熊曉蘭 肖 超 賈曉麗 張世忠

(三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 宜昌 443002)

肥大細(xì)胞在誘導(dǎo)心臟重塑的過程中發(fā)揮雙重作用，既可以刺激膠原蛋白合成導(dǎo)致纖維化(在高血壓和缺血再灌注中)，也可以誘導(dǎo)基質(zhì)金屬酶(MMPs)活化使膠原降解并最終導(dǎo)致心室擴(kuò)張。肥大細(xì)胞在各種心臟病理狀況下的功能可能是通過信號(hào)通路進(jìn)行調(diào)控的，這些信號(hào)從肌細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞及肥大細(xì)胞中傳出就如同神經(jīng)激素的作用一樣，從而引起不同的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)。本文對(duì)目前心肌重構(gòu)中心臟肥大細(xì)胞釋放的主要活性介質(zhì)及其作用進(jìn)行綜述。

1 腫瘤壞死因子(TNF)-α

TNF-α是一種促炎性細(xì)胞因子，心臟中肥大細(xì)胞是TNF-α的重要來源。使用標(biāo)記技術(shù)分析犬類心臟可發(fā)現(xiàn)幾乎所有的TNF-α都募集在心肌肥大細(xì)胞周圍。缺血再灌注實(shí)驗(yàn)中也可發(fā)現(xiàn)心臟肥大細(xì)胞是TNF-α的主要來源，并且在梗死區(qū)域(非遠(yuǎn)程區(qū)域)可以看到肥大細(xì)胞釋放TNF-α〔1〕。使用酮替芬和色甘酸鈉(肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑)能夠防止再灌注心肌TNF-α水平上升〔2〕。在肥大細(xì)胞缺陷大鼠心臟容量超負(fù)荷5 d之后，其心臟中幾乎檢測(cè)不到TNF-α;相反，野生型大鼠在心臟容量超負(fù)荷的情況下心肌中TNF-α水平會(huì)急劇增加〔3〕。TNF-α可以激活MMPs〔4〕，使用TNF-α對(duì)大鼠進(jìn)行灌注后，大鼠心臟發(fā)生膠原降解和心功能障礙〔5〕。而在心臟容量超負(fù)荷時(shí)抑制TNF-α能夠防止膠原降解〔6〕。TNF-α也可以在高血壓中發(fā)揮促纖維化作用，因?yàn)門NF-α能夠通過增加血管緊張素(Ang)Ⅱ-1型受體(AT1R)刺激膠原蛋白的產(chǎn)生〔7〕。此外，Sun等〔8〕研究表明，局部產(chǎn)生的TNF-α調(diào)節(jié)結(jié)締組織生長因子(CTGF)和轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β表達(dá)，并通過刺激心臟肥大和纖維化參與心臟重塑，最終導(dǎo)致心室功能障礙。CTGF作為TGF-β的慢性纖維化下游介質(zhì)的作用是眾所周知的，其在激活時(shí)刺激成纖維細(xì)胞分化為成肌纖維細(xì)胞，而成纖維細(xì)胞是心臟重塑中膠原合成的關(guān)鍵細(xì)胞。Sriramula等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)AngⅡ作用的野生型小鼠CTGF和TGF-β表達(dá)增強(qiáng)，而TNF-α 缺陷鼠未增強(qiáng)，表明Ang Ⅱ?qū)π呐K肥大和纖維化的影響是由TNF-α介導(dǎo)增強(qiáng)的心肌CTGF和TGF-β表達(dá)介導(dǎo)的。Ang Ⅱ和TNF-α都可以激活心肌細(xì)胞中的p38絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)和c-Jun-N末端激酶(JNK)信號(hào)通路〔10〕。 MAPK是AngⅡ影響組織結(jié)構(gòu)的重要調(diào)節(jié)劑，它一定程度上作用于Ang Ⅱ誘導(dǎo)的TGF-β，繼而調(diào)節(jié)CTGF，導(dǎo)致心臟重塑〔11〕。證據(jù)表明，TNF-α和Ang Ⅱ共有的最重要的下游信號(hào)分子之一是核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB。 NF-κB不僅參與促炎細(xì)胞因子的激活，而且參與誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和亞硝化〔12〕。實(shí)驗(yàn)表明在Ang Ⅱ處理組TNF-α缺陷小鼠的NF-κB mRNA表達(dá)下調(diào)，其心臟組織中NF-κB活性也減弱〔13〕。這些結(jié)果表明TNF-α抑制的成效可能是由MAPK/TGF-β/NF-κB途徑介導(dǎo)。Ang Ⅱ誘導(dǎo)的心臟肥大和高血壓依賴于還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶的存在，以及氧化應(yīng)激的發(fā)生和NF-κB的活化，并且伴隨產(chǎn)生TNF-α。更重要的是，Ang Ⅱ誘導(dǎo)的高血壓和肥厚反應(yīng)可以通過阻斷TNF-α介導(dǎo)的氧化應(yīng)激和MAPK/TGF-β/NF-κB通路預(yù)防〔9〕。臨床上已經(jīng)開始利用依那西普對(duì)TNF-α的抑制作用控制高血壓〔14～16〕，所以這些信號(hào)通路的存在可能提示其對(duì)治療或預(yù)防心室重構(gòu)大有裨益。

2 組 胺

組胺是一種自體活性物質(zhì)，自然狀態(tài)下以無活性方式存儲(chǔ)在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的顆粒中〔17〕。心臟缺血再灌導(dǎo)致各種類型的心律失常時(shí)心臟組織中的肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺，繼而發(fā)生心室重構(gòu)。Frangogiannis等〔18〕發(fā)現(xiàn)犬類心臟缺血再灌注損傷之后的心肌肥大細(xì)胞脫顆粒釋放的組胺和心臟淋巴中出現(xiàn)的組胺水平增加了2倍。而且在此模型中，無論是在缺血期還是在再灌注期間使用組胺2型受體(H2)拮抗劑(可阻斷組H2但不阻斷H1)，梗死面積均減少〔19〕。有趣的是，這并不會(huì)改善心臟功能，而研究發(fā)現(xiàn)H2受體拮抗劑法莫替丁可以降低血漿腦鈉肽(BNP)水平(左心室肥大的標(biāo)志物)，并縮短舒張期和收縮期左心室直徑，同時(shí)改善紐約心功能分級(jí)(NYHA)〔20〕。組胺對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的調(diào)節(jié)作用還不甚清楚。但在肺成纖維細(xì)胞中結(jié)締組織生長因子mRNA上調(diào)〔21〕，而類風(fēng)濕滑膜組織的滑膜成纖維細(xì)胞在組胺的作用下釋放MMP-1和MMP-3，以及前列腺素(PG)E2〔22〕。心臟成纖維細(xì)胞在組胺作用下釋放的PGE2及PGI 2，6-酮-PGF1α等穩(wěn)定代謝物可以起到心臟保護(hù)作用〔23〕，這都為我們克服心臟疾病做出了指導(dǎo)。

3 糜蛋白酶Ⅱ

心臟糜酶主要由心臟的肥大細(xì)胞合成,內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞也可少量分泌〔24〕。心臟肥大細(xì)胞釋放的糜蛋白酶既可以直接作用于MMP,也可以促進(jìn)AngⅡ和TGF-β的生成及活化，產(chǎn)生膠原降解反應(yīng)及導(dǎo)致心臟纖維化，而且糜酶是已知的最強(qiáng)有力的活化局部組織AngⅡ的物質(zhì)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在豬心肌缺血再灌注實(shí)驗(yàn)中，其心肌梗死的遠(yuǎn)程區(qū)域和梗死區(qū)域都可以發(fā)現(xiàn)糜蛋白酶的活化增加。而糜蛋白酶抑制劑可降低這些區(qū)域發(fā)生壞死的風(fēng)險(xiǎn)〔25〕。肥大細(xì)胞產(chǎn)生的糜蛋白酶還能夠?qū)o活性的AngⅠ轉(zhuǎn)換至有活性的AngⅡ〔26〕，而AngⅡ更是與心室重構(gòu)有不可分割的關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，AT1拮抗劑能夠有效降低倉鼠心肌梗死死亡率〔27〕。心臟發(fā)生缺血之后，AngⅡ的形成對(duì)刺激交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素非常重要〔28〕。豚鼠心臟缺血再灌注后，心臟肥大細(xì)胞產(chǎn)生大量AngⅡ〔29〕，這些AngⅡ能夠增加去甲腎上腺素水平并誘導(dǎo)心律失常。糜蛋白酶能否促進(jìn)體內(nèi)膠原合成及膠原降解的平衡尚不清楚。通過糜蛋白酶產(chǎn)生TGF-β及使Smad通路活化，新生兒心臟成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生膠原〔30〕。研究發(fā)現(xiàn)心臟肥大細(xì)胞是腎素的來源〔29,31〕。肥大細(xì)胞產(chǎn)生的腎素對(duì)AngⅡ的產(chǎn)生有顯著幫助，這與糜蛋白酶產(chǎn)生促纖維化的結(jié)果一致。糜蛋白酶可激活MMP-2和MMP-9〔32〕，在二尖瓣關(guān)閉不全的犬體內(nèi)糜蛋白酶活性增高，同時(shí)其膠原也大量降解。事實(shí)上，在豬類心臟缺血再灌時(shí)使用糜蛋白酶抑制劑能夠使MMP-9活化減少〔33〕。另外，糜蛋白酶能夠活化干細(xì)胞因子(SCF)和TGF-β〔25，34〕，肥大細(xì)胞產(chǎn)生的糜蛋白酶能夠?qū)⑿菝咝偷腡GF-β裂解轉(zhuǎn)化為有活性的形式?？偟膩碚f糜蛋白酶和AngⅡ關(guān)系密切，若能清楚認(rèn)知，將對(duì)我們研制逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)方案起到重要作用。

4 類胰蛋白酶

類胰蛋白酶主要由肥大細(xì)胞釋放，在心臟中類胰蛋白酶起促纖維化作用。研究發(fā)現(xiàn)，在自發(fā)性高血壓大鼠心臟中類胰蛋白酶增加〔35〕。而類胰蛋白酶可以引起離體成年大鼠心肌成纖維細(xì)胞增殖，并轉(zhuǎn)化成肌成纖維細(xì)胞，產(chǎn)生膠原蛋白〔35,36〕。研究發(fā)現(xiàn)類胰蛋白酶主要通過激活心臟肥大細(xì)胞和促進(jìn)糜酶釋放誘導(dǎo)心臟纖維化〔37〕。這些影響通過類胰蛋白酶活化蛋白酶活化受體(PAR)-2產(chǎn)生，PAR-2的產(chǎn)生能夠誘導(dǎo)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK)1/2磷酸化。從自發(fā)性高血壓大鼠心臟分離的心臟成纖維細(xì)胞有同樣的選擇性激活模式，但阻斷PAR-2能防止纖維化的發(fā)生，這些結(jié)果揭示了心室重構(gòu)的秘密，也為治療和預(yù)防心室重構(gòu)提供了研究方向。

5 TGF-β

心肌中TGF-β的主要來源是心臟成纖維細(xì)胞，其次來自于心臟肥大細(xì)胞。TGF-β存在于一個(gè)龐大的信號(hào)傳導(dǎo)家族，它介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)通路功能多樣且高效，能通過多種刺激(包括pH變化，高血糖，活性氧的產(chǎn)生，機(jī)械拉伸和血管活性激素例如AngⅡ)來增加表達(dá)〔38〕。在心臟中TGF-β的促纖維化作用已經(jīng)有據(jù)可查〔39～41〕。TGF-β和隨后的Smad蛋白通路的活化可介導(dǎo)新生兒心臟成纖維細(xì)胞的增殖和膠原的產(chǎn)生〔42〕。 TGF-β信號(hào)傳導(dǎo)的激活導(dǎo)致Smad蛋白——特別是Smad2/3的磷酸化，Smad2/3與Smad4形成功能性轉(zhuǎn)錄復(fù)合物以啟動(dòng)轉(zhuǎn)錄反應(yīng)〔43〕。除Smad介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄，TGF-β還可激活其他信號(hào)通路，包括ERK，JNK，TGF-β激活激酶(TAK)1和p38 MAPK〔44〕。細(xì)胞內(nèi)環(huán)素(cAMP)可抑制成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化和膠原合成。最近，cAMP已顯示可以通過多種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑發(fā)揮抗纖維化作用。一個(gè)是通過cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(CREB)和Smad之間的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄共激活因子的競(jìng)爭(zhēng)抑制Smad介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄〔45〕。另一個(gè)是由TGF-β激活的某些非Smad信號(hào)通路的cAMP介導(dǎo)的抑制，包括ERK1/2和JNK MAP激酶〔46〕。此外，Jahanyar等〔47〕通過對(duì)左心室輔助裝置植入患者心肌組織的研究發(fā)現(xiàn)核心蛋白多糖分子通過直接抑制TGF-β途徑及抑制心力衰竭患者心臟的前纖維化作用而潛在地參與逆向心臟重塑。TGF-β作用途徑繁多，機(jī)制復(fù)雜，若能靶向抑制TGF-β，心室重構(gòu)的治療和預(yù)防指日可待。