楊帆， 孫鵬飛， 那曼麗， 龐超楠， 韓嵩博， 張濱， 唐麗麗

原發(fā)性骨淋巴瘤(primary lymphoma of bone，PLB) 起源于骨髓腔，且病變局限于骨骼，占原發(fā)性骨惡性腫瘤的3%～7%，占淋巴結外惡性淋巴瘤的4%～5%[1]。PLB于1928年首次報道，1939年首次將其定義為一種獨立疾病。2013版WHO骨與軟組織腫瘤分類中，PLB被定義為由惡性淋巴細胞組成的位于骨骼的單發(fā)或多發(fā)病變，不伴任何上位引流淋巴結或其他淋巴結外器官受累[2]。PLB為一種較少見的淋巴結外惡性淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)常見，霍奇金淋巴瘤罕見[3]。最新文獻報道顯示脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病率有增高趨勢[4]。本文對脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的影像學表現(xiàn)與病理學進行對照分析，旨在提高對該病的認識。

材料與方法

1.病例資料

搜集經病理證實的12例脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤患者的臨床和影像學資料，診斷標準依據2013年WHO關于骨/軟組織腫瘤分類中的有關規(guī)定[2]，即骨內產生單灶或多灶病變，沒有任何上位引流淋巴結受累或淋巴結外病變。12例患者中男6例，女6例，年齡29～75歲，中位年齡55.5歲。臨床表現(xiàn)主要為骨痛和局部腫塊，病程2周～1.5年。12例患者均行CT平掃，其中9例行CT增強檢查；11例患者行MRI平掃，其中10例行MRI增強檢查?；颊咭话阗Y料及臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位詳見表1。

2.檢查方法

CT檢查采用GE LightSpeed 64排螺旋CT機，管電壓120 kV，管電流280 mA，層厚4 mm，螺距1。增強掃描采用含碘的非離子型對比劑碘海醇(350 mg I/mL)，采用高壓注射器經肘靜脈注入，流率3 mL/s，劑量2 mL/kg。

MRI檢查采用Siemens Trio 3.0T超導型磁共振儀，體部相控陣線圈,患者取仰臥位。常規(guī)掃描序列及相應參數：矢狀面TSE T1WI(TR 550 ms，TE 11 ms)、TSE T2WI(TR 2800 ms，TE 109 ms)及T2反轉恢復序列(TR 3440 ms，TE 102 ms，TI 200 ms)，視野為280 mm×280 mm；橫軸面T2WI(TR 504 ms，TE 14 ms)，視野為160 mm×160 mm；掃描層厚3 mm，層間距0.3 mm。增強掃描以0.2 mmol/kg劑量經肘正中靜脈手推注入對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，注射流率2 mL/s，注射后用20 mL生理鹽水沖洗管道，常規(guī)行TSE T1WI抑脂橫軸面(TR 713 ms，TE 12 ms)、矢狀面(TR 600 ms，TE 11 ms)及冠狀面(TR 600 ms，TE 11 ms)掃描，層厚4 mm，層間距0.4 mm。

結果

本組12例均經穿刺活檢或手術證實為脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤(10例經CT引導下經皮穿刺組織活檢確診，2例經手術確診)，全部病例均行常規(guī)組織切片HE染色和免疫組化檢查，病理結果均為NHL，其中以彌漫性大B細胞性淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma，DLBCL)為主(83.3%，10/12)，免疫組化CD20(+)11例，CD79a(+)9例。

1.發(fā)病部位

腫瘤位于頸椎2例，單椎體伴右側椎弓受累1例，C2-3椎體同時受累1例；胸椎單椎體受累4例，伴附件受累3例，多椎體受累3例(2例呈跳躍性改變)；腰椎單椎體受累2例，伴附件受累1例，L3～L4椎體伴附件受累1例(表1)。

2.CT表現(xiàn)

病變骨外形基本正常2例,同時伴有病變骨質周圍明顯的軟組織腫塊圍繞。溶骨性骨質破壞9例，呈軟組織樣密度，伴骨皮質連續(xù)性中斷，1例伴有輕度膨脹性改變，7例病灶邊緣和/或破壞區(qū)可見殘存骨質(圖1、2a)；病理性骨折6例，其中4例椎體壓縮(圖2b)；溶骨性骨質破壞進一步分為蟲蝕型和浸潤型，其中7例為蟲蝕型(圖1a)，周圍軟組織腫塊范圍與骨質破壞范圍基本一致；2例為浸潤型，周圍軟組織腫塊范圍明顯大于骨質破壞范圍。同時合并溶骨性骨質破壞、骨質硬化及混合型1例，溶骨性骨質破壞均為蟲蝕型。本組1例連續(xù)隨訪病例早期僅見椎體溶骨性骨質破壞伴病理性骨折，破壞區(qū)內見粗大骨嵴，隨著病程進展，461天后影像學圖像上可見軟組織腫塊形成，且椎體呈明顯壓縮改變(圖2)。所有病例均未見明顯骨膜反應改變，無鈣化灶。CT增強掃描骨內軟組織與周圍軟組織病灶強化程度一致，呈輕-中度強化，壞死區(qū)未見強化。

3.MRI表現(xiàn)

表1 12例脊柱PLB患者的臨床表現(xiàn)和病理診斷

注：M，男性；F，女性；NHL，非霍奇金淋巴瘤

圖1 女，64歲，C2～C3淋巴瘤。a) CT平掃示C2椎體、齒突及C3椎體前緣溶骨性骨質破壞(蟲蝕型)，輕度膨脹性改變，骨質破壞邊緣見“殘存骨”(箭)； b) CT增強掃描示椎體周圍軟組織腫塊包繞椎體生長，頸髓受壓向后移位，增強掃描示病灶呈中度均勻強化； c) CT引導下穿刺活檢。

11例病例中，病變區(qū)T1WI呈等、略低信號，T2WI呈略高信號，脂肪抑制序列呈高信號(圖2d)，2例CT示骨質"接近正常"的病例，在MRI上均發(fā)現(xiàn)髓腔呈早期浸潤改變(圖3a～b)，且均為多發(fā)病灶(表1)，表現(xiàn)為髓腔內形態(tài)不一的斑片狀長T2信號。在顯示軟組織腫塊范圍方面，MRI較CT更清晰，椎管內硬膜外受侵10例，脊髓或脊髓圓錐受壓7例(圖3b)；矢狀面圖像示軟組織腫塊呈分葉狀10例，冠狀面圖像表現(xiàn)為軟組織腫塊包繞椎弓根呈椎間孔內外生長8例。MRI增強掃描實性軟組織腫塊呈均勻輕-中度強化，1例病變骨內可見大片狀低信號未強化區(qū)，周邊見不規(guī)則環(huán)形強化帶，似“鑲邊征”，周圍軟組織腫塊內合并小片狀壞死(圖3c)。所有病例椎間盤形態(tài)正常，椎間隙正常。

討 論

1.脊柱PLB的病理表現(xiàn)

原發(fā)性骨淋巴瘤(PLB)可發(fā)生在各個年齡段，30歲以上患者好發(fā)，中位發(fā)病年齡文獻報道不一[5]，男性發(fā)病率高于女性。PLB患者早期多無明顯臨床癥狀，常以骨痛就診，其次是局部腫塊，脊柱原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤還可以出現(xiàn)神經損害癥狀，部分患者可出現(xiàn)高鈣血癥，并引起意識障礙[6,7]。本組脊柱原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤病例中，中位年齡55.5歲，其中大部分(11/12)發(fā)病年齡>30歲；男女比例1:1，低于文獻報道，分析其原因，可能與本組樣本量偏少有關。所有患者均出現(xiàn)不同程度骨痛，5例伴有神經損害癥狀。

原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤的分類較復雜，大多為B細胞淋巴瘤，80%為DLBCL，其發(fā)病機制可能與Bcl-2和TP53的異常表達有關[8,9]。腫瘤細胞在髓腔內呈溶骨浸潤性生長，中央區(qū)正常骨小梁多溶解而被腫瘤細胞取代，周圍仍可見保存完好的骨小梁，表現(xiàn)為骨小梁變形、變細小，低倍鏡下可見存在于正常骨小梁和髓脂肪間的骨髓造血組織被浸潤性瘤細胞取代。腫瘤細胞直接滲透至骨小梁內，累及骨細胞陷窩時，骨質呈溶解性改變；腫瘤細胞也可沿內骨膜處直接破壞骨皮質，經哈弗氏管浸潤，使骨皮質呈蟲蝕狀缺損或篩孔狀改變，病灶相互融合呈斑片狀溶骨性改變，邊界模糊不清；當瘤細胞穿破骨皮質并侵入到周圍軟組織內，則形成軟組織腫塊。CT引導下經皮穿刺組織活檢是病理檢查組織獲取的重要方法之一，是早期確診脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的重要手段，尤其適用于沒有發(fā)現(xiàn)其他病灶時；本組病例中10例(10/12)行CT引導下經皮穿刺組織活檢，成功率達100%。脊柱PLB常利用免疫組化分析其免疫表型及分化程度，常用指標為CD20、CD79a、CD45及CD10，本組CD20、CD79a陽性率較高，分別為91.7%、75.0%，與文獻報道相符[10]。

L1椎體骨質破壞較前加重，脊髓圓錐受壓向后移位，椎旁軟組織腫塊形成； f) 增強掃描示病灶呈中度均勻強化； g) 第三年8月16日CT示L1椎體呈明顯前窄后寬壓縮改變； h) 溶骨性骨質破壞區(qū)較前增大，見“殘存骨”； i) CT引導下L1病灶穿刺活檢； j) 病理圖提示淋巴漿細胞性淋巴瘤(×100，HE)。

圖2 女，70歲，L1淋巴瘤。a) 第一年4月28日CT平掃示L1椎體溶骨性骨質破壞，骨嵴形成，病理性骨折； b) 椎體上下緣輕度壓縮，椎旁未見軟組織腫塊； c) 第二年2月5日CT平掃示L1椎體溶骨性骨質破壞區(qū)較前增大； d) 第二年2月25日MRI示L1椎體病灶脂肪抑制序列呈高信號，鄰近椎間隙正常，硬膜囊未見受壓，椎旁未見軟組織腫塊； e) 第三年8月15日MRI示

2.脊柱PLB的CT、MRI表現(xiàn)

相關文獻[4,7,11-14]報道PLB最顯著的影像學表現(xiàn)是骨質破壞程度輕，周圍軟組織受侵明顯。本組脊柱非霍奇金淋巴瘤患者中9例出現(xiàn)溶骨性骨質破壞，溶骨性骨質破壞進一步分為蟲蝕型和浸潤型,其中7例出現(xiàn)蟲蝕狀骨質破壞，2例出現(xiàn)浸潤性骨質破壞，蟲蝕型骨質破壞范圍與軟組織腫塊范圍基本一致，而浸潤型骨質破壞相對較小或并不明顯，但軟組織腫塊較大。本組1例混合型骨質破壞范圍與軟組織腫塊范圍相當，故筆者認為脊柱原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤骨質破壞與軟組織腫塊的關系，仍需結合骨質破壞的類型進行分析。有學者報道當腫瘤細胞引起破骨細胞活動增強、骨質吸收增加時，骨質多以大片狀、斑片狀或斑點狀溶骨型破壞為主，部分溶骨性破壞區(qū)或邊緣可見小塊狀或斑點狀“殘存骨”，發(fā)生于椎體的溶骨性骨質破壞常波及椎弓根等附件[14]。本組7例(7/12)病灶邊緣和/或破壞區(qū)出現(xiàn)殘存骨質，附件受累9例。PLB起自髓腔，常伴病理性骨折[11,12]，層狀或放射狀的骨膜反應常見于四肢長骨[15]；本組脊柱原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤均起自椎體，6例伴病理性骨折，表現(xiàn)為骨皮質和/或骨小梁的連續(xù)性中斷，4例(4/6)椎體壓縮，均未見明確的骨膜反應，這可能與脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤在骨內的浸潤性及侵襲性生長方式有關，同時也說明脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤病理性骨折可能以脊柱壓縮為主，骨膜反應不像長骨病變那么多見，當然這種推測有待大量病例的證實。

圖3 男，37歲，T5、T7淋巴瘤。a) CT平掃示T7椎體及附件骨質密度不均勻減低，內見粗大骨嵴，椎體未見壓縮； b) DWI示T5椎體及T5、T7棘突的早期骨髓浸潤灶，胸髓受壓向前移位； c) MR增強掃描示T7椎體“鑲邊征”及椎旁軟組織腫塊片狀壞死(箭)。

與CT比較，MRI可發(fā)現(xiàn)骨質破壞不明顯時髓腔內的早期浸潤灶[13]，本組2例CT顯示骨質“接近正常”的病例，在MRI上均可見骨髓的早期浸潤灶，主要表現(xiàn)為髓腔內形態(tài)不一的斑片狀長T2信號。MRI較CT能更清晰地顯示軟組織受侵范圍，本組患者中軟組織信號均與骨內軟組織信號相同，T1WI呈等、略低信號，T2WI呈略高信號，這可能與腫瘤內部纖維含量的多少、纖維組織的成熟程度及排列順序有關；軟組織包繞病變骨質生長，合并病理性骨折時常提示預后不良，本組所有病例均伴軟組織腫塊形成，包繞病變椎體生長，有學者認為這可能是腫瘤細胞經小的血管通道向周圍軟組織擴張所致，也有可能與腫瘤細胞產生IL-21、IL-26和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)等細胞因子引起骨質吸收形成細小的“腫瘤通道”有關，且高分辨力MRI可以清晰顯示“腫瘤通道”[13,14]。本組病例中均未見皮質內線樣長T2信號“腫瘤通道”影，這可能說明脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤可能不形成“腫瘤通道”，結合9例伴有骨皮質連續(xù)性中斷病例進行分析，軟組織腫塊形成可能與腫瘤細胞直接侵犯和脊柱特定的解剖位置有關。本組1例連續(xù)隨訪病例，CT、MRI顯示早期椎體呈明顯溶骨性骨質破壞，病理性骨折，周圍軟組織正常，461天后才在影像學上顯示軟組織病變，病理診斷為淋巴漿細胞性NHL，這也說明脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤患者早期可以不引起“腫瘤通道”的形成，腫瘤細胞僅局限于骨質內，分析原因也可能與NHL亞型有關。因受脊柱解剖關系的影響，脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的軟組織腫塊常位于椎旁及椎管內外，呈縱向梭形生長，多達2個椎體節(jié)段，椎管內受侵多位于硬膜外，壓迫并包繞脊髓呈縱形生長趨勢；冠狀面圖像上表現(xiàn)為軟組織腫塊包繞椎弓根呈椎間孔內外生長，軟組織腫塊密度、信號多均勻，椎間盤形態(tài)及信號正常，椎間隙正常[11]。本組病例中，8例符合上述形態(tài)學表現(xiàn)，9例密度或信號均勻；2例軟組織腫塊內出現(xiàn)囊變區(qū)，病理診斷為彌漫性大B細胞性淋巴瘤，這可能與腫瘤血供豐富、生長迅速、腫瘤細胞包繞血管周圍呈套袖狀浸潤生長并破壞血管壁有關。CT(9/12)、MRI(10/11)增強掃描骨質內外軟組織腫塊呈輕-中度強化，與相關文獻報道一致[7,11]；本組1例跳躍性病例MRI增強掃描顯示病變骨內大片狀低信號未強化區(qū)，周邊見不規(guī)則環(huán)形強化帶，似“鑲邊征”[16]，周圍軟組織腫塊合并小片狀壞死，CT僅見柵欄狀粗大骨嵴，結合病理為彌漫大B細胞性淋巴瘤進行分析，可能與病灶呈跳躍性分布、腫瘤血管自發(fā)形成血栓引起囊變、壞死有關，當然對于這種骨內破壞區(qū)、周圍軟組織腫塊同時出現(xiàn)壞死的現(xiàn)象，有待于進一步行病理和免疫組化分析。

3.鑒別診斷

脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤為單椎體侵犯或連續(xù)椎體侵犯，以溶骨性骨質破壞(單純蟲蝕性、浸潤性或合并骨質硬化)為主，伴軟組織腫塊形成，絕大多數可見硬膜外軟組織腫塊且包繞病變椎體生長，CT可清晰顯示骨質破壞類型、程度及范圍。繼發(fā)性脊柱淋巴瘤也易形成較大軟組織腫塊，但后者全身癥狀較重，且常常有明確的淋巴瘤病史。在MRI上，脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤與多發(fā)骨髓瘤表現(xiàn)類似，較轉移瘤的骨質破壞程度輕，MRI可清晰顯示病變椎體的骨髓受累情況；當有明確白血病病史，彌漫性浸潤多分布于紅骨髓區(qū)時，應首先考慮白血病骨髓浸潤；當軟組織腫塊內出現(xiàn)流注樣改變時，需與結核區(qū)分，后者常伴椎體的蟲蝕樣骨質破壞及椎間隙狹窄。如出現(xiàn)軟組織腫塊、骨髓信號改變、僅少量骨質破壞，應考慮脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤可能；如病灶穿透骨皮質、病理性骨折及軟組織腫塊同時出現(xiàn)，則提示預后不良。目前其確診主要依賴于CT引導下的穿刺活檢，并結合全身檢查。

本研究為回顧性研究，納入病例數較少，有待進一步擴大樣本量進行后續(xù)研究，全面分析脊柱原發(fā)非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病特點及影像學表現(xiàn)，為其診斷和治療提供更有價值的信息。

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