裴曉東，劉建實，陳慶良

動脈硬化是一種全身性疾病，因而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┩瑫r合并外周動脈疾病比較常見。在采取冠狀動脈旁路移植術(shù)治療冠心病時，左乳內(nèi)動脈-前降支吻合是前降支血運重建的首選方式。如果左鎖骨下動脈在發(fā)出乳內(nèi)動脈的近端有重度狹窄或閉塞，而冠狀動脈旁路移植術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)或未被解除，術(shù)后將出現(xiàn)冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征，引起心肌缺血［1-4］。因此，接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患者應(yīng)特別重視左鎖骨下動脈狹窄的篩查、診斷和治療。本研究對篩查出合并左鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞的病例，術(shù)前行左鎖骨下動脈支架成形術(shù)，術(shù)后1周行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)中均行左乳內(nèi)動脈-前降支吻合，臨床效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月—2016年1月天津市胸科醫(yī)院612例擬行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，男486例，女126例，年齡42～80歲。

1.2 檢測方法 使用歐姆龍科林全自動動脈硬化檢測儀BP203RPE-Ⅱ（VP1000）進行無創(chuàng)動脈硬化檢測，被檢測者取仰臥位，采用震蕩法，應(yīng)用雙重袖帶，同步測量四肢血壓，以患側(cè)上臂肱動脈收縮壓較健側(cè)降低20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上為依據(jù)診斷為左鎖骨下動脈狹窄。

1.3 手術(shù)方式 左鎖骨下動脈狹窄患者均采取分期手術(shù)。先在局麻下行左鎖骨下動脈支架成形術(shù)，其中4例重度狹窄病變經(jīng)右股動脈入路（順行徑路），1例閉塞病變經(jīng)右股動脈和左肱動脈聯(lián)合入路（順行聯(lián)合逆行徑路）。均先使用球囊進行預擴張，之后植入合適尺寸的球擴式支架，術(shù)后造影證實左鎖骨下動脈殘余狹窄均小于10%，左乳內(nèi)動脈通暢。術(shù)后1周在全麻下行非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)，正中開胸后，游離左乳內(nèi)動脈，遠端切斷，量杯測1 min流量，均＞50 mL/min，流量滿意，行左乳內(nèi)動脈-前降支吻合，吻合后使用流量儀測乳內(nèi)動脈橋血流量15～25 mL/min，之后根據(jù)冠狀動脈造影情況，完成大隱靜脈橋血管的遠端、近端吻合。

2 結(jié)果

共篩查出左鎖骨下動脈狹窄5例（0.817%，5/612），其中男4例，女1例，年齡55～67歲，壓差分別為25、30、30、40、50 mmHg，3例有后循環(huán)缺血癥狀，1例同時有后循環(huán)和上肢缺血癥狀，1例無癥狀。均經(jīng)電子計算機斷層掃描血管造影（CTA）證實，其中4例為重度狹窄，1例為閉塞病變，狹窄程度70%～100%。明確診斷后的患者行左鎖骨下動脈支架成形術(shù)，手術(shù)成功率為100%，殘余狹窄率小于10%，術(shù)后癥狀性患者的相關(guān)癥狀均消失，雙側(cè)上臂收縮壓差均小于20 mmHg。在左鎖骨下動脈支架成形術(shù)后使用左乳內(nèi)動脈與冠狀動脈前降支搭橋，術(shù)中測左乳內(nèi)動脈血流量正常，術(shù)后心絞痛癥狀均消失，未發(fā)現(xiàn)冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征。圍手術(shù)期無腦卒中、心肌梗死及死亡并發(fā)癥。隨訪6～12個月，無后循環(huán)缺血、上肢缺血、心肌缺血相關(guān)癥狀，雙側(cè)上臂收縮壓差均小于20 mmHg，且維持穩(wěn)定。

3 討論

鎖骨下動脈狹窄與否對于冠狀動脈旁路移植術(shù)有特殊的臨床意義。冠狀動脈旁路移植術(shù)后有并發(fā)冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征，進而出現(xiàn)心絞痛乃至心肌梗死而接受再次手術(shù)治療的可能［5-7］。因而，接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)的患者，是否存在鎖骨下動脈狹窄是必須充分考慮的因素。

無創(chuàng)動脈硬化檢測技術(shù)是建立在動脈脈搏波譜理論基礎(chǔ)上的檢測技術(shù)，包括動脈僵硬度檢測和動脈阻塞程度檢測，主要評估參數(shù)有脈搏波傳導速度（baPWV）和踝肱指數(shù)（ABI），其中ABI是通過雙重袖帶同步測量四肢血壓后，再以踝部收縮壓除以上臂收縮壓中較高一側(cè)的值得出結(jié)果，一方面評價下肢動脈阻塞情況，另一方面通過觀察左右上臂血壓差，可以檢測出鎖骨下動脈狹窄等上肢動脈阻塞情況。該檢測技術(shù)具有檢測速度快、無創(chuàng)傷、準確靈敏、操作簡便、不受操作者影響、費用低廉等優(yōu)點，對鎖骨下動脈狹窄的篩查有獨到的價值［8，12］。

血管造影被認為是診斷血管病變的“金標準”，但隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CTA、磁共振血管造影（MRA）已可替代血管造影，除了能對血管管腔情況進行準確評價，還能提供更多關(guān)于血管管壁的信息。如果冠心病患者在心內(nèi)科行冠狀動脈造影前已進行鎖骨下動脈狹窄的篩查，且結(jié)果異常，可在冠狀動脈造影同時行主動脈弓造影，以明確鎖骨下動脈狹窄的存在［2-3，11］；如果是外科搭橋手術(shù)前篩查出可能存在鎖骨下動脈狹窄，CTA、MRA可作為確診的手段。

鎖骨下動脈狹窄可引起上肢和（或）后循環(huán)缺血表現(xiàn)，也可無癥狀。以往外科手術(shù)治療方法包括頸總動脈-鎖骨下動脈旁路移植、腋動脈-腋動脈旁路移植、主動脈-鎖骨下動脈旁路移植，療效肯定，但并發(fā)癥和死亡率較高。自20世紀90年代開始，支架成形術(shù)治療鎖骨下動脈狹窄逐漸開展，大量臨床實踐表明該方法安全、可行［9］。對于冠狀動脈旁路移植術(shù)后出現(xiàn)冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征的患者，可采取頸總動脈-鎖骨下動脈旁路移植、腋動脈-腋動脈旁路移植或鎖骨下動脈支架成形術(shù)作為補救性治療［1，5-7］；對于冠狀動脈旁路移植術(shù)前已明確為合并左鎖骨下動脈狹窄的患者，可先行左鎖骨下動脈支架成形術(shù)解除狹窄病變，然后在冠狀動脈旁路移植術(shù)中使用左側(cè)乳內(nèi)動脈作為橋血管［10］，也可在冠狀動脈旁路移植同時行主動脈-左鎖骨下動脈旁路移植［1，4］，均是安全有效的方法。

對于合并左鎖骨下動脈狹窄的冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，無論選擇何種術(shù)式重建左鎖骨下動脈，只要使用了左乳內(nèi)動脈作為冠狀動脈旁路移植術(shù)的移植材料，術(shù)后均要密切關(guān)注左鎖骨下動脈的通暢性，要特別警惕因左鎖骨下動脈復發(fā)狹窄導致的冠狀動脈-鎖骨下動脈竊血綜合征的可能［10］。鑒于無創(chuàng)動脈硬化檢測技術(shù)的可靠性和便捷性，可作為隨診期間首選的檢查手段。本研究對于冠狀動脈旁路移植術(shù)患者中合并左鎖骨下動脈狹窄的發(fā)生率得出了一定的參考數(shù)據(jù)；而對于這類患者，采取分期“雜交”手術(shù)，雖然取得了良好的療效和安全性，但鑒于治療樣本數(shù)量仍偏少，長期隨訪結(jié)果還有待完善，因而對手術(shù)方式的結(jié)論尚存在一定局限性，可通過增加樣本數(shù)量、完善長期隨訪資料等方式，使本研究結(jié)論更趨完善。

［1］張旌，孫寒松，羅新錦，等.冠狀動脈硬化性心臟病合并左鎖骨下動脈嚴重狹窄非體外循環(huán)下同期手術(shù)的臨床經(jīng)驗［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（12）：980-981.Zhang J，Sun HS，Luo XJ，et al.Simultaneous aorta-subclavian artery bypass in off-pump coronary artery bypass grafting for coronary artery disease combined with left subclavian artery stenosis［J］.Chin JMin Inv Surg，2005，5（12）：980-981.

［2］Stiver K，Bittenbender P，Whitson BA，et al.Left atrial myxoma causing coronary steal：an atypical cause of angina［J］.Tex Heart Inst J，2015，42（3）：270-272.doi：10.14503/THIJ-14-4220.

［3］Schatzl S，Karnik R，Gattermeier M.Coronary subclavian steal syndrome:an extracoronary cause of acute coronary syndrome［J］.Wien Klin Wochenschr，2013，125（15/16）：437-438.doi：10.1007/s00508-013-0386-3.

［4］Ochi M，Yamauchi S，Yajima T，et al.Simultaneous subclavian artery reconstruction in coronary artery bypass grafting［J］.Ann Thoracic Surgery，1997，63（5）：1284-1287.

［5］Tariq S，Tuladhar S，Wingfield E，et al.Coronary subclavian steal syndrome unamenable to angioplasty successfully managed with subclavian-subclavian bypass［J］.Case Rep Vasc Med，2012，2012：784231.doi：10.1155/2012/784231.

［6］Mandak J，Lojik M，Tuna M，et al.Coronary subclavian steal syndrome causing acute myocardial infarction in a patient undergoing coronary-artery bypass grafting［J］.Case Rep Med，2012，2012：798356.doi：10.1155/2012/798356.

［7］Almeida BL，Kambara AM，Rossi FH，et al.Left subclavian artery stenting：an option for the treatment of thecoronary-subclavian steal syndrome［J］.Rev Bras Cir Cardiovasc，2014，29（2）：236-240.

［8］孫勇，郭濤.踝肱指數(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)學，2009，7（7）：764-765.Sun Y，Guo T.Clinical Application of Ankel Brachial Index［J］.Chincese Journal of General Practice，2009，7（7）：764-765.

［9］金旻，杜彬，康偉民，等.鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變的支架成形治療［J］.介入放射學雜志，2013，22（8）：634-637.Jin M，Du B，Kang WM，et al.Angioplasty with stent implantation for subclavian artery stenosis or occlusion［J］.J Intervent Radiol，2013，22（8）：634-637.doi：10.3969/j.issn.1008-794X.2013.08.005.

［10］Angle JF，Matsumoto AH，McGraw JK，et al.Percutaneous angioplasty and stenting of left subclavian aetery stenosis in patients with left internal mammary-coronary bypass graft experience and long-term follow-up［J］.Vasc Endovascular Surg，2003，37（2）：89-97.

［11］汪玲，仲偉，李強，等.右鎖骨下動脈對冠狀動脈粥樣硬化的預測價值分析［J］.醫(yī)學影像學雜志，2017，27（11）：2082-2085.Wang L，Zhong W，Li Q，et al.Clinical value of predicting coronary atherosclerosis by analyzing the lesions of right subclavian artery［J］.JMed Imaging，2017，27（11）：2082-2085.

［12］陳大偉，盧武勝，王椿，等.2型糖尿病合并下肢動脈病變患者頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈及腎動脈造影特點分析［J］.四川大學學報·醫(yī)學版，2012，43（5）：743-746.Chen DW，Lu WS，Wang C，et al.Digital subtract arteriographic characteristics of carotid artery，vertebral artery and renal artery in type 2 diabetic patients with lower extremities peripheral arterial disease［J］.J Sichuan Univ·Med Sci Edi，2012，43（5）：743-746.