王 丹，張夢(mèng)娜，呂俊華，裴紅紅，王 海，白鄭海

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004，747528867@qq.com)

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急情況的界定及現(xiàn)狀

緊急情況是指患者的疾病或病情存在迫在眉睫的重大風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)不及告知患者或其家屬相關(guān)信息并征求其意見(jiàn)，如不立即采取相應(yīng)搶救措施將危及患者生命或?qū)ζ渖眢w健康造成重大不利后果。如患者因交通事故大動(dòng)脈破裂大出血應(yīng)立即手術(shù)止血；患者因墜樓頭部嚴(yán)重受傷急需開(kāi)顱清除瘀血，否則會(huì)造成癱瘓甚至喪失生命等嚴(yán)重后果[1]。《〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉條文解釋與立法背景》對(duì)于“緊急情況”的定義為：患者由于突然的疾病發(fā)作、意外受傷等，使其生命受到威脅或者身體遭受痛苦，臨床上主要見(jiàn)于各種意外傷害、急性腦血管病、心肌梗死、心跳呼吸驟停、急性中毒、各種休克等[2]。緊急情況的界定不僅需要依靠現(xiàn)存的法律法規(guī)，而且還需要考慮以下情況：①患者的生命健康因病情迅速惡化而受到威脅，例如腦出血的患者，因出血量增大，急需手術(shù)治療，如不手術(shù)可能形成腦疝，危及患者生命；②患者的生命健康受到實(shí)際存在的威脅，這種威脅不能是假設(shè)的，必須立即給予患者相應(yīng)的緊急處理，否則將會(huì)對(duì)患者生命健康造成巨大損害甚至導(dǎo)致死亡[3]。

作為一名專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者，筆者對(duì)緊急情況的理解是指患者的疾病或者病情為慢性疾病快速進(jìn)展或突發(fā)疾病，嚴(yán)重危害患者的生命健康，需要得到專業(yè)、有效且緊急的醫(yī)療干預(yù)措施以挽救生命及避免遺留傷殘。導(dǎo)致緊急情況處理困難的除了疾病本身救治困難之外，還有醫(yī)療干預(yù)措施的風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，而不能獲得患者及其近親屬意見(jiàn)或者獲得的意見(jiàn)有違常理及法律法規(guī)，導(dǎo)致了緊急情況的處理面臨一系列的倫理問(wèn)題。例如交通事故中昏迷患者經(jīng)CT證實(shí)為腦出血，有手術(shù)治療指征而無(wú)陪同家屬，延遲救治可能導(dǎo)致患者成為植物人或死亡；服毒患者拒絕配合緊急搶救，毒物繼續(xù)被身體吸收會(huì)導(dǎo)致死亡。

在臨床工作中，每位醫(yī)務(wù)工作者深知，醫(yī)療緊急情況的搶救就是與時(shí)間賽跑，一旦錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)，后果將無(wú)法預(yù)料，例如宮外孕需要立即手術(shù)、心跳驟停后需要馬上心肺復(fù)蘇等，如果家屬猶豫不決，患者隨時(shí)可能失去生命。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，流動(dòng)人口不斷增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常會(huì)遇到“三無(wú)”患者，如果設(shè)法聯(lián)系患者家屬并征得其同意，可能會(huì)耽誤患者的搶救治療，給患者的生命造成極大的威脅；如果按照周強(qiáng)院長(zhǎng)的提議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同意，在未征得患者或近親屬的同意，積極給予患者實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)措施，將會(huì)給患者的健康帶來(lái)極大的獲益，當(dāng)醫(yī)療干預(yù)措施十分安全、療效確切時(shí)可能不存在問(wèn)題；但是，當(dāng)醫(yī)療干預(yù)措施本身有一定的不確定性，或者有可能帶給患者新的損害時(shí)，醫(yī)療干預(yù)措施的實(shí)施則可能難以決策。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理緊急情況所面臨的倫理問(wèn)題

2.1 侵入性操作涉及的倫理問(wèn)題

醫(yī)療操作要取得患者本人或者家屬的同意，是由相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求、醫(yī)生與患者信息不對(duì)等性所決定的，但是緊急情況時(shí)，如何處理法律法規(guī)與倫理之間的關(guān)系，這是一個(gè)值得深思的問(wèn)題。在面對(duì)緊急情況時(shí)，由于醫(yī)學(xué)的特殊性，醫(yī)務(wù)人員的有些操作可能涉及破壞患者身體的完整性，故目前的法律要求必須得到患者本人或者其家屬的同意[4]。比如患者因嘔血急診來(lái)院，入院后給予相應(yīng)處理后仍嘔血不止，需立即給予三腔兩囊管壓迫止血，而這項(xiàng)操作可能會(huì)損傷患者的食管、胃壁黏膜，同時(shí)患者可能會(huì)比較痛苦，而不給予此項(xiàng)操作，患者可能因大量嘔血而喪失生命，所以必須得到患者本人或者其家屬的同意。由于緊急情況的復(fù)雜性以及無(wú)法預(yù)料性，患者家屬無(wú)法聯(lián)系等情況，有時(shí)候來(lái)不及征求患者或者家屬的意見(jiàn)，而此時(shí)是否給予其急救措施，會(huì)使患者的預(yù)后完全不同。近幾年，因?yàn)槲醇皶r(shí)給予急救措施而發(fā)生醫(yī)療糾紛的案例時(shí)有報(bào)道，因此，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，緊急情況下給予患者及時(shí)的救治措施應(yīng)該是最重要的，而不是考慮有無(wú)患者或者家屬的知情同意；但當(dāng)醫(yī)療干預(yù)措施風(fēng)險(xiǎn)大，有很強(qiáng)不確定性時(shí)，還是應(yīng)該慎重考慮的。

2.2 知情同意涉及的倫理問(wèn)題

在國(guó)內(nèi)的醫(yī)療大環(huán)境下，幾乎所有的診療措施都需要獲得患者或其家屬的同意，醫(yī)務(wù)人員只是結(jié)合患者的相關(guān)情況，向患者或其家屬說(shuō)明可供選擇的方案，最終決定權(quán)在患方。作為一名急診科醫(yī)生，在面對(duì)緊急情況時(shí)，我們會(huì)及時(shí)向家屬說(shuō)明必須立即給予的醫(yī)療處置措施，而這種措施可能是創(chuàng)傷性的。如果家屬拒絕，而患者面臨的很可能就是喪失生命；但如果醫(yī)方違背家屬的意愿，給予患者緊急醫(yī)療搶救，若患者轉(zhuǎn)危為安，則相安無(wú)事，若患者的情況不理想，極易引起醫(yī)患糾紛。在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)心將會(huì)備受煎熬[5]。比如喪失意識(shí)的患者有嚴(yán)重的舌后墜，影響患者的呼吸，危及患者的生命，需要立即給予經(jīng)口氣管插管，而家屬卻不同意此項(xiàng)醫(yī)療措施，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該如何處理？因此，急需設(shè)立緊急情況下相關(guān)的倫理規(guī)定，以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員更好地實(shí)施相應(yīng)的搶救措施。

2.3 文化信仰涉及的倫理問(wèn)題

當(dāng)緊急情況下的救治措施與患者文化信仰發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該如何去處理呢？著名的案例應(yīng)該是美國(guó)耶和華見(jiàn)證人案例。耶和華見(jiàn)證人有自己的個(gè)人信仰，他們具有不輸血的堅(jiān)定立場(chǎng)，引起了醫(yī)學(xué)界的注意，后來(lái)便有了無(wú)血手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、顯微手術(shù)、人造血液。國(guó)內(nèi)的一些學(xué)者認(rèn)為，這類(lèi)案件是尊重患者或家屬意愿自治的非常典型案例，而這其實(shí)是一個(gè)非常大的誤解。本案例在美國(guó)之所以法官要求醫(yī)務(wù)人員尊重患者的意愿，是因?yàn)樵诜伤Ｗo(hù)的利益之中，生命要讓位于信仰，即當(dāng)我們權(quán)衡生命權(quán)與信仰自由權(quán)時(shí)，我們要認(rèn)識(shí)到，有虔誠(chéng)信仰的人，可能會(huì)舍棄生命而捍衛(wèi)信仰，他們認(rèn)為信仰遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于生命。一般患者在緊急情況下，其本人或家屬不做出有效或有利表示時(shí)，醫(yī)師要為挽救患者生命而給予醫(yī)療干預(yù)，按照患者利益最大的原則實(shí)施合理的搶救措施。所以，盡管在給患兒治療時(shí)父母的意愿應(yīng)得到尊重，但是如果受傷的患兒尚未成年，即使父母因?yàn)槟承┰蚓芙^給患兒輸血，法庭也會(huì)下令給患兒輸血。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員處理緊急情況的倫理思考

生命倫理的基本原則是有利原則、不傷害原則、公正原則、尊重自主原則。在緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該謹(jǐn)記這四大原則，時(shí)刻銘記自己的職責(zé)，以自己專業(yè)的知識(shí)，盡自己最大的努力去救治患者。但是由于目前醫(yī)療環(huán)境的不和諧，為了保障患者的利益，也同時(shí)為了醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的救治患者，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門(mén)應(yīng)該及早出臺(tái)相應(yīng)的法律法規(guī)，在保證患者生命得到及時(shí)救治的同時(shí)，促使醫(yī)務(wù)人員更好地踐行生命倫理的四大原則。

生命健康權(quán)是公民最基本、最重要的一項(xiàng)人格權(quán)，它具有最神圣、最崇高、最廣泛的尊重和法律保護(hù)，是衍生其他權(quán)利和絕大部分法律的根源。我國(guó)現(xiàn)有的法規(guī)，均認(rèn)為在遇到緊急情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)以保證患者的生命健康為首要任務(wù)。在出現(xiàn)緊急情況時(shí)，具體實(shí)施緊急救治行為的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，但緊急救治是建立在患者自主權(quán)之上，是出于醫(yī)生對(duì)生命的尊重，然而涉及患者的生命健康權(quán)益，所以給予緊急救治時(shí)應(yīng)當(dāng)十分謹(jǐn)慎。為了避免醫(yī)生過(guò)分行使救治患者的權(quán)利，給予緊急醫(yī)療措施前應(yīng)該通過(guò)規(guī)范的程序，即由醫(yī)務(wù)人員提出，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員才能給予患者緊急醫(yī)療措施。然而隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展，以及全民健康意識(shí)的提升，還應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的政策，以促進(jìn)緊急情況下的救治措施更加合情合理，以真正地保證患者的生命健康權(quán)。

作為一名專業(yè)的急診科醫(yī)生，我們每天在臨床上會(huì)遇到各種緊急情況，無(wú)論從職業(yè)道德還是倫理要求上，都必須盡快給予其急救措施，而鑒于目前的醫(yī)療環(huán)境并不十分和諧，醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，在工作中首先應(yīng)及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療管理部門(mén)匯報(bào)，同時(shí)給予患者積極的搶救，盡最大努力救治患者。這種做法既是對(duì)患者權(quán)益的最大保護(hù)，也是對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者的肯定與保護(hù)。這種做法看似完美，其實(shí)是一種非常無(wú)奈的選擇。如果有相關(guān)規(guī)定能夠支持在緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員不一定非要得到患者或者家屬的同意，而是出于人道主義，以患者的病情為首要考慮目標(biāo)，給予患者相應(yīng)的急救處理，必然會(huì)增加患者的救治成功率，同時(shí)也會(huì)可能會(huì)改善目前的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展。