9]。在3組中左房增大的患者比例均超過85%，因此可以說左房增大是瓣膜性房顫的顯著特點(diǎn)之一[10]，說明左房心肌病變是房顫發(fā)生的重要基礎(chǔ)[11]。因此，治療房顫時，去除導(dǎo)致左心房長大病因如二尖瓣狹窄等在VHD治療中顯得極為重要。腦卒中一級預(yù)防中的可干預(yù)性危險主要針對為高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙及酗酒等多個因素[12]，在本研究中3組的高血壓、高脂血癥和糖尿病等合并癥發(fā)生率基本相當(dāng)。

瓣膜性心房顫動患者的卒中一級預(yù)防的干預(yù)措施主要包括抗凝、抗血小板藥物預(yù)防方法以及左心耳封堵、左心耳血栓清除等手術(shù)預(yù)防方法。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同評分的瓣膜性心臟病合并房顫患者的卒中一級預(yù)防干預(yù)有較大差異，0分患者以中青年為主預(yù)防方法以抗凝和心耳血栓清除術(shù)為主，1分患者的預(yù)防手段較為多樣化，抗凝、抗血小板、左心耳封堵術(shù)和左心耳血栓清均在應(yīng)用，這與瓣膜性心臟病手術(shù)治療術(shù)后抗凝需求相關(guān)。高危患者則以抗凝和抗血小板作為主要預(yù)防手段。

退行性VHD高風(fēng)險人群以抗血小板為主58.9%，抗凝藥物的使用率較低。這可能與以下原因有密切關(guān)系[13-14]。首先，老年患者抗凝治療出血風(fēng)險評分往往較高，臨床醫(yī)生出于對出血風(fēng)險尤其是腦出血的擔(dān)心選擇抗血小板治療，其次本研究中退行性VHD患者分布于醫(yī)院臨床各科室，而部分臨床醫(yī)師對退行性VHD患者的腦卒中預(yù)防的重視程度不夠；另外目前臨床中應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物為華法林，而其給藥劑量相對其他藥物而言個體差異較大，尤其老年患者，血漿凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率波動范圍大，需要頻繁的對患者凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢查對患者依從性要求較高。雖然目前研發(fā)的新型抗凝藥物療效較佳且給藥方便，但因其價格較為昂貴且尚未納入醫(yī)保范圍，患者接受度有限。因此，VHD合并房顫患者的抗凝干預(yù)仍需要加強(qiáng)臨床醫(yī)師的重視度，了解并合理指導(dǎo)患者用藥，尤其是老年患者的合理、安全用藥更是臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，加快新型抗凝藥物的開發(fā)以降低實(shí)際用藥的成本也尤為重要不管是藥物抗凝還是手術(shù)方式均能夠有效的預(yù)防VHD合并房顫患者的2年內(nèi)卒中的發(fā)生。隨著經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜的治療不斷發(fā)展，臨床中對患者是適合外科手術(shù)還是適合經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜的治療的風(fēng)險需要進(jìn)行精確的評估。2014年，美國心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)會發(fā)布心臟瓣膜病患者管理指南及摘要[15]中就增加手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)該內(nèi)容。指南中強(qiáng)調(diào)需對VHD的治療進(jìn)行綜合管理，將VHD分為A、B、C、D 4期，建議對VHD進(jìn)行早期干預(yù)，降低介入治療的門檻，提倡多學(xué)科的綜合治療。

綜上所述，風(fēng)濕性心臟病仍是VHD合并房顫中最主要的類型，但退行性VHD合并房顫患者的比例較既往有所增加且其所占比例也在不斷升高。VHD合并房顫的患者大部分屬于高卒中風(fēng)險例群，藥物抗凝仍為VHD合并房顫的腦卒中一級預(yù)防的主要方法，全面評估房顫人群的卒中及出血風(fēng)險，合理安全用藥是大家今后需要繼續(xù)努力的方向。

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