李錦 孟繁坤 張旭輝 張海英

(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069)

膽囊腺肌增生癥又稱膽囊腺肌瘤病，屬膽囊增生疾病，該病約占膽囊疾病的2.8%～5.0%，好發(fā)于30～60歲人群，女性發(fā)病率高于男性，病理表現(xiàn)為膽囊黏膜上皮增生、肌層肥厚及膽囊壁內憩室等病變，臨床上通常將其分為彌漫型、節(jié)段型和局限型三種類型[1-2]。而膽囊腺肌增生癥的臨床癥狀與其他膽囊疾病(如膽囊炎、膽囊結石等)相似，缺乏特異性，且多數(shù)患者合并其他膽囊疾病存在[3-4]，因此術前準確診斷及鑒別診斷對該病的治療意義重大。目前關于超聲與CT診斷膽囊腺肌增生癥的臨床研究中，不同學者報告的診斷準確性差異較大[5-6]。本文通過分析37例的超聲及CT表現(xiàn)，對比其診斷價值，以期為提高該病的術前診斷水平提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2016年8月經(jīng)本院手術或病理證實為膽囊腺肌增生癥的患者37例為研究對象。其中男性11例，女性26例；年齡23～83歲，平均(55.36±11.45)歲；臨床表現(xiàn)：所有患者膽囊具有高濃縮、高激惹及高排空的特點，癥狀表現(xiàn)為消化不良、惡心及上腹疼痛，部分患者體格檢查伴上腹壓痛癥狀。病理組織學特點表現(xiàn)為膽囊黏膜及肌層增生、膽囊壁增厚，多數(shù)患者增生的黏膜伸入肌層或接近漿膜形成細小的竇狀結構。臨床分型：彌漫型9例，節(jié)段型11例，局限型17例。

1.2 檢查方法 所有患者術前均行超聲及CT檢查，由本科室經(jīng)驗豐富(具有5年或以上獨立閱片經(jīng)驗，且關于膽囊腺肌增生癥的CT及超聲閱片經(jīng)歷不少于100次)的2名醫(yī)師獨立閱片，結果不統(tǒng)一的由2名醫(yī)師共同探討得出最后的診斷結果。

1.2.1 超聲檢查方法 采用Philips iu22型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，采用凸陣探頭(頻率3.5～5.0MHz)和線陣探頭(頻率5.0～12.0MHz)聯(lián)合檢查，先用凸陣探頭常規(guī)觀察患者膽囊的形態(tài)、大小及膽囊壁厚度，探查膽囊內和膽囊周圍組織回聲情況；然后再用線陣探頭觀察增厚的膽囊壁內是否有羅-阿氏竇。膽囊腺肌增生癥超聲診斷標準：①膽囊明顯增大、膽囊壁增厚>1.2cm。②增厚的膽囊壁內見不規(guī)則小囊狀改變的聲像，即擴張的羅-阿氏竇[7-8]。

1.2.2 CT檢查方法 采用GE Light speed 16型多層螺旋CT機檢查，行CT檢查前禁食6～8h，檢查前20min口服對比劑800～1000ml充盈上消化道，檢查時再口服200ml充盈腸道?；颊呷⊙雠P位，先進行常規(guī)CT平掃，然后再注射濃度為300mgl/ml的對比劑歐乃派克(湖南漢森制藥股份有限公司，批號2013122608)100ml(注射速率3ml/s)行三期動態(tài)增強掃描。掃描參數(shù)：增強掃描延遲時間為動脈期30s，門靜脈期75s，延遲期180～300s；掃描層厚2.5mm，螺距0.938:1。CT圖像處理：掃描結束后，作1.25mm或0.625mm薄層重組或多平面重組(Multi-planar-Reformatting，MPR)CT圖像。膽囊腺肌增生癥CT診斷標準：膽囊壁增厚且增厚的膽囊壁內可見羅-阿氏竇[9-10]。

1.3 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學處理采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料用%表示2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膽囊腺肌增生癥的超聲及CT診斷結果比較 經(jīng)手術病理證實為膽囊腺肌增生癥的患者37例，手術病理證實為彌漫型的9例，術前超聲診斷符合率55.56%(5/9)，術前CT診斷符合率66.67%(6/9)；節(jié)段型的11例，術前超聲診斷符合率63.64%(7/11)，術前CT診斷符合率72.72%(8/11)；局限性的17例，術前超聲診斷符合率70.59%(12/17)，術前CT診斷符合率76.47%(13/17)?？傇\斷率及各類型的膽囊腺肌增生癥的超聲診斷率與CT診斷率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 膽囊腺肌增生癥超聲及CT診斷與手術病理結果的符合情況[n(×10-2)] Table 1 Ultrasound and CT diagnosis of gallbladder gland muscle hyperplasia

2.2 誤診情況 術前超聲檢查誤診共13例，其中9例誤診為膽囊炎(手術病理證實其中2例彌漫型，2例節(jié)段型，5例局限型)，4例誤診為膽囊結石(手術病理證實其中2例彌漫型，2例節(jié)段型)。術前CT檢查誤診共10例，其中8例誤診為膽囊炎(手術病理證實其中2例彌漫型，2例節(jié)段型，4例局限型)，2例誤診為膽囊結石(病理證實其中1例彌漫型，1例節(jié)段型)。

2.3 膽囊腺肌增生癥的超聲及CT表現(xiàn) 局限型：超聲凸陣探頭顯示膽囊底部局限性增厚，膽囊壁內見多發(fā)囊性回聲(圖1a)，超聲線陣探頭顯示膽囊底部局限型增厚，增厚的膽囊壁內可見羅-阿氏竇囊性擴張，出現(xiàn)彗尾征，另可見膽囊息肉(圖1b)；CT常規(guī)掃描顯示膽囊壁局限性增厚(多見于膽囊底部，呈帽狀或結節(jié)狀)，增厚的膽囊壁內外面光整，增強掃描門靜脈期強化，病灶邊緣光整，與正常膽囊壁交界清晰(圖2a～c)。節(jié)段型：超聲顯示膽囊壁節(jié)段型增厚，增厚的囊壁向腔內突進形成“三角征”，呈“葫蘆”狀膽囊，囊腔變窄(圖1c～d)；CT平掃顯示膽囊壁呈某一節(jié)段或多節(jié)段增厚(>0.5cm)，增強掃描自粘膜層向肌層呈擴展性均勻或不均勻強化(圖2d～f)。彌漫型：超聲檢查見膽囊壁呈彌散性向心增厚，內壁凸凹不平，可見多發(fā)性膽固醇結晶所致彗尾征，有時可見強回聲結石(圖1e～f)；CT平掃見膽囊壁呈彌散性增厚(可>1cm)，腔內面和漿膜面光整，增強掃描；類似于節(jié)段型(圖2h～i)。

3 討論

膽囊腺肌增生癥是膽囊增生疾病的一種，其病因尚不明確，通常認為是膽囊黏膜、平滑肌及膽囊壁神經(jīng)纖維異常增生和膽囊胚芽囊化不全等改變共同作用的結果[11-12]。該病以慢性增生為主，同時又兼有退行性改變。通常認為該病是一種良性增生性疾病，其不同于瘢痕組織增生的病變，也不像惡性腫瘤那樣具有非凡的破壞性。然而，近年來有學者研究發(fā)現(xiàn)該病存在惡變的可能，是一種癌前病變[13]。因而早診斷早治療意義重大。臨床上根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和輔助檢查可以對該病作出診斷。超聲及CT是診斷膽囊腺肌增生癥最常用的影像學方法。超聲檢查具有方便快捷、費用低、準確性好等特點[14]。CT可以有效避免呼吸運動偽影和漏檢，且能顯示膽囊壁增厚的形態(tài)、部位及累及范圍[15]。

圖1 膽囊腺肌增生癥的超聲表現(xiàn)Figure 1 The ultrasound images of gallbladder muscle hyperplasia

注：a. 膽囊底部局限性增厚，見多發(fā)囊性回聲；b. 線陣探頭探查見羅-阿氏竇囊性擴張，診斷為局限型膽囊腺肌增生癥；c～d.為同一患者，膽囊節(jié)段性增厚并狹窄，底部見強回聲結石，診斷為節(jié)段型膽囊腺肌增生癥；e～f. 為同一患者，膽囊壁內見多發(fā)膽固醇結晶所致彗尾征，膽囊頸部見一強回聲結石，診斷為彌散型膽囊腺肌增生癥

圖2 膽囊腺肌增生癥的CT表現(xiàn)Figure 2 The CT imaging of gallbladder muscle hyperplasia patients

注：a～c.為圖1中局限型膽囊腺肌增生癥患者；a.CT平掃，顯示膽囊底部局限性增厚；b.增強門靜脈期，局部強化明顯，腔內見“臍凹征”、環(huán)狀結石；c.延遲期MPR圖，明顯可見羅-阿氏竇囊性擴張；d～f.為圖1中節(jié)段型膽囊腺肌增生癥患者；d.CT平掃；e.增強門靜脈期；f.延遲期MPR圖，顯示底部囊壁條索狀增厚，增強后明顯強化，MPR顯示更清晰；g～i.為圖1中彌散型膽囊腺肌增生癥；g.動脈期；h.門靜脈期；i.延遲期，囊壁不均勻增厚，隨著時間的推移強化漸明顯，向漿膜擴張，見多發(fā)擴大的羅-阿氏竇

本研究結果顯示，膽囊腺肌增生癥的術前超聲診斷率為64.86%，術前CT診斷率為72.97%，二者比較差異無統(tǒng)計學意義。王金環(huán)等[16]的報告顯示：“膽囊腺肌增生癥的術前常規(guī)超聲診斷率僅為16.7%%?！睆埱谇诘萚17]報告膽囊腺肌增生癥的術前CT診斷率僅為34.14%。”本研究結果與之比較診斷率明顯較高，其原因可能與樣本含量差異、研究對象膽囊腺肌增生程度差異等因素有關。另外本研究中超聲檢查采用線陣探頭與凸陣探頭聯(lián)合應用，CT檢查采用薄層重組或多平面重組處理CT圖像，一定程度上提高了對該病的診斷率。呂楠等[18]的報告顯示：“術前常規(guī)低頻超聲對膽囊腺肌增生癥的診斷率為60.7%，聯(lián)合高頻超聲可提高到82.1%?！备度萚19]的報告顯示：“13例病理證實的膽囊腺肌增生癥患者CT診斷10例(76.92%)。”

本研究中，經(jīng)手術或病理證實的37例膽囊腺肌增生癥，術前超聲誤診共13例，其中9例誤診為膽囊炎，4例誤診為膽囊結石；術前CT誤診共10例，其中8例誤診為膽囊炎，2例誤診為膽囊結石。提示術前超聲及CT檢查在膽囊腺肌增生癥的診斷中存在誤診情況，與相關研究[20-21]一致。術前超聲及CT檢查在診斷膽囊腺肌增生癥中，誤診原因主要為：①膽囊腺肌增生癥的超聲及CT表現(xiàn)與增生程度有關，輕度增生患者病理上僅表現(xiàn)為膽囊壁粘膜層增生，未穿透肌層，因此超聲聲像圖及CT影像圖僅表現(xiàn)為輕微的膽囊壁彌漫性或局限性增厚，很難與膽囊炎鑒別。②部分患者雖然影像學資料發(fā)生變化，但由于其臨床癥狀不明顯，因而無法確診。

4 結論

本文資料顯示，超聲及CT是術前診斷膽囊腺肌增生癥的重要影像學方法，具有一定的臨床診斷價值。但膽囊腺肌增生癥的CT及超聲影像表現(xiàn)缺乏典型特征，檢查時應注意與膽囊炎和其他膽囊疾病的鑒別診斷。

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