李懷芳， 宋思蕊， 初 磊

(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是、大笑或運動等腹壓增高時出現(xiàn)尿液不自主漏出。超過50%的女性有不同程度SUI[1-2]。SUI不僅對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了明顯的影響[3-5]，也一定程度上限制了患者朋友和家人的日常生活。越來越多的患者尋求治療以改善癥狀、提高生活質(zhì)量，因此，SUI已成為重要的公共衛(wèi)生問題。

隨著壓力性尿失禁的治療方法不斷發(fā)展，2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obste-tricians and Gynecologists, ACOG)和美國泌尿婦科協(xié)會(American Urogynecologic Society, AUGS)共同制定了女性尿失禁實踐公告(ACOG Practice Bulletin No. 155： Urinary Incontinence in Women)[6]。2017年，中華醫(yī)學(xué)會也推出了自己的尿失禁實踐指南[7]，同年，美國泌尿?qū)W會(American Urological Association, AUA)與尿動力學(xué)、女性盆底醫(yī)學(xué)和泌尿生殖道重建學(xué)會(Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction, SUFU)重新收集和評價了SUI治療的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共同制定了女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療循證指南[8]。這項指南總結(jié)了從2005年1月到2015年12月發(fā)表的文獻，相關(guān)證據(jù)等級被分為A(高)，B(中)，C(低)，意見分為強烈推薦，中等推薦及有條件的推薦。缺乏充足證據(jù)時，則依據(jù)臨床原則和專家建議。

該指南從以下幾個方面對壓力性尿失禁治療提出指導(dǎo)建議。

1 患者評估

對需要手術(shù)治療的單純性SUI患者進行初步評估時，應(yīng)該包含病史，包括對癥狀的評估及對患者的受困擾程度的評估。評估包括6個方面： 病史、問卷/量表、壓力試驗、棉簽試驗、尿墊試驗及尿動力學(xué)檢測。補充評估包括尿液檢查、盆腔檢查、脫垂評估、膀胱鏡檢查、殘余尿量和排尿日記。病史對壓力性尿失禁有一定診斷價值，但不能僅憑病史診斷SUI。體格檢查，包括盆底檢查和在膀胱適度充盈的情況下客觀評估尿失禁表現(xiàn)。研究表明，誘發(fā)試驗診斷SUI的特異度和靈敏度均較高。因為SUI可不合并尿道活動度過大，因此，棉簽試驗陽性對診斷壓力性尿失禁并沒有太多價值[9]，該項試驗不被推薦用于診斷壓力性尿失禁。而尿墊試驗雖然能夠確定尿失禁，但不能區(qū)別尿失禁的類型。明確SUI診斷的必要條件是： 壓力試驗陽性，腹壓增加時(比如在咳嗽時或做Valsalva動作時)尿道口無意識漏尿；若仰臥位時無漏尿，應(yīng)在站立位重復(fù)試驗以助診斷；一旦腹壓下降，尿流應(yīng)同時減弱?？刹扇∪魏我环N評估方法進行殘余尿評估。在該指南中強調(diào)了SUI對患者困擾程度是制定治療策略的重要依據(jù)。

復(fù)雜性SUI病例可能合并存在其他異常，如尿道憩室、膀胱收縮功能障礙等。對于這類患者，抗尿失禁手術(shù)失敗率較高，甚至加重病情，因此需要全面而準確的術(shù)前檢查來指導(dǎo)實施正確的手術(shù)。該指南指出下列情況的SUI患者應(yīng)進行額外評估： 基于癥狀及初步評估不能做出明確的診斷，無法證明為SUI；有確診或疑似的神經(jīng)源性下尿路功能障礙；尿常規(guī)異常，如無法解釋的血尿或膿尿；以尿急為主要癥狀的混合性尿失禁；有臨床意義的膀胱殘余尿增加；對于合并嚴重的盆腔臟器脫垂(POP-Q 3度及以上)的患者在盆腔臟器回復(fù)到正常位置后無SUI的表現(xiàn)者；有明顯的排尿障礙癥狀或體征；伴隨膀胱過度活動綜合征；曾行尿失禁手術(shù)治療或治療失?。辉信枨黄鞴倜摯故中g(shù)治療。

2 膀胱鏡和尿動力學(xué)檢查

依據(jù)指南收錄的文獻研究結(jié)果，尿動力學(xué)檢查并不能提高抗尿失禁手術(shù)的成功率，因此不作為常規(guī)性術(shù)前檢查(條件推薦，證據(jù)等級： B級)，這一點與其他指南一致，對于非SUI患者可行尿動力學(xué)檢查以鑒別區(qū)分。同樣，術(shù)前評估時，也不需要常規(guī)行膀胱鏡檢查。需要說明的是，該指南只建議術(shù)前無需常規(guī)行膀胱鏡檢查，而沒有討論術(shù)中膀胱鏡檢查的必要性，對于經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術(shù)，由于其發(fā)生膀胱損傷的風(fēng)險較高，術(shù)中應(yīng)該常規(guī)行膀胱鏡檢查，以及時發(fā)現(xiàn)和處理膀胱損傷。

3 患者咨詢

雖然抗尿失禁手術(shù)具有很高的成功率，并且嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也遠低于盆底重建手術(shù)，但近年來各個指南中均強調(diào)了術(shù)前患者充分咨詢的重要性。SUI影響患者生活質(zhì)量，但通常并不威脅患者的生命，因此，本指南提出SUI癥狀對患者的影響程度應(yīng)作為手術(shù)指征之一(專家意見)，對于存在SUI癥狀，但主觀影響度較小的患者，則應(yīng)該考慮非手術(shù)治療。治療前應(yīng)充分告知患者治療的風(fēng)險、受益和備選方案，任何干預(yù)方案治療的首要目標都是提高生活質(zhì)量。對于SUI或以SUI為主的混合性尿失禁并且有治療需求的患者，應(yīng)提供以下幾種治療方案給患者選擇： 觀察；盆底肌肉訓(xùn)練(±生物反饋)；其他非手術(shù)治療(如子宮托)；手術(shù)治療。醫(yī)師應(yīng)告知患者所選治療方式可能存在的并發(fā)癥，在選擇人工合成網(wǎng)片尿道中段懸吊術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者充分告知網(wǎng)片及其他治療方案的利弊(臨床原則)。

4 治 療

對于有手術(shù)指征的SUI患者，指南建議醫(yī)師提供以下選擇： 尿道中段懸吊(合成材料)、恥骨陰道自體筋膜懸吊、Burch手術(shù)、填充劑(強烈建議，證據(jù)等級： A級)。對于選擇尿道中段懸吊術(shù)的患者，醫(yī)師應(yīng)提供恥骨后或經(jīng)閉孔尿道中段懸吊(中等推薦，證據(jù)等級： A級)。而單切口尿道中段網(wǎng)片懸吊手術(shù)有效性及安全性證據(jù)尚不充分(條件推薦，證據(jù)等級： B級)。meta分析[10]表明，單切口吊帶術(shù)后尿失禁持續(xù)存在風(fēng)險是恥骨后尿道懸吊術(shù)的2倍。在尿道中段網(wǎng)片懸吊手術(shù)中，若尿道出現(xiàn)意外損傷，不應(yīng)繼續(xù)置入網(wǎng)片(臨床原則)。在生物材料方面，該指南認為自體筋膜的恥骨陰道懸吊術(shù)(pubovaginal sling, PVS)是一種有效的治療方法，但特別指出，豬皮和尸體筋膜替代自體筋膜已被證實效果較差[11]。另外，指南認為雖然干細胞治療尿失禁可能是一種未來的選擇，但目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持這一療法(專家意見)。藥物治療被認為對SUI無效，僅能改善急迫性尿失禁癥狀，因此，在本指南中未將其列為治療方案。

5 特殊病例的處理

對于尿道固有括約肌缺陷型(intrinsic sphincter deficiency, ISD)SUI，該指南認為可以向患者提供恥骨陰道懸吊術(shù)、恥骨后尿道中段懸吊或尿道填充物(專家建議)。恥骨尿道懸吊術(shù)治療ISD型尿失禁其實存在爭議，在其他的一些指南中沒有推薦這一術(shù)式，而尿道周圍填充術(shù)存在需要反復(fù)注射的問題，因此，恥骨后尿道中段懸吊可能是一種更容易被臨床接受的治療方法。對于同時行尿道憩室切除術(shù)、尿道陰道瘺修補或尿道網(wǎng)片取出的SUI患者不應(yīng)再行人工合成材料尿道中段懸吊(臨床原則)。對于有傷口愈合不良風(fēng)險的患者(如接受放療，有明顯瘢痕形成，軟組織質(zhì)量差)，醫(yī)師應(yīng)堅決避免使用網(wǎng)片(專家建議)。對于同時存在盆腔器官脫垂和SUI的患者，行盆底重建手術(shù)時是否需要同時行抗尿失禁手術(shù)一直是臨床爭議的焦點，抗尿失禁手術(shù)能夠減少術(shù)后SUI的發(fā)生率，但也會增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，指南中建議醫(yī)師同患者進行充分溝通，共同決定是否行抗尿失禁手術(shù)。這類患者的手術(shù)方式選擇方面，醫(yī)師可行任意一種尿失禁手術(shù)，例如尿道中段懸吊術(shù)、恥骨陰道懸吊術(shù)、Burch手術(shù)(條件推薦，證據(jù)等級C級)。有神經(jīng)源性疾病影響下尿路功能(神經(jīng)源性膀胱)的SUI患者，在行手術(shù)治療前，應(yīng)進行詳細的相關(guān)科室會診和準確的評估(專家建議)。對于某些特殊情況的患者(有生育要求、糖尿病、肥胖癥、老年人)，在經(jīng)過詳細的咨詢和準確的評估后，除其他懸吊方式外，醫(yī)師可提供人工合成材料尿道中段懸吊(專家建議)。

6 預(yù)后評估

醫(yī)師在手術(shù)后應(yīng)早期與患者交流以評估其是否有任何嚴重的排尿問題、疼痛或其他未預(yù)期的情況。若患者有其中任何一種癥狀，應(yīng)行詳細檢查(專家建議)。術(shù)后6個月對患者進行復(fù)查，對于有任何不良預(yù)后的患者應(yīng)額外復(fù)查。隨訪時應(yīng)當(dāng)評估和記錄患者的主觀評價，應(yīng)詢問患者尿失禁癥狀、用力排尿有無緩解，近期有無尿路感染、疼痛、性功能狀況及新發(fā)或加重的膀胱過度活動癥狀。檢查時應(yīng)該進行包括所有手術(shù)操作部位在內(nèi)的全身體格檢查以評估傷口愈合情況，有無觸痛，網(wǎng)片有無暴露(應(yīng)用人工合成網(wǎng)片懸吊時)及其他潛在的不良事件，可以采用標準化問卷(如PGI-I)來評估患者的殘余尿[12]。

本指南對SUI的臨床治療實踐有較好的指導(dǎo)意義，但由于高質(zhì)量的文獻有限，因此許多觀點證據(jù)等級較低，期望今后通過開展更多的高質(zhì)量臨床研究加以明確。