楊永華，王榮花，郭 潔，劉小紅

(1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061，yyhflower@126.com；2西安市長安區(qū)醫(yī)院，陜西 西安 710100)

癲癇是兒童常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，以反復(fù)、不可預(yù)測的驚厥發(fā)作為特征。其發(fā)病率為4‰～8‰,一般人群終生出現(xiàn)驚厥發(fā)作的風(fēng)險為3%。中國癲癇患者數(shù)量巨大，占全世界總癲癇患者數(shù)的1/5左右，其中2/3病例為兒童或起病于兒童期。目前已確定特定基因的突變是引起癲癇發(fā)生的重要原因，70%～80%的癲癇具有遺傳因素，數(shù)以百計的基因已被確定與癲癇綜合征相關(guān)[1]。數(shù)十年來，基因檢測結(jié)果已成為癲癇綜合征診斷的必要條件。二代測序技術(shù)(Next Generation Sequencing ，NGS)是近年來應(yīng)用最為廣泛的基因分析與測定方法，包括靶基因芯片、全外顯子測序(Whole Exome Sequencing，WES)，全基因組測序(Whole Genome Sequencing ，WGS)。與一代測序相比，NGS更便捷、迅速，檢測范圍更廣、敏感性更高。癲癇相關(guān)不同基因突變間的表型存在不同程度的表型重疊，應(yīng)用NGS能夠迅速確定引起疾病的基因突變，從而對治療選擇與預(yù)后產(chǎn)生重要影響。它具有發(fā)現(xiàn)致病突變的潛力，包括與癲癇綜合征相關(guān)的從頭、新發(fā)與家族突變，極大提高了癲癇遺傳學(xué)病因診斷的效率與準(zhǔn)確性，為癲癇兒童的精準(zhǔn)治療奠定了重要基礎(chǔ)[2-3]。盡管NGS技術(shù)的發(fā)展為癲癇兒童的診治提供了更好的手段，但目前在臨床實踐中仍存在諸多倫理問題，如何科學(xué)合理地應(yīng)用NGS技術(shù)提高癲癇兒童的診治水平仍是一種挑戰(zhàn)。本文將分析目前癲癇兒童NGS檢測中存在的倫理問題,包括基因檢測測指征把握不合適、知情同意不到位、結(jié)果解讀不合理及不重視患者基因隱私權(quán)等，并嘗試提出可行的解決策略。

1 癲癇兒童NGS存在的倫理問題

1.1 基因檢測指征把握

兒童癲癇的診斷極其復(fù)雜，包括發(fā)作類型、癲癇綜合征與病因的診斷，需要由從事兒童癲癇診治的?？漆t(yī)生進行診斷。目前我國仍缺乏專門從事兒童癲癇診治的專家及臨床遺傳學(xué)家，由于對兒童癲癇的遺傳學(xué)病學(xué)知識儲備嚴(yán)重不足，一方面有些醫(yī)生對具有某些遺傳基礎(chǔ)癲癇綜合征的識別上存在缺陷，忽視需行基因檢測以明確診斷、指導(dǎo)治療的病例，造成漏診、誤診，耽誤診治；另一方面有些醫(yī)生對很多癲癇病例不進行分析與甄選，均動員家屬行基因檢測，導(dǎo)致基因檢測的濫用。NGS的成本效益是臨床上實施基因檢測以提高診斷率的關(guān)鍵。Schofield等人比較了應(yīng)用靶基因芯片與WES的成本效益分析，確定與傳統(tǒng)檢測方法相比，靶基因芯片可將神經(jīng)肌肉疾病的診斷率從46%提高到75%，WES則提高到79%[4]。另有研究顯示，47.5%的患者在應(yīng)用WES診斷前至少進行了4次基因檢測[5]。這對于患者及衛(wèi)生保健系統(tǒng)均造成一種不必要的負(fù)擔(dān)。加拿大醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會認(rèn)為在有充分證據(jù)證明無其他臨床表現(xiàn)的非綜合征性孤獨癥、學(xué)習(xí)無能與神經(jīng)精神疾病的兒童或產(chǎn)前背景中應(yīng)使用基因組測序。目前已有指南指出在已知具有遺傳異質(zhì)性的特殊病例(如共濟失調(diào))或非特異性與無法解釋的臨床表現(xiàn)(如中重度智力低下)中用基因組測序可產(chǎn)生最高的確診率[6]。臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)相關(guān)指南指導(dǎo)癲癇兒童基因檢測的適合時機與指征。

1.2 知情同意

知情同意既是倫理也是法律的要求。臨床上，知情同意要求必須告知患者疾病所有相關(guān)信息并具有理性地作出決定的自由與能力。在臨床基因?qū)W實踐中，知情同意需要考慮一些問題。當(dāng)患者同意進行基因檢測時需要何種程度的同意。患者可能已充分期待預(yù)期結(jié)果，而事實上存在許多不可預(yù)測的其他變異發(fā)現(xiàn)。盡管這些信息無害，但患者可能并不期望這些遺傳資料被檢測到，因為基因檢測結(jié)果可能揭示尷尬、難堪或使人非常難以接受的醫(yī)學(xué)信息。而且，檢驗結(jié)果可能向受檢者顯示一些不完全確定、引起誤解與不必要憂慮的發(fā)現(xiàn)[7]。因此，行基因檢測前，就上述相關(guān)問題應(yīng)對受檢者進行充分告知并取得同意。目前，由于我國小兒神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生數(shù)量不足及經(jīng)驗與精力有限，知情同意不到位的現(xiàn)象較為普遍，這為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。目前醫(yī)療環(huán)境下，在癲癇兒童基因檢測前如何進行公開、充分地告知，獲得患者自主的知情同意，特別是使患者或家屬達(dá)到理想預(yù)期仍然是一種巨大挑戰(zhàn)。國外指南建議父母親或監(jiān)護人應(yīng)被告知檢查的風(fēng)險與益處，并獲得他們的允許，而且在較理想與適合情況下，還應(yīng)獲得兒童的同意[8]。也有研究者鼓勵年長兒(大于8歲)或青少年參與到知情同意告知中[9]。

1.3 偶然發(fā)現(xiàn)與披露

因為分子診斷技術(shù)花費下降及檢測效率與能力的提升，NGS將顯著增加偶然發(fā)現(xiàn)(在檢測開始并未故意追求的預(yù)期的與非預(yù)期的結(jié)果)的頻率。在對1000名個體外顯子的隊列研究中，研究者從23個相關(guān)參與者的114個基因(醫(yī)學(xué)上可治療的相關(guān)疾病)確定了239個唯一、潛在致病的單核苷酸變異。外推這些實驗，該研究做出結(jié)論：外顯子測序偶然發(fā)現(xiàn)揭示3.4%的歐洲家系患者與1.2%的非洲家系患者具有更高敏感性致病或很可能發(fā)生基因變異。顯而易見，不同研究間估計的偶然發(fā)現(xiàn)頻率具有差異，目前認(rèn)為基因檢測過程中出現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)的概率大于2.5%[8]。當(dāng)醫(yī)生在基因檢測過程中收到偶然發(fā)現(xiàn)時，需要考慮向患者告知哪些相關(guān)問題，在臨床實踐中是否公開這種發(fā)現(xiàn)存在激烈的生物倫理學(xué)爭議。目前在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已達(dá)成共識：具有臨床意義可治療的偶然發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)反饋給患者。但是，哪種情況下與哪種變異滿足這些標(biāo)準(zhǔn)仍有待達(dá)成共識。在2015年美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會更新的指南推薦：在知情同意過程中，醫(yī)生與患者討論并決定是否接受提供偶然發(fā)現(xiàn)信息，允許患者拒絕分析與最初檢測指征不相關(guān)基因的機會；但對于兒童，目前支持均需報道偶然發(fā)現(xiàn)，因為兒童測序的這種結(jié)果可能是與一個或雙親健康都密切相關(guān)[8]。歐洲人類遺傳學(xué)會建議醫(yī)學(xué)可處理的變異應(yīng)該報告給家庭。與之相似，加拿大醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會并不認(rèn)可故意詢問偶然發(fā)現(xiàn)，但推薦報告確定兒童期起病、醫(yī)學(xué)上可處理的突變[6]。我國專家共識認(rèn)為臨床工作中偶然發(fā)現(xiàn)的披露應(yīng)該遵循病人利益原則，根據(jù)疾病類型和疾病發(fā)展等設(shè)定偶然發(fā)現(xiàn)最小清單；對于目前沒有任何干預(yù)措施的偶然發(fā)現(xiàn)，建議不披露或遵循被檢測者的意愿[10]。

1.4 基因隱私權(quán)與保密

隱私權(quán)受到各國法律與文化傳統(tǒng)的捍衛(wèi)，隨著社會發(fā)展，越來越多的人開始重視在健康護理傳遞與健康科學(xué)研究中的信息隱私。但這些價值觀與目前基因研究相悖，基因研究傾向于合作、資料共享及形成大范圍的研究網(wǎng)絡(luò)。共享研究資料能夠使基因范圍相關(guān)研究共享罕見發(fā)現(xiàn)，但這種實踐很難保證受試者信息隱私。遺傳系譜學(xué)公司(如23andme、Ancestry.com等)已聚焦于Y染色體多態(tài)性短串聯(lián)重覆序列且保留了大量與Y染色體單元相關(guān)數(shù)據(jù)庫并通過基因分型與NGS提供消費者遠(yuǎn)距離親戚的信息。尊重患者隱私、保護信息安全、公司商業(yè)利益和醫(yī)學(xué)共享效益之間存在沖突，如何平衡它們之間的關(guān)系仍存在著倫理困境。盡管醫(yī)患關(guān)系中的保密是不可侵犯的，但當(dāng)醫(yī)生了解患者遺傳信息結(jié)果存在倫理與法律問題時，醫(yī)生可能需要通過警告來破壞保密。醫(yī)生是否有警告患者及其成員遺傳風(fēng)險的義務(wù)以及如何警告是目前仍有爭議的倫理學(xué)問題[6]。盡管美國目前尚無特定法律條文規(guī)定臨床醫(yī)生具有對有潛在危害的遺傳基因檢測結(jié)果進行警告的責(zé)任，但社會輿論普遍認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)考慮慎重公開患者可能危害社會的基因隱私信息。在2009年，美國社會人類基因推薦臨床醫(yī)生在檢測前后均告知潛在危害的結(jié)果，并鼓勵向有風(fēng)險家屬公開。但醫(yī)生告知家庭成員時需慎重，當(dāng)試圖鼓勵患者自愿公開失敗，檢測結(jié)果很可能存在有害風(fēng)險，并且傷害程度高，應(yīng)警告其他有風(fēng)險個體采取適當(dāng)干預(yù)[6]。兒童的基因檢測結(jié)果可能對父母或者其他家庭成員更有意義。在適當(dāng)?shù)臅r候，衛(wèi)生保健提供者具有告知父母及兒童關(guān)于基因檢測結(jié)果潛在風(fēng)險、鼓勵患者及家庭分享這些信息并向家族其他成員進行結(jié)果解讀或建議他們進行遺傳咨詢提供幫助的義務(wù)。此外，指南還推薦在基因檢測時，父母或監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)被鼓勵在適合的年齡告訴其孩子的檢測結(jié)果。而且，在大多數(shù)情況下，建議父母或監(jiān)護人對于成熟的青少年要求知道基因檢測結(jié)果應(yīng)予以尊重[7]。

2 對策探討

2.1 制訂關(guān)于癲癇兒童基因檢測告知與結(jié)果解讀的相關(guān)指南

兒童的基因檢測與篩查已成常規(guī)項目。關(guān)于基因檢測與篩查逐漸增多的心理社會與臨床效應(yīng)的文獻將更好地指導(dǎo)臨床實踐。2013年美國兒科學(xué)會與美國醫(yī)學(xué)遺傳與基因組學(xué)會一起制定了關(guān)于兒童基因檢測與篩查過程中許多可能出現(xiàn)問題的指南，該指南推薦提出是否提供檢測與篩選的決策應(yīng)以兒童的最大利益為指導(dǎo)，并建議基因測定最好在遺傳咨詢的背景下提供[7]。對于以上存在的倫理問題如知情同意、結(jié)果解讀、隱私權(quán)、保密與警告等倫理問題，最新的指南都有相關(guān)涉及。2018年，針對我國基因檢測實踐中的應(yīng)用現(xiàn)狀，草擬完成我國分子遺傳學(xué)基因檢測送檢和咨詢整體規(guī)范和倫理指導(dǎo)原則的中國專家共識[10]。此外，國外文獻提出開發(fā)概念性、可復(fù)制的、基于說明的告知與結(jié)果解讀的流程，使沒有遺傳學(xué)背景的臨床醫(yī)生對相對簡單的病例進行告知與結(jié)果解讀，而把復(fù)雜病例交給遺傳專家，從而可達(dá)到對患者進行分流的目的。由臨床基因組資源資助的美國國立衛(wèi)生研究院建立了告知與結(jié)果解讀推薦工作組，并開發(fā)了兩種說明以促進圍繞基因檢測知情同意與結(jié)果解讀的透明、概念化與可復(fù)制[11]。以上國內(nèi)外制訂的關(guān)于兒童基因檢測中倫理問題的相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R對于規(guī)范開展兒童基因檢測，使兒童、家庭與社會受益均具有重要的指導(dǎo)意義，但對某些問題仍存在爭議，且仍缺乏針對癲癇兒童規(guī)范和指導(dǎo)分子遺傳基因檢測送檢和檢測后咨詢解讀、信息披露的規(guī)定和指南。因此制訂針對癲癇兒童的基因檢測的技術(shù)與倫理指南，并將這些指南應(yīng)用于臨床實踐，將推動癲癇兒童的規(guī)范診治與精準(zhǔn)治療。

2.2 加強對參與癲癇兒童遺傳咨詢?nèi)藛T資質(zhì)和能力的培養(yǎng)與監(jiān)管

目前國外很多醫(yī)院都有臨床遺傳學(xué)專家，負(fù)責(zé)癲癇兒童的臨床遺傳咨詢，指導(dǎo)基因檢測的實施。但隨著癲癇兒童基因檢測的廣泛開展，癲癇遺傳專家無法參與所有的基因檢測的告知與結(jié)果解讀。我國很多醫(yī)院的癲癇兒童基因檢測的開展主要由兒科醫(yī)生或者神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生完成。雖然這些醫(yī)生基本都具有遺傳學(xué)的基礎(chǔ)，但對兒童癲癇遺傳學(xué)仍缺乏深入的了解與掌握。指南推薦基因組學(xué)相關(guān)知識應(yīng)整合至臨床醫(yī)生所需基本理論系統(tǒng)中，并明確規(guī)定基因檢測僅能由在遺傳學(xué)方面進行了特殊培訓(xùn)的臨床醫(yī)生開立。在預(yù)定基因檢測時，兒科醫(yī)生還需要進行臨床基因?qū)W能力的評估，認(rèn)識基因檢測方法的適應(yīng)證、優(yōu)點、局限性、結(jié)果解讀及對家庭成員一系列檢測的策略[12]。因此，在我國培養(yǎng)兒童癲癇遺傳學(xué)專家及對其他從事兒童癲癇診治的醫(yī)生進行培訓(xùn)十分必要。通過培訓(xùn)使他們掌握兒童癲癇遺傳學(xué)基本知識與兒童癲癇基因檢測的最新指南，充分把握適應(yīng)證、知情同意告知，對回報結(jié)果進行合理解讀并提出合理意見與建議。而且應(yīng)對從事癲癇兒童遺傳檢測咨詢的醫(yī)生資質(zhì)與能力進行定期考核與監(jiān)管。

2.3 開設(shè)“兒童癲癇遺傳咨詢”門診

兒童癲癇的診治需要影像、小兒神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)電生理、遺傳學(xué)等多學(xué)科的協(xié)作。在具有一定實力的三甲醫(yī)院建立“兒童癲癇中心”對于多學(xué)科的協(xié)作、兒童癲癇病例的綜合診治具有重要意義。基于“兒童癲癇中心”的平臺，開設(shè)專門的“兒童遺傳咨詢”，由兒童癲癇遺傳學(xué)專家把握癲癇兒童行基因檢測的指征并選擇適宜的基因檢測技術(shù)，檢測前對患者進行專業(yè)的知情同意告知，在檢測后對結(jié)果進行合理解讀并提出中肯的建議，這將極大保證癲癇兒童基因檢測的質(zhì)量，從而為癲癇兒童的臨床診治提供有力的遺傳學(xué)依據(jù)，使患者受益。

近十年來，基因檢測技術(shù)的發(fā)展及成本的降低，NGS技術(shù)應(yīng)用越來越普遍，已成為癲癇兒童遺傳學(xué)病因診斷的重要方法。但隨著基因檢測數(shù)量的顯著增加，所面臨的倫理問題愈發(fā)突出，通過制訂相關(guān)指南、加強相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者資質(zhì)與能力的培養(yǎng)與監(jiān)管、開設(shè) “兒童癲癇遺傳咨詢”門診等策略可能有助于提高從事癲癇診治的臨床醫(yī)生對基因檢測相關(guān)倫理知識的重視與掌握，并積極踐行解決辦法，為患者提供高質(zhì)量的遺傳咨詢服務(wù)，提高癲癇兒童的診治水平。