文富強(qiáng) 陳磊

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)全球防治創(chuàng)議(GOLD) 2017自正式發(fā)布以來，引起呼吸學(xué)界的廣泛關(guān)注，其原因在于GOLD 2017進(jìn)行了近5年來最大力度的更新，涉及慢阻肺定義、評估、治療等諸多方面，具有十分重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值[1]。我國是慢阻肺高負(fù)擔(dān)國家，如何將GOLD 2017更新與我國的慢阻肺臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，值得大家思考，本文將就這方面的內(nèi)容進(jìn)行述評。

1 中國慢阻肺的實(shí)際狀況

慢阻肺是我國的常見病，也是危害國人身體健康的重要慢性疾病之一。目前我國慢阻肺的患病率已超過10%，并有逐年增高趨勢。吸煙和生物燃料暴露是我國患病人群的主要危險(xiǎn)因素，我國目前有超過3億的吸煙者，且生物燃料仍然在不少農(nóng)村地區(qū)使用，增加了慢阻肺的患病風(fēng)險(xiǎn)。我國重度以上慢阻肺患病人群龐大，患者及家屬對本病缺乏足夠的了解和重視，慢阻肺防治知識(shí)的社會(huì)普及率較低。我國不同地域醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊，醫(yī)生對慢阻肺的認(rèn)知不足，無法提供正確的診治建議，導(dǎo)致不足三分之一的慢阻肺患者接受肺功能檢查，甚至有不少偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院仍缺乏肺功能檢測設(shè)備[2,3]。

2 慢阻肺定義與診斷更新

GOLD 2017慢阻肺定義為“一種可防治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限，通常由有害顆?；驓怏w暴露引起和(或)肺泡異常而導(dǎo)致”，加入了“呼吸道癥狀”，突顯了慢阻肺臨床癥候群的核心地位，同時(shí)在診斷要點(diǎn)中加入“反復(fù)下呼吸道感染”，強(qiáng)調(diào)了下呼吸道感染反復(fù)發(fā)生對慢阻肺發(fā)病的作用，另外在危險(xiǎn)因素中加入了“宿主因素”，強(qiáng)調(diào)了遺傳背景和基礎(chǔ)疾病對于慢阻肺發(fā)病的影響，以上更新的臨床信息均易于獲取和判斷，對于慢阻肺的早期診斷具有重要意義，尤其在我國一些不具備肺功能檢查的地方，此價(jià)值更為巨大。

3 新的ABCD評估模式

GOLD 2011首次提出全新的ABCD綜合評估模式，打破了舊有的肺功能分級模式，具有劃時(shí)代的意義。但相較于第一秒用力呼氣量(FEV1)，舊版ABCD模式并不能更好的預(yù)測慢阻肺的重要臨床結(jié)局(如死亡率)，同時(shí)D組患者結(jié)局受“急性加重和肺功能”的雙重影響，易引起混淆。需要指出，雖然FEV1仍是預(yù)測慢阻肺預(yù)后的重要因素，但FEV1并不能單獨(dú)指導(dǎo)慢阻肺的個(gè)體化藥物治療。因此，GOLD 2017在此方面做了重大的更新，將肺功能從ABCD分組中獨(dú)立出來，也就是說，在不依賴肺功能的前提下，即可對慢阻肺患者進(jìn)行綜合評估，并指導(dǎo)個(gè)體化藥物治療。我國的D組患者群體龐大，新的綜合評估模式，適于我國國情，易于推廣，方便個(gè)體化用藥指導(dǎo)。

GOLD 2017更新后的綜合評估內(nèi)容包括①癥狀評估：使用兩種癥狀評估工具mMRC呼吸困難指數(shù)量表和CAT慢阻肺評估測試問卷。②急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估：記錄患者的急性加重史，包括急性加重次數(shù)和住院史。綜合評估方案，見圖1。

圖1 GOLD2017慢阻肺綜合評估方案Figraer 1 Comprehensive assessment of chronic obstructive pillmonarg disease

GOLD2017修訂后的ABCD評估工具進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)評估癥狀、尤其是急性加重風(fēng)險(xiǎn)對指導(dǎo)治療的重要性，將其單獨(dú)作為ABCD分組依據(jù)。在中國及廣大發(fā)展中國家，仍有相當(dāng)多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備開展肺功能檢測的條件。將肺功能(FEV1)從綜合評估中獨(dú)立出來后，就可以幫助基層醫(yī)師在尚不能獲得肺功能檢查結(jié)果時(shí)，基于患者癥狀和急性加重史即可正確評估病情，直接進(jìn)行初始治療，這對于指導(dǎo)廣大基層醫(yī)師及時(shí)、正確地開展疾病的治療具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

我國慢阻肺患者的自我管理水平較低，記錄疾病日記的很少。在臨床問診中，患者更習(xí)慣于告知慢阻肺癥狀及影響，而較少主動(dòng)提供急診、住院等急性加重相關(guān)信息。鑒于慢阻肺急性加重史在綜合評估中具有舉足輕重的地位，由此更突顯出急性加重史問診的重要性。這就要求廣大臨床醫(yī)師在繁忙的工作中，保持足夠強(qiáng)的病史采集意識(shí)。對患者的急性加重史，必須進(jìn)行仔細(xì)追問和認(rèn)真記錄，由此才能更準(zhǔn)確地評估急性加重風(fēng)險(xiǎn)，給予合適的個(gè)體化治療方案。

4 穩(wěn)定期慢阻肺用藥新方案

GOLD 2017提出了在ABCD分組的基礎(chǔ)之上，藥物治療的個(gè)體化、精準(zhǔn)化、以及升降級的概念。根據(jù)近期的臨床研究結(jié)果為穩(wěn)定期患者治療提供了更多的治療選擇，如雙重支氣管擴(kuò)張劑(LAMA/LABA)的聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步規(guī)范了吸入性糖皮質(zhì)激素在慢阻肺穩(wěn)定期中的使用適應(yīng)人群。GOLD 2017提供了更為簡單、直觀的個(gè)體化用藥原則，需結(jié)合中國的國情、患者的臨床特點(diǎn)、藥物的可及性與費(fèi)用以及患者對治療的反應(yīng)，指導(dǎo)我國廣大醫(yī)生使用并在慢阻肺患者群體中進(jìn)行臨床驗(yàn)證。

5 急性加重生物標(biāo)記物 嗜酸性粒細(xì)胞

長期以來，慢阻肺急性加重僅僅基于臨床表現(xiàn)，沒有客觀指標(biāo)作為支撐。GOLD 2017首次提出了外

周血嗜酸性粒細(xì)胞可作為預(yù)測慢阻肺急性加重的生物標(biāo)記物，并指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期吸入性糖皮質(zhì)激素的使用。外周血嗜酸性粒細(xì)胞檢測方便易行，但由于臨床界值在國際國內(nèi)仍然存在爭議，是否適于在我國推廣，作為廣大醫(yī)生提供客觀的慢阻肺急性加重的判斷依據(jù)，還需要更多的臨床研究。

6 強(qiáng)調(diào)吸入技術(shù)的重要性

吸入治療是慢阻肺最基本的治療方式。GOLD 2017強(qiáng)調(diào)了吸入技術(shù)的重要性，建議個(gè)體化的選擇吸入裝置，評估患者的吸入技術(shù)，加強(qiáng)吸入裝置使用的教育與培訓(xùn)。吸入器的正確使用與慢阻肺患者癥狀控制水平密切相關(guān)，可以顯著改善患者的轉(zhuǎn)歸。但我國慢阻肺群體的總體依從性欠佳，吸入器的不正確使用是其中的主要表現(xiàn)。有鑒于此，我國的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要投入更大的人力和物力，進(jìn)行慢阻肺的患者教育和吸入器使用指導(dǎo)。

7 小結(jié)

GOLD 2017在定義、評估、治療等方面進(jìn)行了較多更新，需認(rèn)真結(jié)合自身和臨床的具體情況，加以靈活運(yùn)用，最終讓我國的慢阻肺患者在診斷、評估與治療中最大獲益。

[1]GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, available at: http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd/

[2]Wen F, Shen Y. Differential Features of COPD in China [J]. BRN Rev,2017, (3)： 74-85.

[3]Fang X, Wang X, Bai C. COPD in China: the burden and importance of proper management [J]. Chest， 2011，139(4):920-929.