顧麗麗 儲春霞 陸雁 金曉燕 薛麗娟 王玲燕

(南通市腫瘤醫(yī)院放療科，江蘇 南通 226361)

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率達(dá)6～10/10萬[1]，因其解剖學(xué)特點、特殊的生物學(xué)行為及對放射線的敏感性，決定了放射治療成為鼻咽癌首選及主要治療方法之一[2]。由于鼻咽癌的治療周期長，放射治療劑量大，(鼻咽部外放療中位劑量70Gy)[3],在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時,其鄰近正常組織和器官也不可避免地受到放射線的照射而產(chǎn)生一些近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如口干、張口困難、聽力障礙、口腔黏膜炎等[4]，常常會影響患者的進(jìn)食，致患者營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)[5]，同時惡性腫瘤患者機(jī)體多處于高代謝狀態(tài)，因此鼻咽癌患者接受放療期間會出現(xiàn)體質(zhì)量下降的現(xiàn)象。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果表明[6]，大約有74%的鼻咽癌患者在放療期間體質(zhì)量會下降10%，并且營養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)到50%左右。顯著提高了放療的風(fēng)險，情況嚴(yán)重者不得不終止治療[7]。而盡早識別鼻咽癌放療者存在的營養(yǎng)風(fēng)險，并實施有效干預(yù)對于鼻咽癌治療的順利進(jìn)行具有重要意義。全方位集束化護(hù)理是為患者實施多種有循證基礎(chǔ)的治療、護(hù)理措施，從而解決臨床疑難疾病的方法[8]。在本研究中對收治的鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者給予全方位集束化護(hù)理干預(yù)，比較常規(guī)護(hù)理對患者營養(yǎng)狀況、自我管理能力及護(hù)理滿意度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2014年10月～2016年10月收治的鼻咽癌行調(diào)強(qiáng)放療患者124例，按數(shù)字隨機(jī)法分為對照組和觀察組，每組各62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷明確，TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。②有正常溝通能力。③KPS評分≥70分。④首次住院接受采用IMRT方案放療。⑤知情同意，自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病史者。②不愿參與本次研究者。③有其他基礎(chǔ)疾病或因放療并發(fā)癥而中斷治療和接受治療前存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。本研究方案經(jīng)提交醫(yī)院倫理委員會審批后準(zhǔn)予實施。對照組男45例，女17例；年齡為33～63歲，平均年齡為(47.55±12.46)歲；文化水平：小學(xué)及以下11例、初中及高中38例、大專及以上13例；病理分型：未分化癌4例、鱗癌58例；臨床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期17例，Ⅲ期42例。觀察組男43例，女19例；年齡為32～64歲，平均年齡為(47.72±12.15)歲；文化水平：小學(xué)及以下12例、初中及高中36例、大專及以上14例；病理分型：未分化癌2例、鱗癌60例；臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期20例，Ⅲ期40例。兩組患者均采用IMRT方案放療，放療設(shè)備為西門子醫(yī)用直線加速器，射線類型為6MV-X線，DT:66-70Gy/33-35F, 2Gy/F,5F/W,6-7W。兩組患者性別、年齡、文化水平、病理分型、臨床分期等臨床資料相比，無明顯差異(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 按本院鼻咽癌放療護(hù)理常規(guī)給予護(hù)理，如介紹鼻咽癌的相關(guān)知識，治療方法、放療常見毒副反應(yīng)、防護(hù)措施；口腔衛(wèi)生、功能鍛練、飲食指導(dǎo)、皮膚護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 實施全方位集束化護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。

1.2.2.1 建立集束化護(hù)理干預(yù)小組 小組成員由腫瘤?？谱o(hù)士、在放療科工作5年以上責(zé)任護(hù)士及營養(yǎng)師組成。在患者入院后3天后根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS-2002)以及人體學(xué)測量等方法對患者的營養(yǎng)狀況實施有效評估，并且建立個人檔案。NRS-2002的評分在0～7分之間，總評分之和在3分及其以上者為存在營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.2.2 干預(yù)措施 ①營養(yǎng)干預(yù)：責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者所處相應(yīng)放療階段及出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀給予個性化飲食干預(yù)和指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士囑咐患者除多食蛋白質(zhì)、熱量及維生素含量較高食物，少食高脂肪及不易消化食物外，由營養(yǎng)師合理規(guī)劃每日食入攝入量。主食為大米、面類，并控制在250～350g/d；肉類為，瘦肉控制在70～90g/d，乳類控制在250g/d，蛋類控制在50g/d，魚類控制在100～150g/d?；颊咴诜暖熎陂g如果發(fā)生食欲顯著下降時，囑咐患者少食多餐，并且多進(jìn)食甜、酸類食物；若患者出現(xiàn)口腔黏膜受損現(xiàn)象，囑咐患者多食易消化、易咀嚼的食物。②對出現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險者的干預(yù)措施：對于使用NRS-2002評分在3分及以上者需給予有效腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)師根據(jù)患者病情，并且評估其營養(yǎng)狀況，從而為患者制定個性化營養(yǎng)支持措施，首選口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，其次為腸內(nèi)營養(yǎng)鼻胃管。若患者無法進(jìn)食則應(yīng)遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)。其中腸內(nèi)營養(yǎng)給予患者立適康整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑40g(其成分主要包含乳清蛋白、酪蛋白、中鏈三酰甘油以及膳食纖維等)，將其與170ml溫水配置成營養(yǎng)液，此營養(yǎng)液提供能量為4.18kJ/ml，機(jī)體供能125～167kJ/(kg·d)。選擇靜脈輸入脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液作為腸外營養(yǎng)支持方法，靜脈輸入的速度需在3.7ml/(kg·d)以內(nèi)，輸注時間12～24小時，其營養(yǎng)成分主要包含葡萄糖(0.25g)、氨基酸(0.09g)和脂肪(0.13g/kg)。③并發(fā)癥的干預(yù)措施：護(hù)理人員指導(dǎo)患者正確刷牙和漱口的方法，每天做好口腔清潔，盡可能降低口腔黏膜炎的發(fā)生。指導(dǎo)患者多喝水，保持每天飲水量在2500ml以上，可使用麥冬、菊花等進(jìn)行沖泡飲用，從而預(yù)防或減輕口腔癥狀。此外，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)和持之以恒的功能鍛煉，從而降低張口困難的發(fā)生率，其主要包括張口、叩齒運動等。

1.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)狀況：觀察并記錄兩組護(hù)理前后體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)水平。②自我管理能力：采用中文版癌癥自我管理效能感量表對兩組護(hù)理前后自我管理能力進(jìn)行評價，主要包含自我減壓、自我決策和正性態(tài)度3個方面，共28項內(nèi)容，每項內(nèi)容1～5分，總分140分，分?jǐn)?shù)越高則自我管理能力越強(qiáng)[9]。③護(hù)理滿意度：采用我院自制調(diào)查問卷對兩組護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，總分100分，非常滿意：90～100分；基本滿意：70～89分；一般：60～69分；不滿意：<60分。護(hù)理滿意度=非常滿意+基本滿意+一般。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組護(hù)理前后體質(zhì)量、BMI、Hb、PA、ALB等營養(yǎng)狀況和自我管理能力評分均使用((χ±S)表示，采用t檢驗，兩組護(hù)理滿意度采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較 觀察組護(hù)理后體質(zhì)量、BMI、Hb、PA、ALB為指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者護(hù)理前后自我管理能力評分比較 觀察組護(hù)理后自我減壓、自我決策、正性態(tài)度和自我管理能力總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度對比 觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者護(hù)理前后營養(yǎng)狀況比較Table 1 The nutrition before and after nursing

表2 兩組患者護(hù)理前后自我管理能力評分比較Table 2 The self-management ability before and after nursing

表3兩組患者護(hù)理滿意度對比[n,(×10-2)]
Table3The nursing satisfaction

組別n非常滿意基本滿意一般不滿意滿意度對照組6220(32．26)15(24．19)12(19．35)15(21．19)47(75．81)觀察組6225(40．32)18(29．03)17(27．42)2(3．23)60(96．77)χ20．8720．3721．12511．52111．521P0．3500．5420．2890．0010．001

3 討論

鼻咽癌指的是發(fā)生在鼻咽腔頂部或側(cè)壁的惡性腫瘤，占頭頸部腫瘤的50%以上[10]?；颊叩闹饕R床癥狀為鼻塞、聽力下降、涕中帶血以及復(fù)視等[11]。目前對鼻咽癌患者主要需進(jìn)行放療和化療，但在治療期間容易發(fā)生多種不良反應(yīng)，并且患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況，生活質(zhì)量顯著降低，因此對疾病的治療和護(hù)理造成嚴(yán)重影響。目前常規(guī)護(hù)理干預(yù)主要為對患者進(jìn)行健康教育及心理護(hù)理，但護(hù)理干預(yù)不定時，缺乏系統(tǒng)性、針對性，在實施干預(yù)前沒有做好有效評估，使得護(hù)理干預(yù)的效果較差，患者依從性較低[12]。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示[13]，大約有70%鼻咽癌患者在進(jìn)行放療和化療期間，對疾病的認(rèn)知度較低，并且有45.5%的患者缺乏營養(yǎng)相關(guān)知識。所以需給予患者有效、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施。全方位集束化護(hù)理是通過建立集束化護(hù)理小組為患者制定系統(tǒng)化、個性化的護(hù)理干預(yù)措施，從而幫助患者促進(jìn)機(jī)體迅速恢復(fù)護(hù)理方法[14]。

營養(yǎng)是人體生長發(fā)育、維持正常生理功能和組織修復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，是患者得以康復(fù)不可或缺的條件之一，近年來發(fā)現(xiàn)[15-17]營養(yǎng)不良可引起免疫功能下降,增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生,導(dǎo)致死亡率的升高和康復(fù)期!住院時間的延長,影響疾病的治療方案和預(yù)后。在本研究中，觀察組護(hù)理后體質(zhì)量、BMI、Hb、PA、ALB指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明全方位集束化護(hù)理可有效改善患者營養(yǎng)狀況，原因主要在于此護(hù)理方式中運用NRS-2002對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行科學(xué)評估，對評分在3分以下者給予制定個性化營養(yǎng)指導(dǎo)；對于評分在3分及其以上者給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，從而促使患者機(jī)體獲得充足營養(yǎng)，降低營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率，最終改善營養(yǎng)狀況。本研究中，觀察組護(hù)理后自我減壓、自我決策、正性態(tài)度和自我管理能力總分均高于對照組(P<0.05)。說明全方位集束化護(hù)理能夠顯著提升患者自我管理能力。原因主要為通過對患者并發(fā)癥的針對性干預(yù)措施，使患者盡可能避免張口困難、口腔黏膜炎以及口干等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者治療疾病的信心，積極發(fā)揮自身潛能，最終提高自我督促和管理能力[18-19]。本研究中，觀察組護(hù)理滿意度為96.77%，優(yōu)于對照組的75.81%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明全方位集束化護(hù)理對于提升患者護(hù)理滿意度具有顯著作用，原因主要為此護(hù)理模式可有效促進(jìn)患者提升機(jī)體營養(yǎng)水平，并且為患者提供個性化護(hù)理服務(wù)，提升患者對治療疾病的主動性和積極性，最終促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，因此顯著提高了患者對護(hù)理的滿意程度。

4 結(jié)論

采用全方位集束化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療可明顯改善患者營養(yǎng)狀況、提高患者自我管理能力和護(hù)理滿意度，可在臨床推廣應(yīng)用。

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