唐 增，桂 兵，周 宜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

抑郁癥是一種常見的精神障礙性疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，全球抑郁癥的發(fā)病率約為11%，已成為世界第四大疾病，預(yù)計(jì)到2020年將成為第二大疾病，僅次于冠心病[3]。據(jù)《國(guó)際疾病分類第十版》(ICD-10)，抑郁癥患者其主要表現(xiàn)為心境低落、興趣與愉快感喪失，導(dǎo)致勞累感增加、活動(dòng)減少和精力降低，軀體的不適感(酸痛、胃脹、惡心等)，甚則有自傷或自殺的觀念或行為。西醫(yī)常采用5-HT再攝取抑制劑如帕羅西汀或NE和特異性5-HT能抗抑郁劑如米氮平等藥物治療，雖然臨床有效果，但其副作用大、復(fù)發(fā)率高，故充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)在抑郁癥的診療過(guò)程中具有著重要意義。

1 從氣郁、陽(yáng)虛辨證

中醫(yī)并無(wú)抑郁癥病名，根據(jù)其臨床癥狀與臟燥、不寐、郁證、百合病等疾病相類似，總屬情志類疾病范疇，直到明清時(shí)期才有憂郁病的提法?！毒霸廊珪吩疲骸坝秩魬n郁病者，則全屬大虛，本無(wú)邪實(shí)，此多以衣食之累，利害之牽，及悲憂驚恐而致郁者，總皆受郁之類。[1]”雖然廣大醫(yī)家對(duì)抑郁癥的辨證分型各有不同，但大致包括以下兩類。

1.1 氣機(jī)郁結(jié)

抑郁癥作為一種情志類疾病，分為“七情”(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚)和“五志”(喜、怒、思、憂、恐)，其中思、悲、憂等情志表達(dá)是抑郁癥的常見表現(xiàn)[2]?！吨T病源候論·氣病諸候》：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)。[8]”憂思等情志成疾易導(dǎo)致氣機(jī)的郁結(jié)不通，留于內(nèi)而不行?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》：“肝者將軍之官，謀慮出焉”，說(shuō)明思想情緒上的變化都與肝相聯(lián)系。肝主疏瀉喜條達(dá)，保持全身氣機(jī)疏暢條達(dá)，通而不滯。若情志失調(diào)、氣機(jī)郁結(jié)，則會(huì)導(dǎo)致肝功能的失調(diào)。而氣機(jī)不暢又可成為病理因素，導(dǎo)致痰濕、化火、瘀血、食滯等引起心情的抑郁，表現(xiàn)為不同的臨床分型。肝者“罷極之本”，肝氣不暢、功能失調(diào)就會(huì)出現(xiàn)身體疲乏、勞累等不適。且《三因極一病證方論·七氣敘論》曰：“夫五臟六腑，陰陽(yáng)升降，非氣不生。神靜則寧，情動(dòng)則亂，故有喜怒憂思悲恐驚”[9]，可見五臟六腑皆可導(dǎo)致氣機(jī)的失調(diào)，郁結(jié)于內(nèi)而不疏發(fā)為抑郁。

1.2 陽(yáng)氣不足

《素問(wèn)·生氣通天論》：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽(yáng)氣對(duì)于情志起著非常重要的作用。陽(yáng)氣不足，神不得養(yǎng)，悲傷憂思常見，正所謂“神不足則悲”。《景岳全書》：“真陽(yáng)不足者，必神疲氣怯?！倍钟舭Y所表現(xiàn)的心境低落、勞累等情況，當(dāng)是陽(yáng)氣不足、升發(fā)不夠所致?！鹅`樞·陰陽(yáng)二十五人》言有才、勞心、少力、多憂、勞于事之人能春夏不能秋冬，當(dāng)是此類人多憂思勞心，損傷心神之陽(yáng)，使機(jī)體功能下降，精神抑制，思維遲緩，活動(dòng)減少。春夏陽(yáng)氣生發(fā)，人應(yīng)自然而變，病情會(huì)有所好轉(zhuǎn)，到秋冬季自然界的陽(yáng)氣閉藏，則抑郁的現(xiàn)象就會(huì)更加嚴(yán)重，故“能春夏不能秋冬”。而據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，抑郁癥在秋冬多發(fā)，亦提示該病與陽(yáng)氣不足有關(guān)。

2 從脈辨證

據(jù)相關(guān)報(bào)道，在臨床中抑郁癥常與他病共同出現(xiàn)，其中腦血管病患者合并抑郁癥高達(dá)35%；40%的冠心病患者伴有輕中度抑郁癥狀，15%～20%的心血管疾病患者有重度抑郁[3]，可見心腦血管的病變與抑郁癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。周宜以《內(nèi)經(jīng)》“脈舍神”為理論基礎(chǔ)，以活血通脈為治療大法，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，在臨床取得了較好的療效。

2.1 心、神、血、脈相關(guān)

人身之神與人的生命活動(dòng)息息相關(guān)?！鹅`樞·本神》曰：“故生之來(lái)謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來(lái)者謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智?！惫嗜说乃紤]、情志等問(wèn)題當(dāng)由“神”統(tǒng)管?！把?dú)庖押?，榮衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。由此可見，神在人的生命活動(dòng)中起重要作用，失神者死，得神者生?！鹅`樞·本神》中提及“是故怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止。因悲哀動(dòng)中者，竭絕而失生”。思慮過(guò)度是神志疾病發(fā)生的主要原因，神傷則失生?！端貑?wèn)·生氣通天論》：“起居如驚，神氣乃浮?！薄毒霸廊珪罚骸坝秩魬n郁病者，則全屬大虛，本無(wú)邪實(shí)，此多以衣食之累，利害之牽，及悲憂驚恐而致郁者，總皆受郁之類。[4]”思慮、起居失宜、飲食所傷皆可導(dǎo)致心神不定，形不能與神俱發(fā)為郁。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄鹅`樞·大惑論》曰：“心者，神之舍也?！薄端貑?wèn)·宣明五氣》《靈樞·九針論》《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》都有“心藏神”之說(shuō)。雖然五臟各有所藏，但心作為五臟六腑之大主，精神之所舍，為君主之官，統(tǒng)管五臟，其在情志活動(dòng)中起主導(dǎo)作用[5]。且《素問(wèn)·痹論》曰：“淫氣憂思，痹聚在心。”故抑郁癥的發(fā)生發(fā)展主要責(zé)之于心?！氨瘎t心系急”(《素問(wèn)·舉痛論》)，“人憂愁思慮即傷心”(《素問(wèn)·本病論》)，“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五藏六府皆搖”(《靈樞·口問(wèn)》)，皆言憂愁可導(dǎo)致心功能失調(diào)。心為君主之官，主不明則十二官危，其抑郁癥不僅可以造成本臟功能的損傷，也可進(jìn)一步造成各個(gè)系統(tǒng)的病變和功能紊亂，最后 “因悲哀動(dòng)中者，竭絕而失生”，這當(dāng)是抑郁癥發(fā)生的最終環(huán)節(jié)，亦是最嚴(yán)重的后果。心境絕望對(duì)所有事情失去興趣，疾病叢生甚則失去生命。心主神明，統(tǒng)五臟功能體現(xiàn)在血脈的充盛與暢通。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》：“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣”，故血為神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。血行脈中，《靈樞·本臟》：“經(jīng)脈者，所以行氣血?！泵}者血之府也，血隨經(jīng)絡(luò)脈行，榮于心、腦，神明有所出。就如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所云：“營(yíng)衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也?！?由此可見，心、脈、血在神發(fā)揮正常的功能中起至關(guān)重要的作用，情志疾病的發(fā)生亦于其中尋找原因。

2.2 從血瘀論治

心、神、血、脈之間是一體的，故在診療中應(yīng)當(dāng)緊緊抓住疾病本質(zhì)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“神有余則笑不休，神不足則悲?！薄氨碑a(chǎn)生的原因在于神不足，即心失所養(yǎng)。其產(chǎn)生的原因主要為血脈不暢，去往心的血液減少，濡養(yǎng)失職，心失于常。《靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行?！彼紤]多則氣結(jié)于內(nèi)，不能正常推動(dòng)血液運(yùn)行。當(dāng)抑郁癥產(chǎn)生之后心神受損，主不明則“使道閉塞而不通”，神疲少動(dòng)、心境低落又會(huì)進(jìn)一步影響到氣血的運(yùn)行。氣血瘀滯不行則加重抑郁，以此形成惡性循環(huán)。

《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和則精神乃居。”故抑郁癥的治療當(dāng)以活血通脈為治療大法，方用桃紅四物湯加減治療。周宜臨床中多用當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹參、生地、紅花等藥物以補(bǔ)血行血。由于現(xiàn)代人生活的高鹽高脂飲食習(xí)慣，心腦血管的硬化發(fā)病率越來(lái)越高?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“瞀悶，小事不能開，即血瘀”[7]，體現(xiàn)了血瘀在郁證方面的重要影響。雖然臨床中以血瘀為主辨證，但當(dāng)不僅限于血瘀，要根據(jù)具體病人的具體情況辨證施治?！鹅`樞·本神》曰：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲?！薄都滓医?jīng)》及《太素》認(rèn)為，此處的“悲”當(dāng)作“憂”講[6]。 憂雖為肺之志，若心氣虛則肺金之氣無(wú)所制，憂則肺氣乘矣，主不明則相傅之官危，肺之志顯故憂。而且血能正常發(fā)揮濡養(yǎng)作用，離不開氣的作用。心氣虛，氣為血之帥，氣虛則不能生血，則心失所養(yǎng)。另外肝氣郁結(jié)、腎陽(yáng)虛衰、痰濕阻滯等都是臨床中的常見證型。雖然心主神明與腦主神明的爭(zhēng)論不曾停止，但我們不能否認(rèn)腦在神志活動(dòng)中的重要作用?！端貑?wèn)·脈要精微論》：“頭者精明之府，頭傾視深，精神將奪矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)抑郁癥狀的概率在增加，故臨床治療中不應(yīng)僅僅局限于對(duì)心的治療，應(yīng)當(dāng)心腦同治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦證明，心腦血管的發(fā)病有極大的關(guān)聯(lián)性，故當(dāng)注重用藥的部位選擇。

《素問(wèn)·八正神明論》曰：“故養(yǎng)神者，必知形之肥瘦，榮衛(wèi)血?dú)庵⑺?。血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)。”形神為一體，無(wú)神則形無(wú)以存，無(wú)形則神無(wú)以生。養(yǎng)神之道不僅在于神志的調(diào)節(jié)，也在于身體的調(diào)養(yǎng)。首先當(dāng)知形之肥瘦，節(jié)制飲食、規(guī)律生活習(xí)慣，保持良好的身形有利于精神的舒暢，從根本上、源頭上加強(qiáng)體質(zhì)，防止疾病的發(fā)生。其次，當(dāng)知榮衛(wèi)氣血之盛衰，準(zhǔn)確把握病機(jī)對(duì)癥用藥?！峨y經(jīng)·十四難》：“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)。[10]”治療當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，方以桂枝湯加減。周宜在臨床中調(diào)和營(yíng)衛(wèi)多用桂枝、芍藥、葛根等，不僅可以和調(diào)營(yíng)衛(wèi)，更可升舉清陽(yáng)，改善頭部供血。此外還認(rèn)為抑郁癥作為一種精神疾病，醫(yī)生不僅應(yīng)當(dāng)辨證給予藥物治療，還應(yīng)當(dāng)恪守以人為本的原則，加強(qiáng)人文關(guān)懷，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，對(duì)患者進(jìn)行必要的解釋和疏導(dǎo)，嚴(yán)重者可建議尋找心理醫(yī)生進(jìn)行治療。并鼓勵(lì)患者積極配合治療，改正不良生活習(xí)慣，遠(yuǎn)離造成情志刺激的相應(yīng)環(huán)境，避免獨(dú)處，保持愉悅、平和的心情。

3 典型病案

案1：謝某某，女，50歲，情緒低落，失眠3月余，頭暈，手發(fā)冷，頸部常有酸痛感。于西醫(yī)院檢查未有器質(zhì)性病變。其舌質(zhì)紅、苔膩、脈沉細(xì)，中醫(yī)診斷不寐病，治宜活血通脈、化濕安神。方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療：肉桂10 g(后下)，葛根30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，銀杏葉20 g，紅景天20 g，雞血藤15 g，丹參20 g，刺五加30 g，遠(yuǎn)志12 g，桃仁15 g，柴胡根10 g，甘松15 g，柏子仁10 g，法半夏10 g， 5劑水煎服，每日1劑。囑患者多活動(dòng)頸部，多做仰頭運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間看手機(jī)。二診：頭暈有所緩解，睡眠有所好轉(zhuǎn)，但情緒仍較低落，手發(fā)冷，舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈稍沉。前方加合歡花20 g、茯苓30 g，5劑水煎服，每日1劑。三診：情緒基本正常，睡眠可，怕冷緩解，舌紅苔薄白。效不更方守方10劑，病人基本恢復(fù)正常。

按：本案雖宗“心氣虛則悲”的宗旨，但在具體實(shí)踐中，根據(jù)病人的具體情況，如怕冷、頸椎不適等癥狀靈活用藥。方中當(dāng)歸、川芎、雞血藤、紅景天、桃仁補(bǔ)血活血、 通利血脈；合歡花、柴胡根、甘松、半夏、茯苓疏肝解郁、理氣化濕；丹參、遠(yuǎn)志、柏子仁安神定驚；葛根、銀杏葉走太陽(yáng)經(jīng)，緩解頸部不適，入腦，使大腦供血供氧得到改善，則情緒、睡眠自然改善，全方活血與理氣藥合用，心與腦同治，在臨床抑郁癥的治療中療效卓著。

案2：孫某某，男，70歲，自訴頭暈，睡眠不佳。體檢報(bào)告示雙側(cè)頸動(dòng)脈痙攣，有輕度抑郁表現(xiàn)，舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦，中醫(yī)診斷郁證，治療當(dāng)以活血通脈、養(yǎng)血安神，方以桃紅四物湯加減治療：桂枝15 g，葛根30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芷5 g，銀杏葉20 g，桃仁15 g，紅景天20 g，柴胡8 g，雞血藤20 g，丹參20 g，遠(yuǎn)志12 g，5劑水煎服，每日1劑，囑患者盡量放松心情。二診睡眠得到明顯改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。效不更方續(xù)服10劑，病人睡眠基本恢復(fù)正常。

按：本案患者主要原因當(dāng)是血脈不暢、氣血不通而導(dǎo)致失眠、頭暈等癥狀，治療當(dāng)辨證與辨病相結(jié)合，在活血通脈的同時(shí)加入養(yǎng)血安神之品，明確該患者的病機(jī)核心是血脈不暢導(dǎo)致的大腦缺血缺氧進(jìn)而腦神失養(yǎng)。