郭志剛

雜交技術(shù)（hybrid technique）是指有機地結(jié)合傳統(tǒng)外科手術(shù)和介入技術(shù)治療疾病的方法，將兩種技術(shù)的優(yōu)點最大化，不僅具備外科手術(shù)療效確切、視野良好的優(yōu)勢，還能兼容介入技術(shù)創(chuàng)傷微小的長處，為心血管疾病患者提供了先進的治療選擇。Angelini等［1］在1996年首次應用冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療冠心病，為雜交技術(shù)在心臟外科的應用打開了大門。隨著技術(shù)水平、診療意識、醫(yī)療設(shè)備的逐步提高，特別是“Hybrid手術(shù)間”的逐漸普及，雜交技術(shù)已經(jīng)在心外科的多個亞專業(yè)領(lǐng)域開展應用，個別領(lǐng)域已成為常規(guī)治療方案之一。目前雜交技術(shù)主要包括兩個方面：一是由外科醫(yī)生實施介入手術(shù)，利用外科入路，更直接、明確地實施介入治療；二是綜合應用外科手術(shù)和介入治療，利用不同方式對疾病進行全方位治療，使治療更加全面、準確、安全?，F(xiàn)就雜交技術(shù)在心臟外科各亞專業(yè)的應用進展總結(jié)如下。

1 雜交技術(shù)在先天性心臟病中的應用

經(jīng)胸小切口單純房、室間隔缺損封堵術(shù)是近幾年興起的新技術(shù)。房、室間隔缺損是最常見的先天性心臟病，外科治療效果確切，但損傷較大。介入治療手術(shù)路徑相對復雜，特別是在部分外周血管纖細的患兒身上困難較大，同時，室間隔缺損的封堵過程對三尖瓣可能存在損傷。雜交技術(shù)在直視下行缺損封堵，導管路徑短，操作較簡便，應用食道超聲引導準確率高。另外，雜交手術(shù)對肌部室間隔缺損（肌部室缺）的治療具有一定優(yōu)勢，肌部室缺外科治療手術(shù)難度大，對心肌損傷大，術(shù)后殘余分流可能性高。雜交技術(shù)可以有效降低肌部室缺手術(shù)時間，降低殘余分流發(fā)生率，保護心臟功能，特別適用于低年齡、低體質(zhì)量且無法行介入治療的患兒。Li等［2］總結(jié)了43例房、室缺患兒經(jīng)胸小切口封堵的治療效果，手術(shù)成功率為93%，隨訪半年后未發(fā)現(xiàn)封堵器有明顯移位。劉菁菁等［3］報道了18例采用經(jīng)胸雜交封堵術(shù)治療的肌部室缺患兒，全組成功釋放封堵傘，術(shù)后隨訪1～5年，2例多發(fā)肌部室缺患兒存在極小分流，其余無明顯殘余分流，封堵器無移位。雜交手術(shù)的近、中期安全性和有效性已被多項研究驗證，但對于遠期并發(fā)癥的發(fā)生情況，特別是心律失常的發(fā)生率還缺乏臨床注冊研究提供的循證醫(yī)學證據(jù)。

經(jīng)胸小切口球囊擴張術(shù)多用于新生兒室間隔完整的肺動脈閉鎖、肺動脈瓣狹窄等疾病。李守軍等［4］于2011年報道了經(jīng)胸肺動脈瓣球囊擴張成形術(shù)治療室間隔完整型肺動脈膜性閉鎖患者，全組30例患者均取得成功，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；1例術(shù)后因低氧血癥，術(shù)后第3天行動脈導管結(jié)扎術(shù)和改良體-肺（B-T）分流術(shù)，余者術(shù)后血流動力學穩(wěn)定，順利出院。實踐證明，這種方法操作距離短，安全性高，免除體外循環(huán)，如患兒需行其他手術(shù)也可同期進行。

體肺側(cè)支對紫紺型先天性心臟病患者而言是柄“雙刃劍”：一方面，其對患者低氧血癥具有一定的代償意義；另一方面，其對心肺存在致命的損傷。目前在一些姑息手術(shù)圍術(shù)期需應用介入技術(shù)將體肺側(cè)支栓塞，如Glenn手術(shù)、Fontan手術(shù)。這樣能防止“灌注肺”發(fā)生，使回心血量減少，縮短手術(shù)時間，同時保證體循環(huán)血順利進入肺循環(huán)，為下期手術(shù)奠定基礎(chǔ)。“Hybrid手術(shù)間”的普及使該技術(shù)能更加安全、成熟地開展，患者只需進行一次手術(shù)即可完成體肺側(cè)支栓塞和姑息手術(shù)的系統(tǒng)治療。李守軍等［5］研究發(fā)現(xiàn)，應用一站式雜交手術(shù)能有效減少心臟切口且最大程度上減少或避免體外循環(huán)對低齡患兒的損害。

2 雜交技術(shù)在冠心病中的應用

在心臟外科領(lǐng)域，雜交技術(shù)在冠心病中的應用最為廣泛，也最為成熟。該技術(shù)主要是指應用不停跳冠脈搭橋術(shù)（OPCABG）建立左乳內(nèi)動脈（LIMA）-前降支（LAD）的血運重建，應用PCI完成其他部位冠狀動脈的血運重建。Angelini等［1］在1996年首次應用CABG和PCI治療冠心病，在當時反響強烈。之后的20年，微創(chuàng)治療在心臟外科迅速發(fā)展。2011年Hybrid技術(shù)第一次列入美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）指南，并廣泛推廣［6］。目前已經(jīng)有多項研究證實LIMA-LAD是冠脈血運重建的金標準，10年通暢率超過95%，對比藥物洗脫支架（DES）仍具有顯著優(yōu)勢［7］。以往的CABG手術(shù)中，除LAD外，其他冠脈病變絕大多數(shù)采用大隱靜脈（SVG）作為橋血管進行血運重建。有研究證實，DES對于這部分冠脈的血運重建遠期通暢率較SVG無明顯差異，甚至具備一定優(yōu)勢［7-8］。

雜交手術(shù)能有效地保證LIMA-LAD的遠期通暢，同時還能應用DES處理非前降支冠脈，在保證遠期通暢的情況下減少外科手術(shù)帶來的手術(shù)損傷。主要適用于以下患者：（1）冠脈血運重建后再次手術(shù)干預可能性大的患者。（2）大血管、瓣膜、瓣環(huán)存在嚴重鈣化，特別是主動脈有嚴重鈣化的患者。（3）其他臟器存在嚴重疾病，無法耐受外科手術(shù)打擊的患者。（4）橋血管移植物缺乏的患者。

雜交技術(shù)應用早期，受醫(yī)療設(shè)備的限制，臨床醫(yī)生多采用分期手術(shù)方式完成治療。但隨著“Hybrid手術(shù)間”的廣泛普及，更多的中心選擇“一站式”雜交手術(shù)，先行完成LIMA-LAD血運重建，隨后PCI治療不僅能完成其他部位的血運重建，同時還能檢驗LAD血運重建情況。而且，如果PCI出現(xiàn)緊急情況可及時外科處理。但“一站式”雜交手術(shù)對設(shè)備要求高，且需要實施單位具備優(yōu)秀的“心臟團體”，要求心外科、心內(nèi)科、麻醉科等多學科醫(yī)生的默契配合才能順利完成。

作為學科熱點，目前國外有大量研究對比了“一站式”雜交手術(shù)患者和CABG患者的術(shù)后早期情況（如轉(zhuǎn)歸、心腦血管事件、靶血管通暢情況、新發(fā)房顫、術(shù)后腎臟損害、機械通氣時間、ICU停留時間和總住院時間）和術(shù)后中遠期的并發(fā)癥（包括1年、3年的患者轉(zhuǎn)歸、心腦血管事件、靶血管通暢情況等），結(jié)果顯示2組患者早期和晚期轉(zhuǎn)歸、心腦血管事件、橋血管通暢情況無明顯差異，但雜交手術(shù)切口小，減少了正中開胸的損傷，降低了出血風險，減少了術(shù)后ICU停留時間及總住院時間，主動脈的NO-TOUCH技術(shù)也減少了腦血管病變、近端吻合口出血風險的發(fā)生［9-12］。國內(nèi)阜外醫(yī)院對“一站式”雜交技術(shù)與CABG及PCI患者進行了對比，3組皆入選141例多支病變患者，3年隨訪顯示雜交組主要心腦血管事件發(fā)生率與CABG組無明顯差異，但顯著低于PCI組；研究還證明雜交組在高危患者中優(yōu)勢明顯，心腦血管事件發(fā)生率顯著低于CABG和PCI組［13］。

動脈粥樣硬化是全身系統(tǒng)性疾病，冠心病患者往往合并其他部位動脈硬化疾病，也可采用雜交技術(shù)同期解決血運重建，如CABG合并頸、腎、下肢動脈的支架置入術(shù)等。侯劍峰等［14］和宋凱等［15］先后證實同期行CABG和頸動脈支架置入術(shù)能避免患者二次手術(shù)的風險，減少患者痛苦并降低二次住院費用，降低圍手術(shù)期卒中及心肌梗死的風險，這對于冠心病合并頸動脈狹窄的患者是一個較好的選擇。

3 雜交技術(shù)在瓣膜病中的應用

主動脈瓣退行性病變已經(jīng)逐漸成為主動脈瓣狹窄最主要的病因。一直以來，此類疾病的治療方法只有外科手術(shù)治療，但外科手術(shù)及體外循環(huán)對患者的影響使部分高?；颊撸ㄖ饕ǜ啐g、心功能差、伴有其他嚴重基礎(chǔ)疾?。┙邮芡饪剖中g(shù)可能性極小。因此經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI）應運而生。TAVI自誕生以來備受歐美國家推崇，目前已有多項研究證實其可以降低患者1年全因死亡、心血管原因死亡、死亡或再住院等復合終點的發(fā)生率［16］。國內(nèi)目前也有多家中心成功開展TAVI，數(shù)量多者已超百例。TAVI手術(shù)入路多樣，其中最常見的是經(jīng)外周動脈入路，但部分高?；颊咄嬖谕庵軇用}病變，表現(xiàn)為狹窄、迂曲甚至閉塞，穿刺置管困難，易引起嚴重并發(fā)癥；同時，手術(shù)路徑較長，控制難度大。因此經(jīng)外科心臟途徑TAVI手術(shù)對于外科醫(yī)生是非常好的選擇，主要包括經(jīng)心尖、經(jīng)主動脈等方式，其中經(jīng)心尖路徑最多見。

TAVI誕生之初主要針對高危、無法耐受外科手術(shù)患者，隨著技術(shù)的逐漸成熟，其近期適應證逐漸拓寬，PARTNERⅡ、SURTAVI及NOTION等大型臨床注冊研究主要針對中危患者開展，前兩項已取得初步結(jié)果，提示TAVI的30 d及1年病死率與傳統(tǒng)手術(shù)相似［17］。PARTNERⅡ研究結(jié)果還提示，TAVI術(shù)后腦梗死、急性腎衰、嚴重出血、新發(fā)房顫的發(fā)生率較開放手術(shù)顯著降低，但其術(shù)后外周血管并發(fā)癥及瓣周漏發(fā)生率有所增高［18-19］。

雜交手術(shù)在二尖瓣領(lǐng)域的應用也在不斷探索。目前經(jīng)導管二尖瓣置換術(shù)（TMVI）僅限于二尖瓣反流但存在嚴重手術(shù)禁忌證的患者。TMVI可分為4類：（1）瓣中瓣手術(shù)，適用于生物瓣衰敗的患者。（2）環(huán)中瓣手術(shù)，用于需在瓣膜成形術(shù)中置入人工二尖瓣瓣環(huán)的患者。（3）自體環(huán)中瓣手術(shù)，用于二尖瓣瓣環(huán)嚴重鈣化的患者。（4）自體瓣中瓣手術(shù)［20］。目前TMVI發(fā)展的技術(shù)障礙在于：二尖瓣瓣環(huán)是馬鞍形的，不在同一平面上，易出現(xiàn)瓣周漏；二尖瓣瓣環(huán)很難給人工瓣膜提供徑向支撐力；心室腔內(nèi)瓣下結(jié)構(gòu)復雜，影響人工瓣膜的置入；二尖瓣心室面毗鄰左心室流出道，置入過長易使左室流出道梗阻；人工瓣較主動脈瓣大，輸送難度大。針對這些難點，已經(jīng)有多種瓣膜處于研制過程中，部分產(chǎn)品已獲得美國食品藥品管理局（FDA）認證［20］。

4 雜交技術(shù)在心房纖顫中的應用

心房纖顫特別是持續(xù)性房顫的治療一直存在轉(zhuǎn)復率偏低、復發(fā)率偏高的問題。射頻消融手術(shù)主要包括外科治療和經(jīng)皮介入兩種方式，兩種方式各有優(yōu)劣，射頻路徑也有所不同。經(jīng)皮介入方式損傷較小，但消融路徑受解剖部位的影響存在一定限制。外科手術(shù)消融部位確切，透壁性好，可同時切除左心耳，很大程度避免了血栓的形成，近年來微創(chuàng)外科消融手術(shù)也減少了外科手術(shù)及體外循環(huán)的創(chuàng)傷，但目前孤立性房顫患者接受外科消融手術(shù)的數(shù)量非常有限。雜交手術(shù)同時融合了經(jīng)導管和經(jīng)心外膜消融的優(yōu)點，既可減少創(chuàng)傷，避免體外循環(huán)［21-22］，又可經(jīng)導管驗證外科消融效果，同時補充消融外科手術(shù)消融困難的徑線（如二、三尖瓣峽部）。雜交手術(shù)優(yōu)點如下：（1）心內(nèi)、外雙向消融可提高消融的透壁性和連續(xù)性，互相彌補不足。（2）切除左心耳，很大程度避免了血栓的形成；消融馬紹爾韌帶，徹底去神經(jīng)化。（3）大大提高了初次手術(shù)的轉(zhuǎn)復率，降低了復發(fā)率［23］，避免了二次手術(shù)對心臟及其他臟器的損傷。（4）若經(jīng)導管消融出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如心臟破裂），可及時外科手術(shù)治療。Vroomen等［24］對已經(jīng)報道的雜交手術(shù)治療房顫的結(jié)果進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)術(shù)后無抗心律失常藥物干預的患者，隨訪終點的維持竇性心律患者約為66%，抗心律失常藥物干預者竇性心律可維持至78%。Mahapatra等［25］對比了15例雜交手術(shù)和30例再次行導管消融術(shù)的患者，前者成功率為86.7%，后者為53.3%，前者明顯優(yōu)于后者。但目前雜交手術(shù)治療房顫的研究數(shù)量少、樣本量小、開展中心少，仍需要規(guī)范的注冊登記研究提供循證醫(yī)學證據(jù)。

5 雜交技術(shù)在主動脈疾病中的應用

腔內(nèi)覆膜支架技術(shù)是主動脈疾病的重要治療手段。但若病變累及主動脈弓，覆膜支架的錨定區(qū)不足，其應用會受到嚴重限制。一直以來，半弓置換、全弓置換是該類疾病的主要治療手段，但這類手術(shù)對外科、麻醉科、體外循環(huán)科醫(yī)生要求極高，同時體外循環(huán)時間長、停循環(huán)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大。曾有多項研究嘗試應用“煙囪”、“三明治”等技術(shù)解決重要分支供血問題，但手術(shù)操作復雜，難度大，并發(fā)癥較多，循證醫(yī)學證據(jù)有限。因此，外科手術(shù)+腔內(nèi)覆膜支架置入的雜交技術(shù)成為治療此類疾病的新選擇。該技術(shù)主要包括：（1）累及遠端主動脈弓部的降主動脈瘤或夾層，人工血管轉(zhuǎn)流重建弓部遠端分支動脈，為覆膜支架提供了足夠的錨定區(qū)域，同時保證弓部遠端分支的供血。（2）主動脈全弓受累但升主動脈正常的患者，可應用四分支人工血管，主干端側(cè)吻合至升主動脈，三分支與主動脈弓三分支端-端吻合，閉合人工血管殘端，再經(jīng)皮置入覆膜支架，隔絕弓部病變及分支。（3）涉及升主動脈、主動脈瓣的全弓受累患者，應用四分支人工血管體外循環(huán)下行升主動脈及主動脈瓣置換，心臟復跳后，將人工血管的三分支與主動脈弓三分支端-端吻合，再經(jīng)皮置入覆膜支架，隔絕弓部病變及分支。由于雜交技術(shù)有效減少了手術(shù)創(chuàng)傷及體外循環(huán)時間，擴張了腔內(nèi)覆膜支架的應用范圍，因此得到廣泛推廣，同時也為更多的高?；颊咛峁┝耸中g(shù)機會。Shirakawa等［26］分析了高危主動脈弓部疾病患者行復合手術(shù)的效果，其30 d生存率為97%，3年無主動脈事件生存率為89%。景華等［27］研究發(fā)現(xiàn)低溫體外循環(huán)下升主動脈置換、升主動脈-弓部血管旁路、腔內(nèi)隔離的雜交手術(shù)治療DeBakeyⅠ型主動脈夾層，簡化了DeBakeyⅠ型主動脈夾層外科治療方法，避免了深低溫停循環(huán)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高了外科治療效果。龔勇泉等［28］也總結(jié)了120例用主動脈弓上分流聯(lián)合血管腔內(nèi)修復患者的近中期效果，證實雜交手術(shù)擴大了主動脈病變腔內(nèi)修復手術(shù)的適應證，減少了術(shù)后并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、安全可靠、技術(shù)操作簡單，可在臨床推廣。

6 總結(jié)與展望

雜交技術(shù)是傳統(tǒng)外科手術(shù)與介入導管技術(shù)順應患者要求、適應疾病發(fā)展的有機結(jié)合，其成功地將內(nèi)、外科診療結(jié)合，形成優(yōu)勢互補、互利發(fā)展的局面。雜交技術(shù)要求醫(yī)療機構(gòu)形成成熟穩(wěn)定的“心臟團隊”，充分結(jié)合心內(nèi)科、心外科、麻醉科、放射科、超聲科的學科優(yōu)勢，為患者提供全面優(yōu)質(zhì)的臨床治療。同時，雜交技術(shù)也要求新一代的心臟外科醫(yī)生具備更加全面的臨床技能，不久的將來會有一批既拿得起手術(shù)刀，又擅長導管介入的心臟外科復合型人才出現(xiàn)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

［1］Angelini GD，Wilde P，Salerno TA，et al.Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation［J］.Lancet，1996，347（9003）：757-758.

［2］Li SJ，Zhang H，Sheng XD，et al.Intraoperative hybrid cardiac surgery for neonates and young children with congenital heart disease：5 years of experience［J］.Ann Thorac Cardiovase Surg，2010，16（6）：406-409.

［3］劉菁菁，王強，劉建實.Hybrid技術(shù)治療心臟復雜畸形合并肌部室間隔缺損的臨床觀察［J］.天津醫(yī)藥，2017，45（12）：1257-1260.Liu JJ，Wang Q，Liu JS.Clinical observation of Hybrid therapy in repairing muscular ventricular septal defect associated with additional congenital heart disease[J].Tianjin Med J，2017，45（12）：1257-1260.doi：10.77958/20170672.

［4］李守軍，陳偉丹，張瑛，等.雜交技術(shù)治療室間隔完整型肺動脈閉鎖［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（5）：273-276.Li SJ，Chen WD，Zhang Y，et al.Hybrid procedure for pulmonary atresia with intact ventricular septum［J］.Chin JThorac Cardiovasc Surg，2011，27（5）：273-276.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2011.05.006.

［5］李守軍，胡盛壽，張浩，等.一站式“雜交”手術(shù)治療嬰幼兒先天性心臟?。跩］.中華心血管病雜志，2009，37（11）：986-989.Li SJ，Hu SS，Zhang H，et al.One-stop hybrid cardiac surgery for neonates and young children with congenital heart disease［J］.Chin JCardiol，2009，37（11）：986-989.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2009.11.009.

［6］Hillis LD，Smith PK，Anderson JL，et al.Special Articles：2011ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery：executive summary：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Anesth Analg，2012，114（1）：11-45.doi：10.1213/ANE.0b013e3182407c25.

［7］Wrigley BJ，Hubey G，Spyt T，et al.Hybrid revascularisation in multivessel coronary artery disease：could a combination of CABG and PCI be the best option in selected patients?［J］.Euro Intervention，2013，8（11）：1335-1341.doi：10.4244/EIJV8I11A202.

［8］Balaeumaraswami L，Taggart DP.Intraoperative imaging techniques toassess coronary artery bypass graft patency［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（6）：2251-2257.doi：10.1016/j.athoracsur.2006.12.025.

［9］Zembala M，Tajstra M，Zembala M，et al.Prospective randomized pilot study evaluating the safety and efficacy of hybrid revascularisation in multi-vessel coronary artery disease（POLMIDES）-study design［J］.Kardiol Pol，2011，69（5）：460-466.

［10］Bachinsky WB，Abdelsalam M，Boga G，et al.Comparative study of same sitting hybrid coronary artery revascularization versus offpump coronary artery bypass in multivessel coronary artery disease［J］.JInterv Cardiol，2012，25（5）：460-468.

［11］Bonatti JO，Zimrin D，Lehr EJ，et al.Hybrid coronary revaseularization using robotic totally endoscopic surgery：perioperative outcomes and 5-year results［J］.Ann Thorac Surg，2012，94（6）：1920-1926.doi：10.1016/j.athoracsur.2012.05.041.

［12］Reicher B，Poston RS，Mehra MR，et al.Simuhaneous“hybrid”percutaneous coronary intervention and minimally invasive surgical bypass grafting：feasibility，safety，and clinical outcomes［J］.Am Heart J，2008，155（4）：661-667.doi：10.1016/j.ahj.2007.12.032.

［13］Shen L，Hu S，Wang H，et al.One-stop hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for the treatment of multivessel coronary artery disease：three-year follow-up results from a single institution［J］．JAm Coil Cardiol，2013，61（25）：2525-2533.

［14］侯劍峰，饒辰飛，張恒，等.Hybrid技術(shù)治療冠心病合并嚴重頸動脈狹窄的臨床療效及安全性研究［J］.中華老年多器官疾病雜志，2016，15（10）：725-728.Hou JF，Rao CF，Zhang H，et al.Clinical efficiency and safety of hybrid revascularization for treatment of coronary artery disease in patients with concomitant severe carotid artery stenosis［J］.Chin J Mult Organ Dis Elderly，2016，15（10）：725-728.doi：10.11915/j.issn.1671-5403.2016.10.173.

［15］宋凱，楊曄，劉歡，等.“一站式”冠狀動脈搭橋及頸動脈支架植入術(shù)的初步嘗試［J］.中國臨床醫(yī)學，2017，24（1）：79-82.Song K，Yang Y，Liu H，et al.Clinical application of“one-stage”carotid artery stenting and coronary artery bypass grafting［J］.Chinese Journal of Clinical Medicine，2017，24（1）：79-82.doi：10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160881.

［16］Clayton B，Morgan-Hughes G，Roobottom C.Transcatheter aortic valve insertion（TAVI）：a review［J］.Br JRadiol，2014，87（1033）：20130595.doi：10.1259/bjr.20130595.

［17］魏來，楊曄，王春生，等.經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)：心臟外科新紀元、新機遇、新挑戰(zhàn)［J］.中華外科雜志，2016，54（8）：577-581.Wei L，Yang Y，Wang CS，et al.Transcatheter aortic valve replacement：the new era，new opportunity and new challenge of cardiac surgery［J］.Chin J Surg，2016，54（8）：577-581.doi：10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.08.004.

［18］Leon MB，Smith CR，Mack MJ，et al.Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients［J］.N Engl JMed，2016，374（17）：1609-1620.doi：10.1056/NEJMoa1514616.

［19］Piazza N，Kalesan B，van Mieghem N，et al.A 3-center comparison of l-year mortality outcomes between transcatheter aortic valve implantation and surgical aortic valve replacement on the basis of propensity score matching among intermediate-risk surgical patients［J］.JACC Cardiovasc Interv，2013，6（5）：443-451.doi：10.1016/j.jcin.2013.01.136.

［20］潘文志，周達新，葛均波，等.經(jīng)導管二尖瓣置換術(shù)的應用現(xiàn)狀與展望［J］.上海醫(yī)藥，2017，38（3）：11-15.Pan WZ，Zhou DX，Ge JB，et al.Current status and future prospect of transcatheter mitral valve replacement［J］.Shanghai Medical&Pharmaceutical Journal，2017，38（3）：11-15.doi：10.3969/j.issn.1006-1533.2017.03.003.

［21］Pison L，Gelsomino S，Luca F，et al.Effectiveness and safety of simultaneous hybrid thoracoscopic and endocardial catheter ablation of lone ateial fibrillation［J］.Ann Cardiothorac Surg，2014，3（1）：38-44.doi：10.3978/j.issn.2225-319X.2013.12.10.

［22］La Meir M，Gelsomino S，Luca F，et al.Minimally invasive surgical treatment of lone atrail fibrillation：early results of hybrid versus standard minimally invasive approach employing radiofrequency sources［J］.Int JCardiol，2013，167（4）：1469-1475.doi：10.1016/j.ijcard.2012.04.044.

［23］Doty JR，Clayson SE.Surgical treatment of isolated（lone）atrial fibrillation with Gemini-S Ablation and Left Atrial Appendage Excision（GALAXY procedure）［J］.Innovations（Phila），2012，7（1）：33-38.doi：10.1097/IMI.0b013e3182560612.

［24］Vroomen M，Pison L.Hybrid ablation for atrial fibrillation：a systematic review［J］.J Interv Card Electrophysiol，2016，47（3）：265-274.doi：10.1007/s10840-016-0183-9.

［25］Mahapatra S，LaPar DJ，Kamath S，et al.Initial experience of sequential surgical epicardial-catheter endocardial ablation for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation with longterm follow-up［J］.Ann Thorac Surg，2011，91（6）：1890-1898.doi：10.1016/j.athoracsur.2011.02.045.

［26］Shirakawa Y，Kuratani T，Shimamura K，et al.The efficacy and short-term results of hybrid thoracic endovascular repair into the ascending aorta for aortic arch pathologies［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2014，45（2）：298-304.doi：10.1093/ejcts/ezt391.

［27］景華，李德閩，胡小南，等.無深低溫停循環(huán)的“雜交”手術(shù)治療DeBakeyⅠ型主動脈夾層［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（6）：327-330，326.Jing H，Li DM，Hu XN，et al.Hybrid procedure without deep hypothermic circulatory arrest for DeBakey typeⅠaortic dissection［J］.Chin JThorac Cardiovasc Surg，2011，27（6）：327-330，326.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2011.06.003.

［28］龔勇泉，范瑞新，羅建方，等.主動脈弓上分流聯(lián)合腔內(nèi)修復治療主動脈疾?。跩］.中華胸心血管外科雜志，2016，32（12）：723-727.Gong YQ，F(xiàn)an RX，Luo JF，et al.The clinical efficacy of supra-arch branches bypass combined with endovascular aortic repair for aortic diseases［J］.Chin J Thorac Cardiovasc Surg，2016，32（12）：723-727.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2016.12.004.