張桂貞 李海燕 韓晶 胡斌

(1.西安市第四醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710004；2. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)系地方病研究所/ 環(huán)境與疾病相關(guān)基因教育部重點實驗室，陜西 西安 710061)

質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)特異性作用于H+/K+-ATP酶，具有較強的抑酸作用，起效快、持續(xù)時間長，被廣泛用于治療消化性潰瘍、胃食管反流病及卓-艾綜合征等，目前已成為治療胃酸相關(guān)性疾病的一線藥物。近年來，隨著人們生活節(jié)奏加快、工作壓力增大，消化系統(tǒng)疾病的發(fā)病率有所增加，PPIs的用量明顯上升。為進一步促進臨床高效、合理應(yīng)用PPIs，有必要了解該類藥物在臨床上的使用情況，對于指導(dǎo)臨床用藥有重要意義。為了解西安地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用狀況和發(fā)展趨勢，本文對西安地區(qū)43家醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑使用的相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析，旨在了解其發(fā)展趨勢，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)由西安市合理用藥質(zhì)控中心提供，包括2013～2015年西安市43家基層醫(yī)院(含西安市內(nèi)醫(yī)院25所，郊縣醫(yī)院18所；二甲醫(yī)院27所，二乙醫(yī)院12所，一甲醫(yī)院4所)使用質(zhì)子泵抑制劑的名稱、生廠廠家、規(guī)格、單價、銷售數(shù)量、銷售金額、全院藥品銷售金額、全院PPI銷售金額等(均由質(zhì)控中心下屬單位按年度上報)。

1.2 方法 對質(zhì)子泵抑制劑銷售總金額、質(zhì)子泵抑制劑金額占藥品銷售總金額比率、用藥頻度(DDDs)、藥品日均費用(DDC)進行統(tǒng)計分析。依據(jù)第17版《新編藥物學(xué)》[1]的規(guī)定，結(jié)合藥品說明書和臨床實際用藥情況，綜合確定各質(zhì)子泵抑制劑的限定日劑量(DDD)值。DDDs=各質(zhì)子泵抑制劑用量/該藥品的DDD值。DDDs 越大說明藥物的使用頻度越高，即反映臨床對該藥的選擇傾向性越大。各質(zhì)子泵抑制劑用量由銷量與規(guī)格的乘積所得。DDDs越大，說明該藥使用頻率越高。藥品日均費用(DDC)=某藥品的銷售總金額/該藥的DDDs，DDC可反映出患者使用該藥品的平均日治療費用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用Excel 2010軟件。計數(shù)資料以穎數(shù)(百分比)表示。

2 結(jié)果

2.1 各類質(zhì)子泵抑制劑的品種數(shù)、銷售金額及構(gòu)成比 將質(zhì)子泵抑制劑分為口服制劑、靜脈制劑兩類。2013～2015年43家醫(yī)院使用質(zhì)子泵抑制劑品種數(shù)、銷售金額均呈遞增趨勢。靜脈制劑所占銷售金額份額連續(xù)3年均超過70%；口服制劑所占金額份額達到25%以上。3年來43家醫(yī)院對PPIs品種選擇傾向性基本穩(wěn)定，主要集中在泮托拉唑，奧美拉唑，雷貝拉唑，蘭索拉唑及埃索美拉唑，2015年新增了艾普拉唑，見表1。

表1 各年度兩種質(zhì)子泵抑制劑的銷售金額及構(gòu)成比Table 1 Consumption sum of PPIs and its proportion

2.2 質(zhì)子泵抑制劑金額占藥品總金額比率 43家二級醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑銷售金額占藥品總金額比率連續(xù)增長，2014年、2015年較前一年的增長率分別為14.68%、10.00%。其中12家醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑金額占藥品總金額比率連續(xù)三年持續(xù)增長，10家醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑金額占藥品總金額比率連續(xù)三年持續(xù)下降，見表2。

表2 各年度質(zhì)子泵抑制劑金額占藥品總金額比率Table 2 The proportion of PPIs sum

2.3 質(zhì)子泵抑制劑單品種銷售金額、DDDS及DDC情況 3種靜脈用PPIs及3種口服PPIs(除泮托拉唑、埃索美拉唑口服制劑)銷售金額及DDDs均呈逐年遞增趨勢。靜脈用泮托拉唑連續(xù)3年居于銷售金額首位，DDDs也居前列；靜脈用奧美拉唑連續(xù)3年居于銷售金額第2位，DDDs也居前列；奧美拉唑口服制劑DDDs值連續(xù)3年居于首位，表明這些品種是臨床使用量較大的PPIs品種。泮托拉唑口服制劑、蘭索拉唑靜脈制劑2014年銷售金額較2013年分別增加了2.17、3.76倍。2015年奧美拉唑口服制劑的銷售金額是2013年的1.66倍。靜脈用蘭索拉唑DDC居首位，DDC最低的是奧美拉唑口服制劑。靜脈用奧美拉唑、雷貝拉唑及蘭索拉唑口服制劑價格也相對低廉，見表3。

表3 質(zhì)子泵抑制劑單品種銷售金額、DDDS及DDC情況Table 3 The consumption sum, DDDs and DDC of each PPI

3 討論

質(zhì)子泵抑制劑的使用現(xiàn)狀從表1～3可以看出，3年中，PPIs總銷售金額、PPIs所占金額比呈逐年上升趨勢；各PPIs(除泮托拉唑、埃索美拉唑口服制劑)銷售金額及DDDs也呈逐年遞增趨勢，表明該類藥的應(yīng)用整體增長，也從一定程度上說明臨床對于這類藥物的需求在不斷增加。靜脈用泮托拉唑連續(xù)3年居于銷售金額首位，DDDs也居前列；靜脈用奧美拉唑連續(xù)3年居于銷售金額第2位，DDDs也居前列；奧美拉唑口服制劑DDDs值連續(xù)3年居于首位，表明這些品種是臨床使用量較大的PPIs品種。口服PPIs制劑的DDDs比例連續(xù)3年達55%以上，超過靜脈PPIs制劑，說明口服制劑較靜脈制劑應(yīng)用多，這主要因為口服制劑使用方便，適合消化性潰瘍、胃食管反流等患者長期服用。注射用PPIs 的銷售金額比例高達70%，而DDDs比例約為40%，說明其整體價格高于口服制劑。

在各種PPI中，奧美拉唑上市最早，生產(chǎn)廠家最多，品種規(guī)格齊全，國產(chǎn)制劑價格便宜，在臨床應(yīng)用中占有重要地位。奧美拉唑口服制劑DDDs值連續(xù)3年居于首位，表明其在臨床應(yīng)用最廣泛。經(jīng)過幾年的藥品招標，質(zhì)子泵抑制劑的價格在逐步走低[6]。本研究表明，DDC最低的是奧美拉唑口服制劑，這主要是因為國內(nèi)奧美拉唑口服制劑生產(chǎn)廠家較多，部分制劑價格偏低。奧美拉唑口服制劑DDC最小，但其在臨床的使用居于主流，表明價格低廉的藥品更受到基層醫(yī)院患者和醫(yī)師的青睞。因奧美拉唑易受CYP2C19基因型影響[2]，存在藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上明顯的個體差異和復(fù)雜的藥物相互作用[3]，逐步被其他PPIs制劑取代。新型PPIs療效更好，個體差異小，藥物代謝對CYP2C19 的依賴性小，與其他藥物間的相互作用也少[4]。與奧美拉唑相比，泮托拉唑與其他藥物基本無相互作用，生物利用度較高，有更高的配伍安全性[5]。泮托拉唑的銷售金額連續(xù)3年穩(wěn)居第1位。雷貝拉唑為新一代PPIs，緩解日間和夜間疼痛的能力優(yōu)于奧美拉唑，對幽門螺桿菌的抑制作用強于奧美拉唑和蘭索拉唑，抑酸作用更強，起效更快，主要經(jīng)非酶途徑代謝[3]?；蚨鄳B(tài)性對該類藥物的療效影響依次是雷貝拉唑<泮托拉唑<埃索美拉唑<奧美拉唑<蘭索拉唑[2]，提示雷貝拉唑與多種經(jīng)CYP代謝藥合用時，發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險較其他PPI低。基于以上優(yōu)點，雷貝拉唑鈉銷售金額及DDDs 排序3年來穩(wěn)居第4 位。蘭索拉唑上市僅晚于奧美拉唑，抑酸作用優(yōu)于奧美拉唑，價格上不及奧美拉唑廉價；從療效、不良反應(yīng)看，不如其它幾個新型質(zhì)子泵抑制劑，其市場份額仍偏低。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，近年來蘭索拉唑用量增長緩慢，增長勢頭遠不及其它幾個新型質(zhì)子泵抑制劑，有逐漸衰退的趨勢[6]。由表3可見，蘭索拉唑DDC值偏高，靜脈用蘭索拉唑DDC高達187.97，而DDDs值排序遠落后于其他PPIs，顯示價格因素成為限制其應(yīng)用的主要因素。埃索美拉唑抑制胃酸分泌作用明顯優(yōu)于奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷內(nèi)拉唑鈉，特別是老年患者一般情況不需要調(diào)整藥物劑量[7]。由于該藥還在專利保護期，價格相對偏高，導(dǎo)致其所占市場份額并不高。表3顯示，埃索美拉唑的DDDs 較小，DDC較大，說明其雖有經(jīng)濟效益但使用率低，價格高昂是其應(yīng)用量小的主要原因。表明基層臨床醫(yī)師在注重藥物療效的同時著重考慮了患者的經(jīng)濟承受能力。

2013-2015年西安地區(qū)43家基層醫(yī)院PPIs使用情況與文獻報道的其他城市醫(yī)療機構(gòu)PPIs使用情況基本一致[8]，各個品種構(gòu)成比穩(wěn)定，老牌PPIs仍占主導(dǎo)地位，口服奧美拉唑制劑的使用仍占主流[6，9]，靜脈用泮托拉唑銷售金額最大[3，10]。美國食品藥品監(jiān)督局(FDA)提醒臨床醫(yī)師在應(yīng)用氯吡格雷時應(yīng)考慮基因多態(tài)性問題，勿與奧美拉唑合用[11]。對服用氯吡格雷時需合用PPIs患者，建議選用泮托拉唑[12-13]。本研究中泮托拉唑銷售金額最高可能與醫(yī)生逐步遵循指南，權(quán)衡利弊，一方面嚴格遵循抗血小板治療的適應(yīng)證，按需選擇PPIs；另一方面盡量選用與氯吡格雷相互作用最小的PPIs[14]有關(guān)。

全球每年因應(yīng)用PPIs耗費極大，約為70億英鎊[15]，其中70%為非臨床應(yīng)用指征。在澳大利亞、愛爾蘭和英國接受PPI治療的患者中，分別有63%，33%和67%并不符合用藥標準[16-17]。PPIs的總體用藥頻度增長迅猛，這與我國消化性潰瘍患病率逐年下降情況并不相符，說明目前普遍存在PPIs過度使用的現(xiàn)象[18]。國內(nèi)質(zhì)子泵抑制劑使用量呈現(xiàn)出不斷遞增的趨勢，不可忽視其過度使用、無指征用藥、使用療程過長和用法用量錯誤等不合理使用現(xiàn)象[19-23]。過度使用質(zhì)子泵抑制劑增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。長期應(yīng)用PPIs可能會導(dǎo)致胃腸道營養(yǎng)物質(zhì)(維生素B12以及鈣、鐵、鎂等多種礦物質(zhì))吸收異常、胃腸道黏膜增殖異常、感染(肺炎、腸道菌群紊亂)和骨代謝異常(骨質(zhì)疏松、骨折)和心血管等多種風(fēng)險增加[24]。短期使用PPIs也會增加社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率[25]。

4 結(jié)論

2013～2015年西安地區(qū)43家基層醫(yī)院質(zhì)子泵抑制劑的銷售金額及用量都在快速增長，已成為西安地區(qū)醫(yī)院臨床用藥的重要組成部分。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，注意藥物的使用療程、用法用量、配伍禁忌及相互作用[26]；建議相關(guān)行政部門加強對此類藥物的監(jiān)管，以確保安全、有效和經(jīng)濟用藥。

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