胡瓊潔， 孫子燕， 夏黎明

肉瘤樣癌是一種罕見的、有侵襲性的惡性腫瘤，由肉瘤和肉瘤樣成分組成，可發(fā)生于很多器官，如甲狀腺、骨骼、皮膚、乳房、胰腺、肝臟、泌尿道和肺部[1]。肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)是一種罕見的低分化非小細胞肺癌，占所有肺癌的0.3%～1.3%[1，2]，臨床表現(xiàn)包括胸痛、呼吸困難、咳嗽和咳血。肉瘤樣癌具有明顯的侵襲性，預后較差，轉移率高于其他類型非小細胞肺癌，其5年生存率約為20%[1，3，4]。國內(nèi)外對PSC臨床、影像、預后進行系統(tǒng)分析的報道極少。影像學上PSC按解剖部位分為中央型和周圍型，對比中央型和周圍型PSC的特點國內(nèi)外未見報道。本文回顧性分析38例PSC(7例中央型PSC和31例周圍型PSC)的臨床及CT表現(xiàn)，并進行對比分析和總結。

材料與方法

1.病例資料

收集2012年1月-2017年1月經(jīng)病理確診的原發(fā)性PSC患者38例(7例行CT引導下穿刺，余31例為手術切除)，其中男32例，女6例，年齡37～70歲，平均58.2歲，50歲以上者33例(86.82%，33/38)。病程從2天到6個月不等，多以咳嗽(19例)、咳痰(19例)、咯血(17例，其中痰中帶血12例)、胸背痛(10例)就診，部分患者以胸悶就診(4例)，偶為體檢發(fā)現(xiàn)(2例)，伴發(fā)熱4例，白細胞升高者6例，未見1例大咯血患者。術前34例行癌胚抗原(CEA)、細胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)血清學檢測。

2.檢查方法

38例PSC患者均行胸部CT平掃，采用GE 64層螺旋CT機，掃描參數(shù)：120 kV，80～250 mA，層厚1.25 mm，間距1.25 mm，螺距1.375，矩陣512×512。34例同時行CT增強檢查，使用非離子型對比劑碘海醇(300 mg/mL)，劑量1.5～2.0 mL/kg，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，流率3.0～3.5 mL/s。

3.圖像分析

由2位胸部專業(yè)的中高年資放射科醫(yī)師分別閱讀圖像，觀察病灶的生長部位、大小、密度、形態(tài)邊緣(分葉、毛刺、暈征等)、強化方式、有無肺門和縱隔腫大淋巴結、有無胸膜增厚及胸腔積液、有無遠處轉移等。腫瘤術后分期參照國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)的肺癌TNM分期第7版。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用Fisher確切概率法比較吸煙對中央型和周圍型PSC的影響，采用Kaplan-Meier法比較中央型和周圍型PSC的生存率差異，并進行Log-Rank檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.臨床表現(xiàn)

38例PSC患者中有吸煙史者26例(68.42%)，7例中央型PSC中有吸煙史者3例(42.86%)，31例周圍型PSC中有吸煙史者23例(74.20%)，采用Fisher確切概率法進行比較，結果顯示中央型與周圍型PSC患者的吸煙率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.176)。中央型PSC患者中男女比例為4:3，周圍型PSC患者中男女比例為28:3。中央型PSC患者的平均年齡為58.8歲(46～70歲)，周圍型PSC患者的平均年齡為57.51歲(37～69歲)。7例中央型PSC患者因胸悶(3例)、咳嗽咳痰(4例)、伴痰中帶血(1例)、體檢發(fā)現(xiàn)(1例)就診。10例胸背痛患者均為周圍型PSC。5例CEA、10例CYFRA21-1、15例NSE升高，5例CYFRA21-1和NSE均升高。

2.CT表現(xiàn)

腫瘤部位:38例PSC均為單發(fā)病灶，其中病灶位于肺左葉15例，肺右葉23例，位于肺上葉32例，肺下葉6例，跨葉生長2例，累及葉間裂4例。7例中央型PSC中發(fā)生于葉支氣管5例，其中累及主氣管1例，發(fā)生于段支氣管2例，右葉4例，左葉3例，上葉6例，下葉1例。31例周圍型PSC中發(fā)生于右葉19例，左葉12例，上葉26例，下葉5例，跨葉生長2例，累及葉間裂4例。

大小:1例中央型PSC沿左主、左上葉支氣管及分支可見軟組織填充，形成指套征(圖1)，無法測量腫瘤直徑。其余37例腫瘤直徑為2.0～10.9 cm，直徑>5 cm者26例(70.27%，26/37)，直徑<5 cm者11例(29.73%，11/37)。6例中央型PSC中直徑>5 cm者5例(83.33%)，直徑<5 cm 1例(16.67%)。31例周圍型PSC中直徑>5 cm者20例(64.52%)，直徑<5 cm者11例(35.48%)。

密度、形態(tài)、邊緣、與周圍組織的關系及并發(fā)癥：腫瘤CT平掃CT值為20～45 HU，平均28 HU。

中央型PSC：中央型PSC支氣管內(nèi)見腫塊或支氣管截斷影(圖2)，易合并阻塞性肺不張、肺氣腫及肺炎，部分形狀和邊界不能清楚分辨，低密度壞死7例，其中1例沿支氣管走形區(qū)可見多發(fā)密度不均條片影(圖1)，分葉4例，毛刺1例。肺門縱隔淋巴結腫大7例，伴低密度壞死6例(圖2c)。雙肺肺氣腫1例。

周圍型PSC：表現(xiàn)為結節(jié)或腫塊，分葉24例(77.42%)，毛刺6例(19.35%)，且多為長毛刺。31例均可見低密度壞死區(qū)，空洞2例(6.45%)。位于胸膜下，鄰近胸膜增厚26例(83.87%)，其中累及胸壁10例(32.26%，圖3)，累及鄰近骨質6例(19.35%，圖3c)。腫塊內(nèi)鈣化1例(3.23%)，腫塊周圍肺氣腫9例(29.03%)，周圍暈征10例(32.26%)，雙肺氣腫21例(67.74%)。肺門縱隔淋巴結腫大31例，伴低密度壞死30例(96.77%)。

圖1 中央型PSC患者，男，62歲，咳嗽、氣促1個月。a) CT縱隔窗示左主氣管內(nèi)軟組織密度影，左上葉支氣管截斷(箭)，左上葉支氣管主干及分支可見稍低密度影； b) CT縱隔窗橫軸面圖像示左上葉支氣管及分支可見密度不均多發(fā)條片狀影，形成指套征； c) CT矢狀面圖像顯示指套征； d) CT冠狀面圖像顯示指套征。圖2 中央型PSC患者，男，63歲，胸悶、氣促、咳嗽、咳痰2個月。a) CT肺窗示右肺上葉近縱隔旁腫塊，可見長毛刺； b) CT縱隔窗示腫塊密度不均并可見分葉，中心見低密度壞死，與縱隔面分界欠清晰，右肺上葉支氣管截斷，增強掃描以周圍強化為主，腫塊中心呈斑片狀強化； c) CT縱隔窗示隆突下淋巴結腫大壞死，上腔靜脈見充盈缺損(箭)，右上肺動脈未見顯示； d) CT縱隔窗示隆突下淋巴結腫大壞死，上腔靜脈見充盈缺損(箭)，右下肺動脈壓迫變窄。 圖3 周圍型PSC患者，男，61歲，右側胸痛40天。a) CT平掃縱隔窗示右肺尖腫塊，密度稍不均勻，侵犯鄰近胸壁及肋骨(箭)； b) CT增強縱隔窗示腫塊周圍輕度強化；c) CT骨窗示第2肋骨骨質破壞(箭)； d) 鏡下示腫瘤細胞(梭型細胞)多形性顯著，染色質深染 (×40，HE) 。

CT增強掃描：中央型PSC：包繞血管6例(85.72%)，侵犯肺動脈5例(71.43%)，上腔靜脈充盈缺損1例(圖2b～d)，侵犯奇靜脈1例。增強掃描呈不均勻強化7例(100%)，周圍呈環(huán)形強化3例(42.86%)，腫塊內(nèi)呈斑片樣強化5例(71.43%)，7例均可見縱膈及肺門淋巴結腫大壞死。

周圍型PSC：侵犯肺動脈分支3例(9.68%)，呈環(huán)形強化20例(74.07%)，腫塊內(nèi)片狀強化25例(92.59%)，2例腫塊內(nèi)無強化(7.41%)。部分腫大淋巴結呈環(huán)形強化。

肺內(nèi)及遠處轉移。中央型PSC：肺內(nèi)轉移4例(57.15%)，遠處轉移1例(14.29%)。周圍型PSC：肺內(nèi)轉移10例(32.26%)，遠處轉移9例(29.03%)。

3.病理、術后分期及預后

CT評價與手術病理。中央型PSC：7例縱隔及肺門淋巴結轉移CT評價與手術病理均一致；周圍型PSC：10例(32.26%)縱隔及肺門淋巴結轉移CT評價與病理不一致。10例胸壁累及CT評價與手術病理均一致，均為周圍型PSC。

圖4 中央型和周圍型PSC患者的生存曲線 。中央型PSC患者的生存率明顯低于周圍型PSC，Log-Rank檢驗卡方值為7.176，P值為0.007<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

腫瘤術后分期及預后。中央型PSC：ⅡA期1例，ⅢA期5例(1例T4N2MO期病例隨訪1年2個月健在)，Ⅳ期1例。6例生存3～12個月去世，1例健在。

周圍型PSC：失訪4例。ⅡA期2例(2例健在)，ⅡB期12例(3例去世，7例健在，2例失訪)，ⅢA期3例(2例去世，1例健在)，ⅢB期5例(3例去世，1例健在，1例失訪)，Ⅳ期9例(6例去世，2例健在，1例失訪)。27例周圍型PSC中13例健在(隨訪時間14～16個月)，14例去世(其中2例手術后半個月內(nèi)去世)。

采用Kaplan-Meier法比較中央型與周圍型PSC生存率的差異，中央型PSC患者的生存率明顯低于周圍型PSC，經(jīng)Log-Rank檢驗卡方值為7.176，差異有統(tǒng)計學意義(P值=0.007，圖4)。

討 論

PSC是一種少見的肺部腫瘤，國內(nèi)外文獻報道相對較少，特別是綜合分析PSC臨床、影像及預后并對比中央型與周圍型PSC特點的尚未見文獻報道。

本研究發(fā)現(xiàn)周圍型PSC患者多為老年男性(男女比例為28:3)，且大多有長期中重度吸煙史，約67.74%的周圍型PSC CT表現(xiàn)為雙肺氣腫、多發(fā)肺大皰形成，與文獻報道[5,6]吸煙是其主要致病因素相符。本組周圍型PSC患者的吸煙率為74.20%，中央型PSC患者的吸煙率為42.86%，兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.176)。本組中央型PSC患者的男女比例為4:3，提示中央型PSC的男女發(fā)病率可能無明顯差異，同時本研究也未發(fā)現(xiàn)1例患者父母兄弟患有PSC ，僅1例患者母親為肺鱗癌，提示遺傳因素可能與PSC的發(fā)病無關。另有報道提示部分PSC患者與石棉暴露有關[5]。

PSC侵襲性強，惡性程度高，其CT表現(xiàn)有一定特點[7-9]。相關研究報道PSC可以跨葉裂生長，本組跨葉生長2例，累及葉間裂4例?？缛~生長的其它類型肺部腫瘤相對較少，筆者認為這可能是其與其它腫瘤的鑒別點之一。本組PSC發(fā)生于肺左、右葉的比值為15:23，發(fā)生于肺上、下葉的比值為32：6，提示PSC好發(fā)于肺上葉，與相關文獻報道一致[8,9]；本組結果顯示中央型和周圍型PSC均好發(fā)于肺上葉。本組病例直徑>5 cm者26例(70.27%)，83.33%的中央型PSC和64.52%的周圍型PSC腫瘤直徑>5 cm，與文獻報道的肺肉瘤樣癌由于缺乏典型臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時腫塊體積較大[8]相符。本組1例中央型PSC沿左主氣管、上葉支氣管及分支生長，形成指套征，并經(jīng)手術證實，國內(nèi)外未見PSC有此CT表現(xiàn)的報道，筆者認為這可能是中央型PSC的某一特點。PSC生長較快，血管較少，容易發(fā)生壞死，本組38例PSC均可見低密度的壞死區(qū)，伴肺門縱隔淋巴結低密度壞死，這可能也是PSC的一個重要特征。本組PSC空洞僅2例，且均為周圍型，與相關文獻[9]報道的PSC易出現(xiàn)空洞不一致。本研究結果顯示CT增強掃描PSC呈不均勻強化， 約42.86%的中央型PSC和74.07%的周圍型PSC呈環(huán)形強化，71.43%的中央型PSC和92.59%的周圍型PSC呈腫塊內(nèi)斑片狀強化，這可能是PSC的另一個特征性CT表現(xiàn)。腫塊邊緣環(huán)形強化及腫塊內(nèi)斑片狀強化可能與腫瘤周邊血供豐富、中心壞死囊變有關，無強化區(qū)對應病理黏液變性區(qū)和出血壞死區(qū)[10]。約83.87%的周圍型PSC位于胸膜下，鄰近胸膜增厚，其中10例累及胸壁，6例累及鄰近骨質，并經(jīng)手術病理證實，這是周圍型PSC的一個重要特點。本組10例可見腫塊周圍暈征，與Kim等[10]報道的部分PSC腫塊周圍可見磨玻璃影一致。本組腫塊周圍肺氣腫9例，目前暫未見文獻報道。本組5例(71.43%)中央型PSC侵犯肺動脈，1例侵犯上腔靜脈，1例侵犯奇靜脈。3例周圍型PSC血管侵犯，相對少見。徐曉莉等[11]報道1例PSC左上肺腫塊伴左上肺靜脈內(nèi)瘤栓、左心房內(nèi)腫塊；Aya等[12]也報道過1例伴左心房腫塊的PSC，體現(xiàn)了PSC侵襲性強的特點。目前對PSC血管侵犯的研究極少，需要進一步研究。PSC可發(fā)生肺內(nèi)轉移及遠處轉移至腦、骨、腎上腺、口腔等[13]，本組57.15%的中央型PSC和32.26%的周圍型PSC發(fā)生肺內(nèi)轉移，14.29%的中央型PSC和29.03%的周圍型PSC發(fā)生遠處轉移。

進一步分析PSC的術后分期及預后，發(fā)現(xiàn)6例 (6/7，85.71%)中央型PSC患者發(fā)病3～12個月后去世，14例周圍型PSC患者去世，統(tǒng)計學分析結果顯示中央型PSC患者的生存率明顯低于周圍型PSC，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007)，筆者分析可能與以下兩方面有關：①約14.28%的中央型PSC腫瘤分期為Ⅱ期，約45.16%的周圍型PSC腫瘤分期為Ⅱ期。大量臨床研究提示腫瘤分期與預后關系密切。由于中央型PSC臨床癥狀更不典型，多以胸悶、咳嗽、咳痰等就診，不容易被早期確診；②中央型PSC血管侵犯較周圍型更多見，更容易發(fā)生血性播撒。

綜上所述，老年患者伴咳嗽、咳痰，發(fā)生在葉、段的支氣管腫塊，密度不均，呈不均勻強化時，應懷疑中央型PSC可能；吸煙老年男性伴咳嗽咳痰、胸痛，腫塊體積較大、位于胸膜下，密度不均，伴有腫大壞死縱膈肺門淋巴結，增強掃描呈不均勻強化，特別是累及胸壁及鄰近骨質，周圍呈環(huán)形強化，腫塊呈斑片狀強化時，高度提示周圍型PSC。中央型PSC患者的生存率明顯低于周圍PSC，預后更差。

[1] Huang SY，Shen SJ，Li XY.Pulmonary sarcomatoid carcinoma:A clinicopathologic study and prognostic analysis of 51 cases[J].World J Surg Oncol，2013，11(10):252-256.

[2] Kerr KM，Pelosi G，Austin JHM，et al.Pleomorphic,spindle cell,and giant cell carcinoma.In:WHO classification of tumours of the lung，pleura，thymus and heart[M].4th ed Eds.IARC Press，Lyon，2015:88-90.

[3] Yendamuri S，Caty L，Pine M，et al.Outcomes of sarcomatoid carcinoma of the lung:a surveillance,epidemiology,and end results database analysis[J].Surgery，2012，152(3):397-402.

[4] Martin LW，Correa AM，Ordonez NG，et al.Sarcomatoid carcinoma of the lung:a predictor of poor prognosis[J].Ann Thorac Surg，2007，84(3):973-980.

[5] Kim TS，Han J，Lee KS，et al.CT findings of surgically resected pleomorphic carcinoma of the lung in 30 patients[J].Am J Roentgenol，2005，185(1):120-125.

[6] Mochizuki T，Ishii G，Nagai K，et al．Pleomorphic carcinoma of the lung：clinicpathologic characteristics of 70 cases[J]．Am J Surg Pathol，2008，32(11):1727-1735.

[7] Kligerman S，White C．Imaging characteristics of lung cancer[J].Semin Roentgenol，2011，46(3):194-207．

[8] 田昭儉，龐閩廈，吳起嵩，等．原發(fā)性肺肉瘤樣癌的臨床病理特征及其影像表現(xiàn)[J].中華放射學雜志，2009，43(10)：1047-1051.

[9] 龐穎，夏黎明，曾祥芹，等.肺肉瘤樣癌的影像學表現(xiàn)[J]．放射學實踐，2011，26(2):168-171.

[10] Kim TH，Kim SJ，Ryu YH，et al.Pleomorphic carcinoma of lung comparison of CT features and pathologic findings[J].Radiology，2004，232(2):554-559.

[11] 徐曉莉，宋偉，隋昕，等.原發(fā)性肺肉瘤樣癌的CT表現(xiàn)與病理特點[J].中國醫(yī)學科學院學報，2016，38(1):93-98.

[12] Aya I，Tokuhiro K，Koshiro M，et al.Unexpectedly long intravenous and intracardiac extension of a small-sized pulmonary pleomorphic carcinoma[J].J Thorac Dis，2014，6(12):E259-E263.

[13] Naohiro T，Tsutomu K，Takaharu I，et al．A case of synchronous double primary lung cancer presenting with pleomorphic carcinoma and adenocarcinoma[J].Am J Case Rep，2014，15(12):576-579.