鄒顯倫， 竺笛， 湯浩， 陳曉， 沈亞琪， 王秋霞， 李震， 胡道予

術(shù)前無(wú)創(chuàng)了解肝動(dòng)脈解剖及變異在外科肝臟部分切除術(shù)、肝動(dòng)脈化療栓塞以及肝移植供體及受體評(píng)估等方面具有重要意義[1]。DSA目前是診斷肝動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在有創(chuàng)、輻射量大等不足[2，3]；CTA是目前評(píng)價(jià)血管及分支不遜于DSA的影像方法，但是掃描過(guò)程中的輻射問(wèn)題仍不能避免，且不適用于有嚴(yán)重腎功能不全等對(duì)比劑禁忌的患者，臨床應(yīng)用受到一定限制[4，5]。近年來(lái)，基于多反轉(zhuǎn)空間標(biāo)記脈沖技術(shù)的非對(duì)比劑增強(qiáng)MR血管成像技術(shù)(non-contrast-enhanced magnetic resonance angiography using spatial labeling with multiple inversion pulses，SLEEK-MRA)因無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、無(wú)需使用對(duì)比劑等優(yōu)勢(shì)，在腎動(dòng)脈、門靜脈、肺動(dòng)脈血管成像等方面應(yīng)用廣泛[6-9]，本文旨在探討SLEEK-MRA技術(shù)在肝動(dòng)脈血管成像中的應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.研究對(duì)象

2011年10月-2016年9月共37例臨床懷疑肝臟占位患者納入本研究，其中男19例，女18例，年齡17～61歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情并同意行CTA及SLEEK-MRA檢查；②CTA檢查后7天內(nèi)行SLEEK-MRA檢查。

2.檢查方法

采用1.5T MR掃描儀(EXCITE HD,GE Healthcare)行MRI檢查，采用8通道心臟線圈并施加呼吸門控技術(shù)。檢查前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，囑其保持均勻規(guī)律呼吸。肝動(dòng)脈SLEEK-MRA掃描反轉(zhuǎn)帶放置方法如下：在與人體長(zhǎng)軸平行方向放置一反轉(zhuǎn)帶，將覆蓋區(qū)域內(nèi)的所有軟組織及血液信號(hào)反轉(zhuǎn)；另在與肝臟上緣平行方向放置一反轉(zhuǎn)帶，將反轉(zhuǎn)了的動(dòng)脈血再次激發(fā)反轉(zhuǎn)，利用流入增強(qiáng)效應(yīng)使選擇區(qū)動(dòng)脈成像。掃描參數(shù)：TR 3.9 ms，TE 2.0 ms，帶寬±125 kHz，翻轉(zhuǎn)角75°，血液抑制反轉(zhuǎn)時(shí)間(BSP TI)800～1400 ms，層厚2 mm，矩陣224×256，視野40 cm×32 cm，呼吸間隔1，激勵(lì)次數(shù)0.8。

CTA掃描在GE LightSpeed VCT 64層螺旋CT機(jī)上完成，掃描前患者空腹4 h以上，經(jīng)肘靜脈注射碘對(duì)比劑，注射流率3 mL/s，分別于注藥開始后20～25 s和50～55 s行動(dòng)脈期和門靜脈期增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：層厚、層間距均為5 mm，重建層厚1.25 mm，管電壓120 kV，管電流350 mA，螺距1.375。

3.圖像處理

將SLEEK-MRA及CTA掃描圖像傳至AW4.6工作站，由兩位放射診斷醫(yī)師采用盲法分別評(píng)估兩種成像方法對(duì)肝動(dòng)脈的顯示情況，后處理技術(shù)包括最大密度投影、多平面重建、容積再現(xiàn)等。參照相關(guān)文獻(xiàn)的圖像評(píng)估方法[6，10，11]，分別進(jìn)行圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)和最大顯示級(jí)別評(píng)估。采用四分法分別評(píng)價(jià)肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈一級(jí)分支、肝右動(dòng)脈一級(jí)分支的顯示情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1分，圖像質(zhì)量差，圖像信噪比差，動(dòng)脈顯示模糊，運(yùn)動(dòng)偽影重，不能滿足診斷需求；2分，圖像質(zhì)量一般，圖像信噪比一般，動(dòng)脈銳利度較差，能大體顯示動(dòng)脈走形及輪廓，基本滿足診斷需求；3分，圖像質(zhì)量良好，圖像信噪比較高，動(dòng)脈較銳利，較少出現(xiàn)靜脈污染及運(yùn)動(dòng)偽影；4分，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀，圖像信噪比很高，動(dòng)脈清晰銳利，無(wú)靜脈污染及運(yùn)動(dòng)偽影。評(píng)估肝動(dòng)脈成像能顯示的最大級(jí)別，各級(jí)別代碼為：①肝總動(dòng)脈；②肝固有動(dòng)脈；③肝左/右動(dòng)脈；④肝左/右動(dòng)脈分支。對(duì)于出現(xiàn)肝動(dòng)脈變異情況，記錄變異類型及兩種方法的顯示情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件和MedCalc 11.4.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。SLEEK-MRA與CTA在肝動(dòng)脈成像上的圖像質(zhì)量評(píng)分差異及最大顯示動(dòng)脈級(jí)別差異采用配對(duì)Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用Kappa檢驗(yàn)分析兩位醫(yī)師評(píng)估的一致性，Kappa值0.81～1.00為一致性非常好，0.61～0.80為一致性好，0.41～0.60為一致性中等，0.21～0.40為一致性一般，Kappa值≤0.2為一致性差。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

37例患者均成功進(jìn)行了SLEEK-MRA檢查，單一BSP TI參數(shù)下的SLEEK-MRA掃描時(shí)間為2～3 min。兩位醫(yī)師對(duì)各段動(dòng)脈的平均圖像質(zhì)量評(píng)分、平均最大顯示分支級(jí)別評(píng)估以及兩位醫(yī)師評(píng)估一致性的結(jié)果見表1。兩位醫(yī)師對(duì)CTA及SLEEK-MRA圖像質(zhì)量評(píng)分的一致性均為良好及以上(所有P值均<0.001，Kappa值: CTA為0.645-0.814; SLEEK-MRA為0.633～0.877)。綜合兩位醫(yī)師的評(píng)估結(jié)果，在SLEEK-MRA組中，肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈一級(jí)分支及肝右動(dòng)脈一級(jí)分支圖像質(zhì)量評(píng)分在2分及以上者分別占100%、100%、88.33%、100%、31.67%、66.67%；CTA組中，肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈一級(jí)分支及肝右動(dòng)脈一級(jí)分支圖像質(zhì)量評(píng)分在2分及以上者分別占100%、100%、100%、100%、66.67%、86.67%。除肝左動(dòng)脈一級(jí)分支(醫(yī)師1：Z=-3.464，P=0.001；醫(yī)師2：Z=-2.183，P=0.029)及肝右動(dòng)脈一級(jí)分支(醫(yī)師1：Z=-2.000，P=0.046；醫(yī)師2：Z=-1.941，P=0.052)外，SLEEK-MRA與CTA兩種方法在肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈及肝右動(dòng)脈血管成像圖像質(zhì)量評(píng)分上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。在最大顯示分支級(jí)別方面，CTA顯示能力優(yōu)于SLEEK-MRA(Z=-2.333，P=0.020)。37例患者中，CTA顯示有7例出現(xiàn)肝動(dòng)脈變異，SLEEK-MRA顯示了其中6例(4例腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出分支供應(yīng)肝右葉，1例胃左動(dòng)脈發(fā)出分支供應(yīng)肝左葉，1例肝左動(dòng)脈起自胃十二指腸動(dòng)脈)，1例腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出分支供應(yīng)肝右葉，同時(shí)胃左動(dòng)脈發(fā)出分支供應(yīng)肝左葉的病例，SLEEK-MRA僅顯示了腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的分支，而胃左動(dòng)脈發(fā)出的分支未顯示。CTA與SLEEK-MRA對(duì)肝動(dòng)脈正常解剖及變異的顯示情況見圖1～3。

圖1 a) CTA圖像； b) SLEEK-MRA圖像，CTA與SLEEK-MRA在肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈及肝右動(dòng)脈的顯示效果相似。 圖2 a) CTA圖像示肝左動(dòng)脈起自胃十二指腸動(dòng)脈(箭)； b) SLEEK-MRA圖像，顯示效果優(yōu)于CTA。 圖3 a) CTA圖像示腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出分支(短箭)供應(yīng)肝右葉，同時(shí)胃左動(dòng)脈發(fā)出分支(長(zhǎng)箭)供應(yīng)肝左葉； b) SLEEK-MRA圖像只顯示腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的分支(箭)，胃左動(dòng)脈發(fā)出的分支未顯示。

動(dòng)脈醫(yī)師1CTA(分)SLEEK?MRA(分)Z值P值醫(yī)師2CTA(分)SLEEK?MRA(分)Z值P值Kappa值CTASLEEK?MRA肝總動(dòng)脈3．57±0．573．40±0．56-1．1470．2513．53±0．683．47±0．57-0．3550．7230．8070．875肝固有動(dòng)脈3．50±0．633．40±0．56-0．6550．5133．53±0．683．33±0．61-1．2130．2250．8140．877肝左動(dòng)脈2．57±0．682．30±0．84-1．6850．0922．50±0．682．27±0．78-1．5070．1320．7620．833肝右動(dòng)脈2．90±0．762．90±0．710．00012．73±0．692．80±0．71-0．3470．7290．7370．840肝左動(dòng)脈一級(jí)分支1．70±0．471．30±0．47-3．4640．0011．67±0．551．37±0．56-2．1830．0290．6450．699肝右動(dòng)脈一級(jí)分支2．03±0．611．77±0．68-2．0000．0462．00±0．591．77±0．63-1．9410．0520．7570．633最大顯示分支級(jí)別3．93±0．253．77±0．47-2．3330．0203．90±0．313．67±0．48-2．3330．0200．7830．769

討 論

不論是外科肝臟部分切除術(shù)、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)還是肝移植手術(shù)，術(shù)前充分了解肝動(dòng)脈解剖及變異是很有必要的[1]。DSA與CTA均能有效顯示肝動(dòng)脈，但都存在電離輻射，且需要使用對(duì)比劑，因而在嚴(yán)重腎功能不全等對(duì)比劑禁忌患者人群中應(yīng)用受限。對(duì)比劑增強(qiáng)MRA雖可避免輻射損害，但與含釓磁共振對(duì)比劑相關(guān)的腎源性纖維化、釓沉積等問(wèn)題越來(lái)越受到關(guān)注[12-14]。

有關(guān)非對(duì)比劑增強(qiáng)MR肝動(dòng)脈成像已有一些文獻(xiàn)報(bào)道，但未見與CTA進(jìn)行比較的相關(guān)報(bào)道。Kalra等[15]利用流入反轉(zhuǎn)恢復(fù)(in-flow inversion recovery,IFIR)序列進(jìn)行非對(duì)比劑增強(qiáng)MRA，發(fā)現(xiàn)在行肝臟動(dòng)態(tài)磁共振增強(qiáng)掃描前，增加肝動(dòng)脈IFIR-MRA掃描，可以顯著提高肝動(dòng)脈的顯示效果(P<0.001)。Puippe等[10]對(duì)84例患者的研究結(jié)果顯示，非增強(qiáng)MRA(3D真穩(wěn)態(tài)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列)能對(duì)72%的肝動(dòng)脈及內(nèi)臟動(dòng)脈提供滿足診斷要求的圖像；在顯示肝動(dòng)脈及內(nèi)臟動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)方面，非增強(qiáng)MRA與對(duì)比劑增強(qiáng)MRA具有相似的準(zhǔn)確度。本研究所采用的SLEEK-MRA是一種非對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振血管成像技術(shù)，其利用多反轉(zhuǎn)脈沖對(duì)血液空間標(biāo)記，并利用流入增強(qiáng)效應(yīng)而使選擇區(qū)血管成像，該技術(shù)因可避免電離輻射，且無(wú)需使用對(duì)比劑，已成功應(yīng)用于腎動(dòng)脈、腎靜脈、門靜脈、肺動(dòng)脈等血管成像[6-9，16]。本研究中，單一BSP TI參數(shù)下的肝動(dòng)脈SLEEK-MRA掃描時(shí)間與Tang等[6]應(yīng)用SLEEK-MRA進(jìn)行腎動(dòng)脈血管成像所需時(shí)間相近(2～3 min)，與Kalra等[15]應(yīng)用IFIR-MRA進(jìn)行肝動(dòng)脈血管成像的時(shí)間(約3～5 min)相比有較大縮短，從而降低了因掃描時(shí)間長(zhǎng)而配合不佳導(dǎo)致檢查失敗或圖像質(zhì)量不高影響診斷的概率。本研究結(jié)果顯示，除肝左動(dòng)脈一級(jí)分支及肝右動(dòng)脈一級(jí)分支外，SLEEK-MRA與CTA兩種方法在肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈及肝右動(dòng)脈血管成像圖像質(zhì)量評(píng)分上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；關(guān)于肝右動(dòng)脈一級(jí)分支的CTA與SLEEK-MRA圖像質(zhì)量評(píng)分比較，醫(yī)師1認(rèn)為CTA圖像質(zhì)量評(píng)分高于SLEEK-MRA，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)，但醫(yī)師2認(rèn)為兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.052)，因本研究樣本量偏小，此結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

在動(dòng)脈最大分支級(jí)別顯示方面，SLEEK-MRA不及CTA。SLEEK-MRA是利用流入增強(qiáng)效應(yīng)使血管成像，細(xì)小動(dòng)脈因管徑小，流入的血液信號(hào)較弱，導(dǎo)致細(xì)小動(dòng)脈成像效果較差；此外，當(dāng)血流速度較慢時(shí)，也會(huì)使細(xì)小動(dòng)脈內(nèi)的信號(hào)減弱，血管顯示效果下降。提高BSP TI值在一定范圍內(nèi)可提高血管顯示范圍，但隨著BSP TI值的升高，背景組織恢復(fù)，將影響動(dòng)脈的顯示效果，因此，在SLEEK-MRA掃描過(guò)程中，需平衡血管顯示效果與背景恢復(fù)的關(guān)系。

BSP TI是腹部非對(duì)比劑增強(qiáng)磁共振血管成像的一個(gè)重要參數(shù)。Yu等[17]對(duì)21例肝移植受體進(jìn)行IFIR-MRA掃描，發(fā)現(xiàn)BSP TI為1400 ms時(shí)，肝動(dòng)脈成像效果最佳。Shimada等[18]應(yīng)用3D真穩(wěn)態(tài)聯(lián)合動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)對(duì)肝動(dòng)脈進(jìn)行成像，結(jié)果顯示BSP TI為1200 ms時(shí)肝動(dòng)脈顯示效果最佳。Pei等[19]發(fā)現(xiàn)SLEEK-MRA序列的最佳BSP TI值與患者呼吸及心率相關(guān)，掃描時(shí)需根據(jù)患者不同生理狀態(tài)來(lái)選擇BSP TI值，對(duì)心率或呼吸較慢患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)BSP TI。本研究中超過(guò)一半的患者(54%)在BSP TI為1200 ms時(shí)圖像質(zhì)量最佳。掃描時(shí)也可以根據(jù)患者呼吸頻率、心率及血管顯示情況，對(duì)BSP TI進(jìn)行調(diào)節(jié)，平衡血管顯示效果與背景恢復(fù)的關(guān)系，以獲得最佳圖像。

本研究存在以下不足：①樣本量較小，可能會(huì)造成選擇性偏差；②SLEEK-MRA掃描受呼吸、心率等因素的影響，對(duì)于呼吸不規(guī)則患者，成像效果欠佳，因此，掃描前訓(xùn)練患者保持均勻規(guī)律呼吸是很有必要的；③SLEEK-MRA對(duì)肝左、右動(dòng)脈的細(xì)小動(dòng)脈分支顯示能力較差，有待進(jìn)一步探索，以提高動(dòng)脈標(biāo)記效率及血管顯示范圍。

綜上所述，盡管存在一些不足，但SLEEK-MRA作為一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、無(wú)需使用對(duì)比劑的成像方法，在肝動(dòng)脈血管成像上具有一定的應(yīng)用價(jià)值，能滿足臨床診斷需求，SLEEK-MRA與CTA在顯示肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及肝左、右動(dòng)脈方面無(wú)明顯差異。隨著磁共振軟件、硬件的發(fā)展以及掃描技術(shù)的不斷更新，SLEEK-MRA肝動(dòng)脈血管成像將不斷完善。

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