童曉文

(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065)

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)包括盆腔器官脫垂、尿失禁、盆腔疼痛、性生活障礙等一系列疾病，是中老年女性常見病，發(fā)病率為30%～40%，嚴(yán)重影響女性的健康和生活質(zhì)量。我國是PFD第一大國，估計有近億的盆底疾病患者。1997年統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，因尿失禁或者盆腔器官脫垂而接受手術(shù)的婦女，其終生手術(shù)風(fēng)險是11%，而近年的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該風(fēng)險上升至19%～20%[1-2]。僅盆腔器官脫垂一項，全美國每年有近30萬患者需要進行手術(shù)，大約30%的盆腔器官脫垂的患者會接受一次以上手術(shù)[3]。以往人們通常認(rèn)為盆底功能障礙是老年人的正?，F(xiàn)象，并不是“疾病”，所以就診率很低，然而PFD會顯著影響患者生活質(zhì)量[4-6]。近年來，隨著生活水平的提高以及科普宣傳的推動，因為PFD而就診的患者越來越多，也推動了我國PFD診療水平迅速發(fā)展。與此同時，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會盆底學(xué)組制定和發(fā)布了一系列診療指南[7-9]，規(guī)范了國內(nèi)盆底疾病診療流程，現(xiàn)在國內(nèi)許多盆底診療中心在手術(shù)數(shù)量及手術(shù)難度上已經(jīng)達到國際先進水平。

從全世界的范圍看，PFD的診療在過去30年經(jīng)歷著飛速的發(fā)展，同時也一直伴隨著爭議。20世紀(jì)90年代發(fā)生了許多在現(xiàn)代盆底學(xué)歷史上具有里程碑式意義的事件，如1992年P(guān)etros和Ulmsten提出了“整體理論”[10]；1994年Delancey提出了“吊床假說”[11]以及“陰道3水平支持結(jié)構(gòu)理論”[12]；1990年，Ulmsten和Petros在動物實驗研究的基礎(chǔ)上發(fā)明了經(jīng)陰道無張力尿道懸吊術(shù)(tension-free vaginal tape, TVT)術(shù)[13]，1994年，他們又發(fā)明了陰道內(nèi)吊帶成形術(shù)(intra-vaginal slingplasty, IVS)[14]。1996年，國際尿控協(xié)會、美國婦科泌尿協(xié)會及美國婦科手術(shù)醫(yī)師協(xié)會共同頒布了盆腔器官脫垂POP-Q評分系統(tǒng)(pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q)[15]。這些突破性的新理論和新手術(shù)奠定了現(xiàn)代盆底學(xué)的基礎(chǔ)，并且在全世界得到迅速推廣和發(fā)展，現(xiàn)今全世界每年會實施數(shù)十萬例的尿道中段無張力吊帶懸吊術(shù)治療尿失禁。然而，隨著手術(shù)數(shù)量的爆發(fā)式增長，手術(shù)并發(fā)癥問題日益凸顯，而一些新手術(shù)的長期治療效果也沒有達到期望水平。在美國，由于出現(xiàn)了一些盆底網(wǎng)片(transvaginal mesh, TVM)重建手術(shù)后網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥的報道，使得FDA(food and drug administration, FDA)對網(wǎng)片使用連續(xù)發(fā)出警告[16-18]，并在2016年上調(diào)了盆底網(wǎng)片植入手術(shù)的危險級別，導(dǎo)致北美和歐洲地區(qū)醫(yī)師在選擇TVM時采取了更加謹(jǐn)慎的態(tài)度，甚至強生及巴德公司先后退出了盆底重建網(wǎng)片市場。這一事件是目前盆底學(xué)現(xiàn)狀的一個縮影： 一方面，患者有巨大的治療需求；另一方面，目前的診療方案還不完善，很多問題尚不明確。這也意味著，盆底學(xué)還有很大的探索和研究空間。盆底功能障礙未來研究應(yīng)聚焦以下幾個方向。

1 盆底治療學(xué)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示既往對盆底手術(shù)的認(rèn)識存在一些錯誤。比如，近年發(fā)現(xiàn)對于陰道后壁的脫垂，采用生物補片或者合成網(wǎng)片都不能改善預(yù)后[19]，對于這部分患者，自體組織修補已經(jīng)足夠了，但這項研究的證據(jù)級別較低。各國現(xiàn)行的基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的盆底指南也存在各種爭議，這主要是因為現(xiàn)有的臨床研究設(shè)計存在很多缺陷，觀察指標(biāo)不統(tǒng)一，缺少高證據(jù)等級的結(jié)論。例如，對治療效果的最終判定應(yīng)該采用客觀有效、主觀有效還是生活質(zhì)量指標(biāo)？客觀或者主觀有效應(yīng)該采用什么標(biāo)準(zhǔn)？手術(shù)安全性與手術(shù)有效性哪項更重要？PFD通常不會直接威脅患者的生命，所以主觀治愈通常被認(rèn)為應(yīng)當(dāng)是研究的主要觀察指標(biāo)，但不同種族、宗教、文化以及教育背景的患者對于治療效果的主觀評判差異很大，使得世界上不同地區(qū)的臨床研究結(jié)論非常不一致[20-21]。另外一個問題是，很多臨床研究使用的網(wǎng)片材料已經(jīng)不存在了，5年前使用的生物網(wǎng)片材料大部分都已經(jīng)不再供應(yīng)，而曾經(jīng)是盆底重建合成網(wǎng)片主流產(chǎn)品的Prolift及Avaulta網(wǎng)片也退市了，以前使用這些網(wǎng)片開展的臨床研究結(jié)果可能并不適用于新的網(wǎng)片材料。國內(nèi)目前開展的盆底學(xué)臨床研究以回顧性為主，缺少高質(zhì)量的RCT研究，國內(nèi)指南的制定主要依據(jù)國外研究結(jié)論，并不完全適合我國患者，因此急需通過設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本量、長期隨訪的臨床研究了解中國女性對治療的滿意度，并以此為依據(jù)制定符合中國國情的臨床指南。

2 盆底?？漆t(yī)師培訓(xùn)

FDA對網(wǎng)片使用的警告對盆底手術(shù)方案選擇確實產(chǎn)生了較大的影響，很多指南中強調(diào)了陰道骶骨固定術(shù)或者是骶棘韌帶懸吊術(shù)在脫垂治療中的意義，TVM僅僅在復(fù)發(fā)性盆腔器官脫垂中作為首選手術(shù)[22-23]。其他盆底治療的選擇也有保守化的趨勢，許多指南重新審視和強調(diào)陰道封閉術(shù)治療脫垂的價值，并且明確要求在采取TVM手術(shù)時要詳細(xì)告知患者手術(shù)風(fēng)險、替代方案及目前臨床研究觀點等信息。而歐洲尿失禁的診治指南也指出，重度尿失禁患者可以先進行3個月的盆底康復(fù)治療。但一個不能忽略的事實是，即使受到FDA的警告，美國TVM手術(shù)的數(shù)量仍多于陰道骶骨固定術(shù)[24]。TVM術(shù)具有手術(shù)時間短、不需要進腹操作的優(yōu)點，這使得它非常受臨床醫(yī)生的歡迎，也特別適合高齡或者有嚴(yán)重合并癥的患者，但是TVM手術(shù)學(xué)習(xí)周期較長，需要嚴(yán)格的?？婆嘤?xùn)?；仡櫭绹慕逃?xùn)，2005—2008年，TVM手術(shù)增長了16.5倍，對于任何一種手術(shù)，如此高速的增長都是非常危險的，很多醫(yī)生沒有得到足夠的培訓(xùn)和指導(dǎo)就開展手術(shù)，所以產(chǎn)生了較多的并發(fā)癥。在美國、加拿大以及歐洲盆腔器官脫垂的最新指南中，都強調(diào)了專科醫(yī)師培訓(xùn)的重要性[22-23]。中國目前同樣存在盆底?？漆t(yī)師培訓(xùn)不足的問題，因此，強烈建議開展盆底專科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會盆底學(xué)組從2018年開始要求開展盆底重建手術(shù)的醫(yī)院定期上報病例及并發(fā)癥信息，說明中華醫(yī)學(xué)會加強了對該類型手術(shù)的監(jiān)管，意在控制TVM術(shù)的質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生。

3 盆底功能影像學(xué)評估

實際上，沒有哪種盆底手術(shù)是“萬能”的，針對不同腔室的缺陷，以及患者的不同身體狀況，應(yīng)當(dāng)選擇個體化的治療方案；當(dāng)然，個體化并不是指隨意化、經(jīng)驗化，仍然要遵循相應(yīng)的指南和規(guī)范。雖然陰道三腔室理論已經(jīng)提出了很多年，但以往對盆底缺陷的患者進行檢查時卻常常沒有充分評估三腔室的狀態(tài)，一部分醫(yī)生希望通過一種類型的手術(shù)治療所有的盆腔缺陷，這樣的結(jié)果是復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的增加。近年來，各國的指南都強調(diào)，PFD(特別是盆腔器官脫垂)在術(shù)前要進行全面的檢查，發(fā)現(xiàn)潛在的盆底缺陷，從而制定完善的手術(shù)計劃。目前，影像學(xué)方法廣泛應(yīng)用于術(shù)前盆底評估，但是，無論是MRI還是盆底超聲，還缺少能夠有效發(fā)現(xiàn)體格檢查時被掩蓋或者忽略的盆底缺陷的方法，對治療方案的指導(dǎo)意義有限。臨床醫(yī)師希望通過影像學(xué)檢查了解更多，而不僅僅是證實已知的問題。未來盆底診斷方向的研究，應(yīng)當(dāng)將影像學(xué)、肌力評估、神經(jīng)電生理檢測等綜合在一起，與臨床隨訪數(shù)據(jù)進行整合分析，優(yōu)選能夠預(yù)測盆底手術(shù)后的復(fù)發(fā)或者并發(fā)癥風(fēng)險的指標(biāo)。

4 材料學(xué)在盆底功能障礙中的應(yīng)用研究

目前臨床上用于盆底修復(fù)的材料分為自體組織和植入性補片兩大類。自體組織材料手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，有研究顯示隨訪5年復(fù)發(fā)率高達30%[25]，所以實際應(yīng)用有限。植入性補片根據(jù)材料性質(zhì)又可以分為生物補片和以聚丙烯材料為代表的合成網(wǎng)片，生物補片主要來源于豬的脫細(xì)胞真皮、牛心包、牛腹膜、豬小腸等組織，經(jīng)脫細(xì)胞處理后保留其細(xì)胞外基質(zhì)，用以修復(fù)和增強盆底筋膜。然而，生物網(wǎng)片同樣存在降解的風(fēng)險，其用于盆底器官脫垂的治愈率低于合成網(wǎng)片，而與自體組織修補相似[19]。合成網(wǎng)片雖然有不降解的優(yōu)點，能夠穩(wěn)定提供足夠的機械支持力，但是，網(wǎng)片侵蝕及外露發(fā)生率較高，這是最常見的網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥，另外，使用網(wǎng)片患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率也比較高。目前許多研究機構(gòu)都在研發(fā)張力更高更持久的生物補片，以及更加輕柔、組織相容性更好的合成網(wǎng)片。組織工程學(xué)是盆底修復(fù)材料另一個重要的研究的方向，其原理是將體外培養(yǎng)的自體細(xì)胞種植到生物或者可降解合成支架上，并使用細(xì)胞因子促進其增殖，當(dāng)支架材料在體內(nèi)發(fā)生降解時，種植的細(xì)胞已經(jīng)能夠形成足夠強度的結(jié)締組織，達到治療的目的。但至今為止，組織工程學(xué)補片材料還停留在動物實驗水平，尚未形成可應(yīng)用于臨床的產(chǎn)品。

5 展 望

綜上所述，無論是國際上還是國內(nèi)，女性盆底學(xué)仍然是一個蓬勃發(fā)展的亞?？疲悄壳耙泊嬖谳^多爭議，部分原因是高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，更多的原因是醫(yī)生還沒有做好充分的準(zhǔn)備。在今后臨床實踐中，應(yīng)當(dāng)借助中華醫(yī)學(xué)會婦科盆底學(xué)組以及各個省盆底學(xué)組的平臺，針對盆底研究中不明確的問題，開展設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，制定和完善適合國人的盆底診療規(guī)范，建立盆底手術(shù)培訓(xùn)和質(zhì)量監(jiān)控體系，促使我國的盆底專業(yè)健康發(fā)展，與國際接軌。